Perspektivy ispol'zovaniya rastitel'nykh anksiolitikov v terapii trevozhnykh rasstroystv u patsientov s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami

Full Text

Современные представления о генезе и клинико-динамических характеристиках патологии внутренних органов, традиционно относимой к кругу психосоматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца – ИБС, гипертоническая болезнь, различные формы аритмии), претерпевают существенные изменения. Сегодня психогенез психосоматических заболеваний не сводится к простым линейным зависимостям и психотравмирующее (эмоциогенное) воздействие представляется лишь одним из множества факторов, участвующих в механизмах формирования болезни, а ряд клинических и динамических показателей соматического заболевания соотносятся с течением коморбидной психической патологии (тревожные, соматоформные, депрессивные, смешанные расстройства) и нозогенных реакций или развитий. В свою очередь выраженность психопатологических симптомокомплексов может варьировать в зависимости от длительности и/или типа сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) [5, 8, 11, 18, 20, 24]. При этом одними из самых распространенных признаков психопатологических расстройств у больных с психосоматическими заболеваниями являются симптомы тревоги. По данным ВОЗ, около 30% населения страдают тревожными расстройствами, причем отмечается ежегодный рост распространенности этой патологии [16, 19]. В популяционных исследованиях синдромально очерченные тревожные расстройства выявляются у 6,5% населения [33], а в течение жизни – у 25–50% [3, 12, 13]. Отдельные симптомы тревоги или субсиндромальные тревожные расстройства выявляются у 76% населения [41]. При этом расстройства тревожного спектра являются одними из самых распространенных психопатологических состояний у пациентов с кардиологической патологией и в первую очередь встречаются среди контингента амбулаторных больных – до 45,9% [12, 21, 22]. По данным плацебо-контролируемого исследования ONSET, наличие повышенной тревожности в среднем увеличивает вероятность нефатального инфаркта миокарда в 2,3 раза. Данные других исследований демонстрируют, что наличие повышенной тревожности повышает вероятность внезапной смерти в 4,5 раза [34]. У больных с наиболее распространенными ССЗ тревожные расстройства чаще представлены невротическими, связанными со стрессом и соматизированными симптомокомплексами. Так, кардиофобии диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца [36]. У пациентов с ИБС тревожные ипохондрические реакции выявляются в 28,2% случаев, соматизированные – в 3%, тревожно-фобические – в 2,9% [19]. По данным Американской психиатрической ассоциации, частота раннего генерализованного тревожного расстройства у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, достигает 27%, позднего (спустя 3 мес) – 23% [7]. Возникновение тревожных расстройств может быть обусловлено наличием как острого или хронического психического заболевания (циклотимия, дистимия, шизофрения), так и психотравмирующей ситуации. В последнем случае психопатологические расстройства развиваются в результате эмоционально неблагоприятного воздействия манифестации или повторного ухудшения уже имеющегося соматического заболевания (нозогении) или же связаны с нестабильностью в сфере профессиональной трудовой деятельности (конфликты с начальством, смена места работы, понижение должностного статуса, необходимость решения нестандартных задач, расширение круга обязанностей), а также семейными неурядицами (болезнь, утрата близкого). По данным современных исследований, у пациентов с ССЗ наиболее часто диагностируются начальные или клинически очерченные симптомы тревожно-фобических (F40), панических (F41), соматоформных (F45) и ипохондрических (F45.2) расстройств [8, 11, 24]. К общим симптомам тревоги принято относить: чувство беспокойства и нервозности, быструю утомляемость, раздражительность, возбуждение и неусидчивость, непроизвольные движения, нетерпеливость, тревожные мысли, снижение концентрации внимания, нарушения сна, ночные кошмары. Фобические расстройства (кардиофобия, инфарктофобия, инсультофобия, танатофобия и др.) характеризуются тревогой и страхами смерти или ухудшения соматического состояния, возникающими преимущественно на фоне уже имеющегося ССЗ, протекающего с