Gipermobil'nyy sindrom – klinicheskie osobennosti, podkhody k diagnostike i lecheniyu

Full Text

Гипермобильный синдром (ГС) – системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся гипермобильностью суставов (ГМС), сочетающееся с жалобами со стороны опорно-двигательного аппарата и/или внутренними и внешними фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани при отсутствии какого-либо другого ревматического заболевания. Эпидемиологические показатели ГС составляют 0,6–31,5% и зависят от возраста, этнических характеристик обследуемых и степени оценки ГМС. Особенностью ГС является склонность к семейной агрегации и наследование по женской линии, частота встречаемости данного синдрома с возрастом уменьшается [1–3]. Научный и практический интерес к ГМС возник еще в конце XIX в., когда были описаны наследственные синдромы, в клинической картине которых ГМС являлась одним из ведущих симптомов (синдром Марфана, синдром Элерса–Данло, несовершенный остеогенез). В настоящее время эти заболевания выделены в группу дифференцированных дисплазий с известными генетическими маркерами. Изучение собственно ГМС показало, что встречаемость этого состояния значительно шире, чем распространенность упомянутых наследственных заболеваний, и влияние ГМС на состояние здоровья имеет разнообразные аспекты. Первое описание ГМС принадлежит KirkKirk, Ansell и Bywaters [4]. Авторами был предложен термин ГС, отражающий феномен ГМС, сочетающийся с дисфункцией опорно-двигательного аппарата (подвывихи, артралгии). Позже стало известно, что ГМС ассоциируется с внешними фенотипическими признаками ДСТ, сходными с маркерами дисплазии при дифференцированных синдромах, а ГС стал рассматриваться в рамках нозологической формы. Однако генетическая основа ГС до настоящего времени не известна. Диагностические критерии ГС представлены в табл. 1 и называются Брайтоновскими критериями (1998 г.) [5]. Для объективной оценки генерализованной ГМС используют критерии Бейтона [5] (табл. 2). Для установления гипермобильности общепринятой является балльная оценка: 1 балл – патологическое переразгибание в одном суставе на одной стороне. Максимальная величина показателя, учитывая двустороннюю локализацию, – 9 баллов (8 – за 4 первых пункта и 1 – за 5-й пункт). Показатель от 4 до 9 баллов расценивается как состояние гипермобильности. ГС диагностируется при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых критериев, или 4 малых. Достаточно 2 малых критериев, если родственник I линии родства имеет признаки дисплазии соединительной ткани. Основным клиническим проявлением ГС является поражение опорно-двигательного аппарата в виде артралгий (полиартралгий), ассоциированных с физической нагрузкой. Наиболее часто в процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы. Причина болевого синдрома в этом случае – чувствительность к нагрузке опорных суставов и умеренные ортопедические аномалии (дисплазия тазобедренных суставов, продольное и поперечное плоскостопие), нередко встречающиеся у лиц с ГС. Дебют артралгий приходится на молодой возраст, преимущественно лиц женского пола. Подвывихи суставов (в основном голеностопных и коленных) типичны для пациентов с ГС. Рецидивирующий выпот в суставе как проявление ГМС является нечастой, но наиболее сложной диагностической ситуацией. Характерная особенность синовита при ГМС – непосредственная связь с травмой, невоспалительный характер синовиальной жидкости и быстрое обратное развитие. В последующем у этих пациентов может развиться стойкая артралгия травмированного коленного сустава, связанная с посттравматической менископатией. Дорсалгии, нередко сочетающиеся со сколиозом и спондилолистезом, встречаются у пациентов с ГС в любом возрасте. Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы) встречаются у пациентов с ГС и возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму. Наиболее полная картина клинических проявлений и потенциальных осложнений ГС (в том числе со стороны опорно-двигательного аппарата) представлена в табл. 3. ГМС требует тщательной клинического анализа и дифференцированного диагностического подхода. Немаловажную роль в диагностике ГС играет оценка фенотипических маркеров ДСТ. При наличии сопутствующей гиперрастяжимости кожи (диагностируемой при толщине кожной складки над ключицами более 2 см), атрофичных рубцов, повышенной ранимости кожи в первую очередь следует думать о классическом варианте синдрома Элерса–Данло (СЭД; I/II подтип по классификации Villefranche, 1997 г.), тогда как наличие врожденного вывиха суставов свидетельствует в пользу артрохалазического типа (VII подтип). Обширные кровоподтеки на коже и/или семейный анамнез сосудистых или кишечных разрывов, или внезапной смерти являются признаками сосудистого подтипа СЭД (IV). Если умеренная ГМС сочетается с марфаноидностью, подвывихом хрусталика и/или дилатацией аорты или аневризмой, необходимо думать о синдроме Марфана (Ghent – критерии синдрома Марфана, 1996 г). Та же клиническая комбинация без глазных и кардиальных проявлений свидетельствует в пользу гипермобильного подтипа СЭД (III подтип). В настоящее время не определены генетические и нозологические границы между гипермобильным типом СЭД и ГС. Кроме того, показано, что у пациентов с III подтипом СЭД и ГС имеются мутации в генах, кодирующих неколлагеновые молекулы Tenascin-X, при этом отмечается снижение уровня сывороточного Tenascin-X в обеих группах гетерозиготных лиц женского пола [7]. Идентификация мутаций в Тenascin-X является важной моделью изучения генетической основы ГС. Клиническая картина несовершенного остеогенеза характеризуется повышенной ломкостью костей, переломы возникают при небольших нагрузках или спонтанно. Учитывая повсеместность распределения соединительной ткани, клиническая картина заболевания не ограничивается патологией скелета. Синие