Otsenka effektivnosti lecheniya bol'nykh s vertebrogennymi radikulopatiyami

Full Text

Боли в области позвоночника (дорсалгия) – самая частая причина обращения пациентов к врачам различных специальностей, особенно к неврологам, ревматологам, участковым. В России болезни опорно-двигательного аппарата являются социально отягощающим фактором, занимая второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Согласно только официальной статистике в России общая заболеваемость болезнями опорно-двигательного аппарата за последние 10 лет выросла с 7,7 до 11,2 млн случаев, т.е. более чем на 40%, а реальная распространенность этих заболеваний, вероятно, значительно выше [1]. Поскольку пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, проблема болей в спине имеет также и экономическую значимость. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее востребованных и часто применяемых лекарственных средств для лечения данной группы больных. НПВП выписывают более 80% врачей общей практики, а в целом эти препараты регулярно принимают более двух третей пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата [2, 3]. Однако даже кратковременный прием небольших доз НПВП может приводить к развитию побочных эффектов (поражение желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, нарушение функции почек и др.), которые в целом встречаются примерно у трети больных, а в 5% случаев представляют серьезную угрозу жизни пациентов [4]. Именно поэтому в последние годы особое внимание привлечено к проблеме безопасного применения НПВП. Цель работы: сравнительная оценка эффективности мелоксикама (Мовалис) и диклофенака (Ортофен) при комбинированном (инъекционная и таблетированная формы) использовании у пациентов с вертеброгенными радикулопатиями и оценка безопасности лечения. Задачи исследования. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Изучить и дать сравнительную оценку нарушений двигательной функции позвоночника, болевого синдрома до и после лечения Мовалисом у одной группы больных, диклофенаком у другой группы больных. 2. Оценить выраженность побочных эффектов у больных, принимавших мелоксикам, по сравнению с больными, лечившимися диклофенаком. Проведено клиническое обследование больных с вертеброгенными радикулопатиями в острый и подострый периоды заболевания, обратившихся за консультативной помощью на кафедру нервных болезней и психиатрии ГОУ ВПО «МГУ им. Н.П.Огарева». В исследование включили 42 человека в возрасте от 23 до 72 лет с вертеброгенными радикулопатиями с поражением корешков на разных уровнях. Всего 22 (52,4%) мужчины и 20 (47,6%) женщин. Соотношение заболеваемости между женщинами и мужчинами составило 1:1,1 соответственно. Больных разделили на 2 группы. Больные 1-й группы – 21 пациент в возрасте от 28 до 72 лет, получали Ортофен («Фармасинтез», Россия). Инъекционную форму 2,5% Ортофена вводили внутримышечно по 3 мл 2 раза в сутки в течение 5 дней. Затем переходили на пероральный прием Ортофена по 25 мг (1 таблетка) 2 раза в день. Больные 2-й группы – 21 человек в возрасте от 23 до 63 лет, лечились Мовалисом («Берингер Ингельхайм», Испания) по схеме: Мовалис вводили внутримышечно в дозе 15 мг 1 раз в день в течение 5 дней, затем переходили на пероральный прием по 15 мг (1 таблетка) 1 раз в день. Общая длительность лечения НПВП составила 10 дней. Пациентов обследовали исходно (до начала лечения) и через 10 дней в конце курса НПВП-терапии. Критериями включения были: острое и подострое течение вертеброгенных радикулопатий, вызванных остеохондрозом; прекращение приема других НПВП за 3–7 дней до начала исследования; прекращение приема миорелаксантов, психотропных и других средств, обладающих противоболевой направленностью и влияющих на порог болевой чувствительности. Критерии исключения: хроническое или хронически рецидивирующее течение вертеброгенных радикулопатий, вызванных остеохондрозом (более двух атак за последние 6 мес); наличие травм позвоночника в анамнезе; последствия оперативного вмешательства на позвоночнике; наличие клинических признаков язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; заболевания крови; болезнь почек; повышенная чувствительность к анальгетикам, антипиретикам и НПВП. Наряду с НПВП пациенты по показаниям получали сосудистые препараты, витамины, физиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж, транквилизаторы в остром периоде на ночь. Отдельная группа больных самостоятельно применяла местные втирания гелей «Нимулид», «Дикловит», «Фастум». Оценивали интенсивность боли в покое и при движении в баллах от 0 до 5 с помощью шкалы вербальных оценок (ШВО). Определяли выраженность