Terafleks v lechenii gonartroza rannikh stadiy

Full Text

Остеоартроз (ОА), по Международной классификации остеоартрит, по распространенности занимает лидирующее место среди ревматических заболеваний. Патологический процесс в суставах при ОА склонен к хронизации, прогрессированию и представляет серьезную медико-биологическую проблему. Этиопатогенез ОА включает в себя генетические, демографические, конституциональные, иммунные, воспалительные факторы. В результате провоцирующих воздействий баланс между катаболическими и анаболическими процессами нарушается, что приводит к деградации матрикса хряща, повреждению субхондральной кости, в патологический процесс вовлекаются также околосуставные мышцы и связки, капсула сустава, синовиальная оболочка. Боль является ведущим симптомом ОА, в том числе и на ранних стадиях развития заболевания. Постоянный болевой синдром, функциональные нарушения оказывают отрицательное влияние на качество жизни больного, ограничивают его в повседневной и профессиональной деятельности [1–4]. Проблемы лечения ОА определяются, во-первых, его растущей распространенностью и, во-вторых, преимущественным поражением людей старшей возрастной группы, часто страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом и т.д. Последнее ограничивает использование, в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые оказывают лишь симптоматическое действие [5, 6]. Благодаря новейшим достижениям в изучении патогенеза ОА, наметился определенный прогресс в лечении данного заболевания. Терапия ОА, назначенная на ранних стадиях патологического процесса, должна быть направлена на решение следующих задач: уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений и поражения новых суставов, замедление прогрессирования и предотвращение инвалидности, улучшение качества жизни (КЖ) больного [7–9]. Наиболее широкое применение при лечении ОА в последние годы нашли структурные аналоги хряща, к которым относятся хондроитинсульфат и глюкозамин. Учитывая имеющиеся данные о том, что хондроитинсульфат и глюкозамин оказывают разнообразное фармакологическое воздействие на метаболизм хряща, относительно недавно появились исследования по сочетанному применению этих препаратов при ОА, показавших перспективность такого их использования [7, 8, 10, 11]. Целью проведенного исследования было оценить влияние длительной (3 года наблюдений) терапии Терафлексом (комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитинсульфата) на симптомы и показатели качества жизни у больных на ранних стадиях гонартроза (ГА). Материалы и методы Обследованы 244 амбулаторных пациента с достоверным диагнозом ГА, давших письменное согласие на участие в исследовании. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев ГА Aмериканской коллегии ревматологов [12]. При отсутствии рентгенологических критериев диагноз устанавливали при сочетании клинических симптомов (боль механического характера, скованность в суставах менее 30 мин, ограничение функции) и выявленной при артросонографии неровности контура суставных поверхностей костей, образующих сустав. Рентгенологическую стадию ГА оценивали по классификации Келлгрена–Лоуренса [13]. Критериями включения в исследование были длительность симптомов ГА не менее 2, но не более 36 мес; 0, I, II рентгенологические стадии ГА; первичный ГА; отсутствие других заболеваний суставов. Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на результаты лабораторных исследований; применение препаратов симптоматического действия в течение 3 мес до момента включения в исследование (в том числе внутрисуставное введение глюкокортикостероидов). Пациенты с ранними стадиями ГА (РГА) были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 104 пациента с РГА, которым с момента включения в исследование была начата терапия Терафлексом: 83 (79,7%) женщины и 21 (20,3%) мужчина, средний возраст 47,4±11,6 года, средняя длительность ГА 11,5±6,7 мес. В соответствии с классификацией Келлгрена–Лоуренса 0-я стадия ГА имела место у 22 (20,8%) больных, I – у 51 (49,4%), II – у 31 (29,8%) исследованного. Характеристика больных основной группы представлена в табл. 1. Терафлекс назначали по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1 мес, далее по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение последующих 5 мес. Повторные курсы лечения Терафлексом в дозе 2 капсулы препарата в сутки в течение 2 мес повторяли с интервалом 1 мес. Общая длительность приема Терафлекса на момент окончания исследования составила 3 года. При усилении болей в суставах больным разрешался прием диклофенака в суточной дозе 100 мг. Контрольную группу составили 140 