приступами стенокардии, подъемами артериального давления (АД), пароксизмами аритмии или после уже перенесенных соматических катастроф (острый коронарный синдром, гипертонический криз, пароксизм фибрилляции предсердий с синкопальным состоянием, транзиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кровообращения). У пациентов перед интрузивными обследованиями (коронарография) и операциями на сердце (баллонная ангиопластика и стентирование, аортокоронарное шунтирование) отмечаются фобии возможных осложнений или летального исхода. Фобии нередко сочетаются с паническими атаками. Паническое расстройство реализуется повторяющимися соматовегетативными приступами (паническая атака), дублирующими или амплифицирующими (утяжеляющими) симптоматику кардиологического заболевания. Панические атаки проявляются учащенным сердцебиением, болями в груди, чувством нехватки воздуха, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, «онемением» и/или гипотермией конечностей, гипергидрозом и т.п. Обычно панические атаки сопровождаются вторичным страхом смерти в результате резкого ухудшения здоровья (инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения), а также опасениями потерять самоконтроль или «сойти с ума». У пациентов постепенно формируется «избегающее» поведение, направленное на исключение соприкосновения с факторами, провоцирующими, по мнению больного, психопатологические состояния (например, замкнутые, открытые, многолюдные, безлюдные, возвышенные, подземные пространства, просмотр тревожных, сентиментальных телепередач и т.п.). Основным признаком соматоформного расстройства (синдром д\'Акоста, кардионевроз) являются непрерывные или рецидивирующие в течение более 2 лет аномальные ощущения или боли в области сердца и изменения силы и частоты сердечных сокращений; выявляемые при физикальном обследовании признаки вегетативной дисфункции, лабильность сердечного ритма и лабильность АД, а также неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса, не имеющие установленной объективными методами органически неполноценной почвы [6, 10]. Диагноз кардионевроза подтверждается в ходе обследования, предусматривающего оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (в том числе рутинные клинический и биохимический анализы крови, липидный спектр, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и АД, тредмил, пиковая скорость выдоха – PEF, капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия). Ипохондрическое расстройство проявляется чрезмерной и утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией любых телесных ощущений, убежденностью в существовании или преувеличении тяжести и опасности того или иного кардиологического заболевания вопреки разубеждениям и объективизированным данным медицинских обследований. В случае развития ипохондрического расстройства больные часто посещают врачей различных специальностей, настаивают на повторных консультациях, драматизируют результаты обследований, зачастую занимаются самолечением, пользуются услугами экстрасенсов, знахарей. У многих больных, страдающих ССЗ, отмечаются субсиндромальные (2 симптома тревоги и более, существующие одновременно в течение минимум 2 нед и приводящие к социальной дезадаптации, но недостаточные для диагностики какого-либо тревожного расстройства по МКБ-10) и/или соматизированные симптомы тревоги (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения; раздражительность по отношению к шуму, яркому свету; нарушение внимания, изменение аппетита и т.п.). Помимо того, психические симптомы часто скрываются за фасадом массивной вегетативной дисфункции (кардиалгии, тахикардия, головокружение, приступы жара и озноба, гипергидроз, гипотермия конечностей, сухость во рту, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, полиурия, миалгия, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, повышения тонуса скелетной мускулатуры и т.