склеры, низкий рост, разрушение дентина зубов, прогрессирующая тугоухость в детском и юношеском возрасте, контрактуры, мышечная гипотония и повышенная частота пупочных и паховых грыж, врожденных пороков сердца и нефролитиаза – характерный комплекс патологических изменений при несовершенном остеогенезе. Другие характерные признаки в сочетании с ГМС могут указывать на наличие псевдоахондроплазии (PSACH), синдрома Ларсена, мышечной дистрофии Ульриха и др. Лечение ГМС не требует назначения специальных мероприятий при отсутствии жалоб. При умеренных артралгиях показано ограничение физических нагрузок. Необходимо свести к минимуму возможности травм, что включает профессиональную ориентацию и исключение игровых видов спорта. При упорных болях в одном или нескольких суставах используют эластичные ортезы, обеспечивающие искусственное ограничение объема движений. Немаловажную роль играет укрепление окружающих болезненный сустав мышц с помощью изометрических упражнений, обеспечивающих оптимизацию локальной биомеханики и как следствие исчезновение болей. В качестве симптоматической медикаментозной терапии показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в случаях развития реактивных синовитов, периартикулярных поражений. Одним из современных представителей группы НПВП с селективным ингибированием циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), является нимесулид (препарат Найз, Dr. Reddy\'s Lab). Известно, что антипростагландиновая активность НПВП имеет ведущее значение в механизмах их противовоспалительного, жаропонижающего, болеутоляющего действия, а также важнейших побочных эффектов. С позиций патогенеза воспаления, механизмов действия и нежелательных эффектов НПВП принципиально важно, что циклооксигеназа (ЦОГ) существует в виде как минимум двух изоформ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В отличие от ЦОГ-1 в здоровом организме ЦОГ-2 присутствует в очень малых количествах. Именно ЦОГ-2 играет ключевую роль в образовании так называемых провоспалительных простагландинов, поэтому с ее торможением в основном связано терапевтическое действие НПВП. Привлекательная идея избирательного подавления этой изоформы ЦОГ и прицельного торможения синтеза простагландинов в очаге воспаления с минимизацией побочных эффектов нашла свое воплощение в создании селективных ингибиторов ЦОГ-2. Наряду с подавлением активности ЦОГ-2 он обладает способностью угнетать образование свободных радикалов, а также фактора некроза опухоли, участвующих в инициации и поддержании воспаления. Кроме того, имеются данные о влиянии нимесулида на ингибирование процессов апоптоза хондроцитов, что позволяет отнести данный НПВП к числу патогенетически обоснованных препаратов в терапии ревматических заболеваний. Клинический опыт применения нимесулида, проведение ряда постмаркетинговых исследований показали, что Найз зарекомендовал себя в качестве эффективного противовоспалительного и анальгетического средства в лечении ревматических заболеваний с относительно невысоким риском гастроинтестинальных осложнений и низким уровнем кардиотоксичности, что позволяет отнести этот препарат к числу безопасных симптоматических средств для лечения воспаления и боли. Частота побочных эффектов, вызываемых нимесулидом, колеблется от 6,8 до 8,7%, в том числе серьезные побочные эффекты, требующие отмены препарата, регистрируются в 0,2% случаев [8]. Кроме того, препарат широко используется в лечении различных воспалительных заболеваний, имея преимущество для больных с «аспириновой» астмой. Низкая частота побочных эффектов в сочетании с низкой стоимостью препарата позволяют повысить приверженность пациентов лечению. После приема внутрь препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью, его максимальная концентрация в крови достигается через 1,5–2,5 ч. Период полувыведения составляет 2–3 ч. Препарат подвергается печеночному метаболизму, выводится почками, при длительном применении не кумулирует. Выпускается в двух формах: таблетки для приема внутрь по 100 мг и суспензия, рекомендованная суточная доза – 200 мг. С целью усиления терапевтического эффекта и в качестве самостоятельного средства терапии при противопоказаниях к системному применению НПВП показано использование нимесулида в форме геля (Найз-гель) – средства локальной терапии, создающего высокую концентрацию действующего вещества в периартикулярных тканях и практически не поступающего в системный кровоток. Учитывая патогенетическую основу несостоятельности соединительной ткани и системный характер проявлений ГС, основным направлением терапии является коррекция нарушенного метаболизма коллагена, что является также существенным фактором профилактики возможных осложнений соединительно-тканной дисплазии. К препаратам, стимулирующим коллагенообразование, относят аскорбиновую кислоту, препараты мукополисахаридной природы (хондроитинсульфат, глюкозаминсульфат), витамины группы В (В1, В2, В3, В6) и микроэлементы (медь, цинк, магний). Последние являются кофакторами внутрии внеклеточного созревания молекулы коллагена и других структурных элементов соединительной ткани. Особая роль в регуляции метаболизма коллагена отводится магнию. Ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани, участвуют в активации синтеза коллагена фибробластами и укладке коллагеновых волокон в четвертичную структуру. Магниевая недостаточность обусловливает хаотичное расположение волокон коллагена, что является основным морфологическим признаком дисплазии соединительной ткани [9]. В заключение необходимо отметить, что проявления ГС носят, как правило, прогрессирующий характер и лежат в основе формирования соматической патологии, что требует своевременной клинической оценки и лечебно-профилактических мероприятий.

About the authors

N. A Shostak

N. G Pravdyuk

A. A Klimenko

References

Supplementary files