ограничения движения в пораженном отделе позвоночника в градусах и наличие напряжения паравертебральных мышц (мышечно-тонический синдром – МТС) до и после лечения. Выявляли также наличие и выраженность симптома Ласега в градусах до и после лечения. Для выявления побочных эффектов лечения выясняли наличие жалоб со стороны ЖКТ (наличие изжоги, боли в эпигастрии), определяли наличие болезненности при пальпации эпигастральной области. Для оценки влияния НПВП-терапии на эффективность лечения сопутствующей патологии определяли зависимость уровня артериального давления от приема НПВП. Переносимость препаратов оценивали по 4-балльной шкале: отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая. Учитывали субъективную оценку результата лечения пациентом по 5-балльной шкале: отличный эффект, хороший, улучшение, без эффекта, ухудшение. В 1-й группе больных (лечение диклофенаком) оценка боли в покое до лечения была следующей: 2 балла – 2 (10%) человека, 3 балла – 8 (35%) человек, 4 балла – 8 (45%) человек; 5 баллов – 3 (10%) человека. После 14 дней приема диклофенака достоверно (р<0,05) 13 (62%) больных отметили полное отсутствие боли в покое. У 6 (28%) человек достоверно (р<0,05) сохранялась слабая боль, а 2 (10%) больных оценили боль как умеренную. Во 2-й группе больных (лечение мелоксикамом) до лечения оценка боли в покое была следующей: 2 балла – 2 (10%) человека, 3 балла – 7 (33%) человек, 4 балла – 9 (43%) человек, 5 баллов – 3 (14%) человека. После курса лечения мелоксикамом достоверно (р<0,05) 94% (20 человек) отметили полное исчезновение болевых ощущений, лишь 1 (6%) пациент жаловался на слабую боль в покое. Это свидетельствует о достоверном преимуществе мелоксикама перед диклофенаком при купировании болевого синдрома в покое. В 1-й группе больных (курс лечения диклофенаком) оценка боли при движении до лечения была следующей: 2 балла – 2 (10%) человека, 3 балла – 7 (33%) человек, 4 балла – 9 (43%) человек, 5 баллов – 3 (14%) человека. После 10 дней приема диклофенака достоверно (р<0,05) 13 (62%) человек отметили полное отсутствие боли при движении. У 7 (33%) человек достоверно (р<0,05) сохранялась слабая боль, а 1 (5%) больной оценил боль как умеренную. Во 2-й группе больных (лечение мелоксикамом) до лечения оценка боли при движении была следующей: 2 балла – 2 (10%) человека, 3 балла – 6 (28%) человек, 4 балла – 8 (38%) человек, 5 баллов – 5 (24%) человек. После курса лечения мелоксикамом достоверно (р<0,05) 17 (81%) человек отметили полное исчезновение болевых ощущений, лишь 3 (14%) пациента жаловались на слабую боль при движении, 1 (5%) человек предъявлял жалобы на умеренную боль. Это свидетельствует о явном преимуществе мелоксикама перед диклофенаком при купировании болевого синдрома при движении. Оценивали подвижность позвоночника по степени нарушения движения в пораженном отделе. Выделяли 4 степени тяжести: 0 баллов – нет ограничения подвижности, 1 балл – небольшое ограничение подвижности, 2 балла – умеренное ограничение подвижности, 3 балла – выраженное ограничение подвижности. У всех обследованных больных до лечения выявили ограничение движения пораженного отдела позвоночника из-за боли. После лечения диклофенаком среди больных с выраженным ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника достоверно (р<0,05) у 1 (5%) больного не было ограничения, у 1 (5%) – небольшое ограничение. Остальные больные достоверно (р<0,05) распределились следующим образом: ограничение подвижности исчезло у 6 (28%) больных с поражением поясничного отдела позвоночника, небольшое ограничение наблюдали у 10 (48%) пациентов, у 4 (19%) больных – умеренное ограничение подвижности. Положительной динамики в этой группе не наблюдали только у 1 (5%) больного, у которого после лечения сохранялось выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. В группе больных, лечившихся мелоксикамом, небольшую степень ограничения подвижности наблюдали у 4 (19%) больных, умеренное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника – у 11 (53%) больных, выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника – у 6 (28%) больных. На фоне лечения мелоксикамом у всех больных достоверно (р<0,05) отмечена положительная динамика в виде увеличения амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника, исчезло ограничение подвижности у 7 (33%) пациентов, небольшую степень ограничения движений после лечения наблюдали у 11 (53%) пациентов, умеренное ограничение подвижности – у 3 (14%) больных. Выраженного ограничения подвижности позвоночника не выявили. Таким образом, при проведении межгруппового сравнения по данному показателю обнаружено