д.). Субсиндромальные тревожные состояния без терапии могут длительно персистировать и со временем достигать уровня развернутых психопатологических расстройств. Своевременное выявление симптомов тревоги позволяет улучшить социальную адаптацию пациентов, уменьшить риск развития или прогрессирования не только психической, но и сердечно-сосудистой патологии [22, 24]. Ограничение времени для приема пациентов, особенно в амбулаторных условиях, обычно не позволяет использовать диагностические шкалы, применяемые в клинических исследованиях и требующие специальной подготовки (шкалы Гамильтона, Кови, Шихана, Бека и др.). Для выявления пациентов с симптомами тревоги используются валидизированные опросники для самооценки, которые заполняются пациентом (шкалы Тэйлора, Спилбергера, Цунга, госпитальная шкала тревоги и депрессии). Купирование и профилактика тревожных расстройств На современном этапе развития психофармакотерапии для купирования и профилактики тревожных расстройств у больных с кардиальной патологией используются препараты всех групп: анксиолитики (бензодиазепиновые и другие транквилизаторы), антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тианептин и т.д.), антипсихотики (сульпирид, хлорпротиксен, кветиапин, галоперидол и др.), ноотропы (Пантогам, Пантогам актив) [1, 18]. Для купирования актуальных тревожных расстройств у больных с ССЗ наиболее часто назначаются анксиолитики бензодиазепинового ряда. Однако применение бензодиазепиновых транквилизаторов осложняется целым рядом нежелательных эффектов: симптомами поведенческой токсичности (дневная сонливость, замедление когнитивных процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти), развитием аддикции (привыкание, зависимость, злоупотребление). Помимо того, бензодиазепины могут оказывать угнетающее воздействие на дыхательный центр и снижать сократимость миокарда. Кроме того, для ряда препаратов этой группы доказано взаимодействие с некоторыми кардиотропными средствами (a-адреномиметиками, aи b-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, производными метилксантина и др.). В ряде случаев такие взаимодействия вызывают побочные эффекты, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. К примеру, одновременный прием отдельных препаратов бензодиазепинового ряда с клонидином (Клофелином) или пропранололом приводит к усилению гипотензивного эффекта и угнетающего действия на центральную нервную систему (ЦНС). Комбинирование бензодиазепинов с фентоламином, тропафеном, индорамином вызывает рефлекторную тахикардию и увеличение адренолитического эффекта вплоть до развития тяжелой гипотензивной реакции и т.п. [19, 39]. В связи с высоким риском развития побочных эффектов и лекарственной зависимости эксперты ВОЗ не рекомендуют назначать транквилизаторы бензодиазепинового ряда на срок более 1 мес и предлагают перед назначением препаратов этого ряда рассмотреть возможности «альтернативной» терапии (небензодиазепиновые анксиолитики, препараты растительного происхождения). Одним из наиболее эффективных и безопасных альтернативных способов терапии субсиндромальных тревожных расстройств является использование растительных успокаивающих средств на основе валерианы, мелиссы, пассифлоры, душицы, вереска либо пустырника [2]. Растительные лекарственные препараты имеют ряд преимуществ (меньшая частота нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий при назначении больным с ССЗ) перед транквилизаторами небензодиазепинового ряда. Представителем данного класса лекарственных средств являются комбинированные растительные препараты Персен и Персен форте, которые состоят из экстрактов валерианы лекарственной, мелиссы и мяты перечной. Персен содержит экстракт валерианы (50 мг), экстракт мяты перечной (25 мг) и экстракт мелиссы (25 мг). Наряду с таблетированной формой препарат выпускается в капсулах (Персен форте), содержащих повышенную дозу действующего вещества (125 мг экстракта валерианы), что влияет на скорость наступления эффекта. Все содержащиеся в препарате активные вещества усиливают и дополняют друг друга. О воздействии валерианы (Valeriana officinalis L.) на высшую нервную деятельность было известно еще врачам Древней Греции. Корневища и корни валерианы содержат от 0,5 до 2% эфирного масла, состоящего из сложного эфира борнеола и изовалериановой кислоты, камфена, пинена и других терпенов борнеола. Кроме того, в корнях валерианы содержатся свободная валериановая кислота, алкалоиды валерин и хатинин, летучие основания, дубильные вещества, органические кислоты и сахара [4, 15]. На основании экспериментальных данных установлено, что механизм действия валерианы заключается в способности стимулировать бензодиазепиновые и А1-аденозиновые рецепторы, а также потенцировать ГАМКергическую систему преимущественно за счет ингибирования обратного захвата (g-аминомасляной кислоты) – ГАМК [2, 37, 40, 42]. Выявлен также парциальный агонизм к серотониновым 5-НТ5a-рецепторам [29]. Валериану используют в качестве нейропротективного, анксиолитического, седативного средства, поскольку комплекс содержащихся в ней действующих веществ уменьшает возбудимость ЦНС и обладает спазмолитическими свойствами, способствует уменьшению рефлекторной возбудимости, усилению тормозных процессов в нейронах корковых и подкорковых структур ЦНС [17, 22, 23]. С 1980 г. в Германии проведено более 300 исследований, посвященных эффективности и безопасности применения в клинической практике лекарственных средств на основе растительных компонентов. По результатам проведенного анализа валериана была включена в число 10 фитопрепаратов, использование которых достаточно обосновано [43]. Настой корня валерианы – традиционное средство в лечении инсомнии у детей грудного, раннего, дошкольного и школьного возрастов [23, 26]. Мята перечная (Mentha piperita L.) содержит эфирное масло, состоящее из ментола и эфиров изовалериановой и уксусной кислот, медь, марганец и другие микроэлементы, а также каротин, бетаин, флавоноиды, гесперидин, дубильные и прочие вещества. Спектр показаний к применению мяты перечной связан с имеющимся спазмолитическим и успокаивающим эффектами, а также болеутоляющим и коронарорасширяющим действиями. Последнее обусловлено ментолом, который рефлекторно расширяет сосуды сердца и головного мозга. Ряд авторов указывают, что эфирное масло мяты перечной оказывает общее тонизирующее и антидепрессивное действие [23]. Мелисса лекарственная, или мята лимонная (Melissa оfficinalis), также была известна еще у древних греков благодаря своим тонизирующим свойствам и способности повышать чувствительность. Авиценна применял мелиссу лекарственную как противотревожное и снотворное средство [4, 15]. Основные действующие вещества мелиссы лекарственной представлены компонентами эфирного масла (от 0,06 до 1%); цитралью, цитронеллалью, мирценом, гераниолом, линалоолом, нералью, кариофилленом, терпеноидами, глюкозидами эвгенола, бензиловым спиртом, фенолкарбоновыми кислотами, тиамином (витамин B1), рибофлавином (витамин B2), аскорбиновой кислотой (витамин С) и комплексом микроэлементов, включающим калий и др. [4]. Фармакологические эффекты мелиссы сходны с таковыми мяты перечной: седативный, спазмолитический, а также противосудорожный и выраженный антигипоксический [23], антиоксидантный, иммуностимулирующий [17]. Отсутствие в Персене веществ, являющихся продуктами химического синтеза, а также этанола, определяет основные преимущества препарата при его использовании у широкого круга пациентов как детского, так и старшего возрастов [9, 14, 23]. Несмотря на то что экстракт валерианы метаболизируется системой цитохрома Р-450, он практически не влияет на метаболизм других веществ, поэтому Персен может включаться в комбинированную терапию с соматотропными препаратами у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями [23]. Необходимо заметить, что до настоящего момента не существует единого мнения об эффективности и безопасности применения Персена и Персена форте у больных с кардиальной патологией, поскольку практически отсутствуют исследования, основанные на принципах доказательной медицины. Однако данные фармакотерапевтических исследований, выполненных на группах пациентов с другими соматическими заболеваниями [2, 27, 28, 30, 32, 35, 37, 40, 42, 44, 45], свидетельствуют о возможности применения препаратов и у больных с сердечно-сосудистой патологией. Персен показан при повышенной ситуационной тревоге, высокой личностной тревожности при ожидании и в текущих стрессовых ситуациях, для лечения хронических тревожных расстройств субсиндромального уровня, отдельных тревожных симптомов (в том числе маскированных вегетативной дисфункцией), для купирования вторичных симптомов тревоги и бессонницы у соматических больных в амбулаторных и стационарных условиях, астении [1, 17], при противопоказаниях к назначению бензодиазепинов, а также при отмене бензодиазепинов. Ряд авторов указывают на возможность применения Персена в комплексной терапии (наряду с антидепрессантами, антипсихотиками, нормотимиками, ноотропами) маскированных (соматизированных) депрессий