статистически достоверное преимущество мелоксикама перед диклофенаком. Рефлекторный МТС – напряжение и болезненность при пальпации паравертебральных мышц, а также болезненность при пальпации остистых отростков пораженного отдела позвоночника – до лечения отмечен у всех больных. После проведенного курса лечения диклофенаком достоверно (р<0,05) МТС исчез у 15 (71%) больных этой группы, у больных, лечившихся мелоксикамом, исчезновение МТС наблюдали у 20 (95%) пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности мелоксикама по сравнению с диклофенаком в купировании МТС. У больных оценивали выраженность симптома Ласега в градусах до и после лечения. В 1-й группе больных симптом Ласега был положительным у 17 (81%) пациентов, у 4 (19%) пациентов он не выявлен. До лечения у 10 (48%) больных симптом Ласега определяли уже при сгибании выпрямленных нижних конечностей в тазобедренном суставе до 30°, у 7 (33%) человек – более 30°. После лечения симптом Ласега не выявлен у 11 (53%) больных, у 1 (5%) пациента он определялся при сгибании в тазобедренном суставе до 30°, у 42% – при сгибании более 30°. В группе больных, принимавших мелоксикам, симптом Ласега до лечения был положительным у 19 (90%) пациентов, у 2 (10%) человека он не выявлен. До лечения у 13 (62%) больных симптом Ласега определяли при сгибании ног в тазобедренном суставе до 30°, у 6 (28%) человек – более 30°. После лечения симптом Ласега не выявлен у 12 пациентов, у 7 определяли при сгибании ног в тазобедренном суставе более 30°. Полученные данные свидетельствуют о достоверном (р<0,05) преимуществе Мовалиса перед диклофенаком по данному показателю. До начала НПВП-терапии никто из пациентов не предъявлял жалоб со стороны ЖКТ. После курса НПВП-терапии выявили следующее. Среди больных, принимавших диклофенак, 6 (28%) человек жаловались на изжогу, возникающую после приема препарата, а у 3 (50%) из них отмечены жалобы на боли, болезненность при пальпации в эпигастральной области после 10-дневного курса лечения диклофенаком. Переносимость мелоксикама у большинства – 19 (90%) человек – была хорошей. Лишь у 2 (10%) больных отмечены жалобы на появление болей в эпигастральной области через 10 дней лечения. Это свидетельствует о превосходстве мелоксикама над диклофенаком по данному показателю. Аллергических реакций на фоне лечения НПВП не отмечено. Эффективность лечения оценивали по 5-балльной шкале: 5 баллов – отличный эффект, 4 балла – хороший, 3 балла – улучшение, 2 балла – без эффекта, 1 балл – ухудшение. Ухудшение состояния никто из пациентов не констатировал. При оценке эффективности лечения в 1-й группе пациенты, получавшие Ортофен, хороший эффект отметили 15 (71%) больных, 5 (24%) человек – улучшение, 1 (5%) человек определил свое лечение как неэффективное. Отличный эффект констатирован не был. При оценке эффективности лечения в группе пациентов, получавших мелоксикам, отличный эффект отмечали 2 (10%) пациента, хороший – 15 (71%) пациентов, 4 (19%) пациента отметили улучшение. Отсутствие эффекта никто из пациентов не констатировал. Полученные результаты свидетельствуют в пользу более высокой оценки пациентами эффективности Мовалиса. Наше исследование показало, что мелоксикам превосходит диклофенак по ряду показателей: купирование болевого синдрома и МТС, увеличение амплитуды движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность симптома Ласега, выраженность побочных эффектов со стороны ЖКТ, субъективная оценка эффекта от лечения самими пациентами. Выводы 1. Мовалис (мелоксикам) показал высокую эффективность и хорошую переносимость по сравнению с Ортофеном (диклофенаком) в терапии вертеброгенных радикулопатий, вызванных остеохондрозом позвоночника. Мелоксикам достоверно эффективнее по сравнению с диклофенаком уменьшал показатели болевого синдрома, улучшал функциональное состояние позвоночника, что сопровождалось повышением двигательной и социальной активности пациентов. 2. При назначении мелоксикама выявлено достоверно меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ по сравнению с диклофенаком, что делает мелоксикам препаратом выбора при лечении больных с гастритами и язвенной болезнью в стадии ремиссии, так как мелоксикам в значительно меньшей степени подавляет выработку физиологической ЦОГ-1, обладающей протекторным действием на слизистую оболочку ЖКТ. Таким образом наибольшая анальгетическая эффективность мелоксикама (Мовалис) позволяет рекомендовать его как высокоэффективное и достаточно безопасное средство для купирования вертеброгенного болевого синдрома в качестве препарата выбора.

About the authors

I. V Merkushkina

References

Supplementary files