и хронических тревожных расстройств, включая генерализованное тревожное расстройство, пароксизмальные тревожные расстройства (панические атаки), обсессивно-фобические расстройства, изолированные фобии [17, 35]. Эффективность Персена при указанных состояниях проверена как в свободной клинической практике, так и в клинико-экспериментальных работах. Например, показано, что использующаяся в Персене комбинация фитосредств успешнее нивелирует симптомы лабораторно-индуцированного стресса, чем каждое средство в отдельности [32], и в равной мере подавляет как психические, так и соматические (вегетативные) симптомы тревоги [2]. В плацебо-контролируемом исследовании [21] противотревожную эффективность Персена форте изучали на выборке пациентов неврологического стационара с хронической ишемией мозга в разных стадиях заболевания (средний возраст больных 61,2±16,6 года). Результаты 4-недельного курса лечения продемонстрировали существенное снижение средних значений показателя тревожности по шкале Гамильтона в группе больных, получавших Персен форте. Анксиолитическое действие Персена форте проявлялось влиянием как на психические, так и на соматические (вегетативные) симптомы тревоги. При этом признаков неблагоприятного лекарственного взаимодействия с препаратами базисной соматотропной терапии не отмечено. Более того, было выявлено положительное воздействие фитотерапии на функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, кардиалгия, ощущение сердцебиения, колебания АД). Аналогичные данные получены в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании Т.Г.Вознесенской и соавт. [2], выполненном на выборке больных (в возрасте до 62 лет) с психовегетативным синдромом. Возможность применения Персена при терапии тревоги у больных с ССЗ в немалой степени связана с его спектром переносимости. В отличие от других анксиолитических средств (бензодиазепины, небензодиазепиновые транквилизаторы) все компоненты и препарат в целом практически не вызывают побочных эффектов [2, 9, 14, 17]. Побочные эффекты валерианы возникают крайне редко и преимущественно бывают легкими: головная боль (при длительном применении), возбудимость, желудочно-кишечные расстройства [25]. A.Oxman и соавт. [38] при изучении применения препаратов валерианы в терапии инсомнических расстройств не выявили достоверных различий в переносимости по сравнению с плацебо [45]. Выполненное в 2008 г. в Швеции масштабное фармакоэпидемиологическое исследование показало, что валериана является одним из препаратов, наиболее часто принимаемых самостоятельно во время беременности. При этом достоверных осложнений в течение беременности и родов, а также у новорожденных не было [31]. Побочные явления Персена также крайне редки и в основном определяются индивидуальной чувствительностью. У некоторых больных могут появиться аллергические реакции к отдельным компонентам препарата, возникнуть избыточная седация, повышенная утомляемость [1, 30], яркие, насыщенные сновидения [44]. Персен не влияет на структуру сна и в средних терапевтических дозах не вызывает дневной седации, когнитивных дисфункций, снижения реакции, что позволяет назначать его лицам, ведущим активный образ жизни, в том числе выполняющим оперативную работу, управляющим транспортом [2, 27]. Длительность лечения Персеном ограничена 1,5–2 мес; при продолжительном приеме препарата не возникает явлений зависимости. При прекращении лечения Персеном синдром отмены не отмечен [1, 22, 27]. Установлено, что Персен усиливает действие средств, угнетающих ЦНС, анальгетиков, антигипертензивных средств, что создает благоприятные возможности для снижения доз соматотропных или других психотропных препаратов при их совместном использовании. Это в свою очередь обычно повышает комплаентность и приверженность терапии у пациентов. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные о спектре клинических эффектов растительных экстрактов, входящих в состав Персена и Персена форте, а также хорошей переносимости этих препаратов позволяют с успехом применять их в общей медицинской практике. Персен может стать препаратом выбора для коррекции легких тревожных расстройств и психовегетативного синдрома, ассоциирующегося с легкой, субсиндромальной тревогой у пациентов с ССЗ.

About the authors

V. E Medvedev

References

Supplementary files