пациентов с РГА: 107 (76,4%) женщин и 33 (23,6%) мужчины, средний возраст 46,7±10,4 года, средняя длительность ГА – 11,7±5,9 мес. В соответствии с классификацией Келлгрена–Лоуренса 0-я стадия ГА имела место у 29 (20,7%) больных, I – у 67 (47,9%), II – у 44 (31,4%) исследованных. Характеристика больных контрольной группы представлена в табл. 2. Всем пациентам контрольной группы с момента включения в исследование был рекомендован прием 100 мг/сут диклофенака в сочетании с разными видами физиолечения. При достижении положительного эффекта лечения диклофенак принимался лишь при усилении болей в суставах в суточной дозе 100 мг. На момент включения в исследование основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам суставного синдрома. Оценку выраженности болевого синдрома, функциональной активности суставов на момент включения в исследование, а также в контрольные сроки наблюдения проводили, определяя: • суммарный альгофункциональный индекс Лекена (ФИЛ) для ГА в баллах [14]; • выраженность боли в суставах по визуальной аналоговой шкале – ВАШ (в мм); • индексы WOMAC (Western Ontario and McMAster Universities Osteorthritis Index) боли, скованности, функции и суммарного глобального (в мм) по ВАШ [15]. Измеряли окружность коленных суставов для оценки выраженности местного воспаления (в см). Определяли потребность в НПВП (в мг/сут) диклофенака для оценки влияния терапии на течение заболевания. КЖ больных оценивали с использованием общего вопросника SF-36, который содержит 36 вопросов, 8 шкал. Шкала физического функционирования (ФФ) позволяет оценить самообслуживание, ходьбу, переноску тяжестей, подъем по лестнице, выполнение наклонов, а также тяжелых физических нагрузок; ролевое физическое функционирование (РФФ) – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; боль – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься нормальной деятельностью; общее здоровье (ОЗ) – состояние пациента на данный момент и перспективы лечения; жизнеспособность – подразумевает оценку ощущения себя полным сил, энергии или, напротив, обессиленным; социальное функционирование (СФ) – удовлетворенность уровнем социальной активности; ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) – подразумевает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности; психическое здоровье (ПЗ) – характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги [1]. Опрос больных проводили при непосредственном контакте, без посторонней помощи они заполняли анкету с вопросами. Ответы на вопросы с помощью специальных алгоритмов оценивали в баллах от 0 до 100 (более высокому уровню КЖ соответствовал более высокий балл шкалы вопросника). Дополнительно к перечисленным методам исследования выполняли электрокардиограмму, эхокардиограмму, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, общий анализ мочи, клинический анализ крови, определяли уровни фибриногена, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина, мочевой кислоты, холестерина, общего белка, глюкозы, калия крови для оценки влияния длительной терапии Терафлексом на функции жизненно важных органов и систем. Результаты их обсуждение При длительном приеме Терафлекс оказал положительное влияние на симптомы ГА. Уже через 6 мес ежедневного приема Терафлекса была отмечена положительная динамика всех клинических показателей. Так, выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе снизилась по сравнению с исходными значениями с 31,44±7,12 и 52,82±12,48 до 20,89±7,44 и 30,65±12,42 мм соответственно (p<0,01). Достоверно отличались от исходных и значения ФИЛ (исходно 10,12±2,98 балла), всех шкал индекса WOMAC (боли, скованности, функции, глобальный: исходно 172,48±47,54, 48,91±12,75, 554,75±158,97, 785,65±160,51 мм соответственно), составив 5,20±2,42 балла, 98,65±40,32, 25,26±12,69, 376,86±131,34, 528,91±145,21 мм соответственно (р<0,01) через 6 мес непрерывного приема Терафлекса. Далее, в соответствии с протоколом исследования больные принимали Терафлекс повторными курсами по 2 мес с интервалами 1 мес. Положительная динамика всех клинических показателей сохранялась в течение всего срока наблюдения за больными основной группы. Достоверность различий выраженности боли по ВАШ, ФИЛ, индекса WOMAC с исходными значениями сохранялась через 1, 2 и 3 года наблюдения. Так, ФИЛ составил 5,72±2,16, 6,08±2,75 и 6,27±2,81 балла через 1, 2 и 3 года лечения Терафлексом соответственно (р<0,05), а глобальный индекс WOMAC – 513,18±156,71, 544,20±151,78, 558,61±153,12 мм в указанные сроки наблюдения соответственно (р<0,05). Данные о динамике клинических показателей больных основной группы, лечившихся Терафлексом, представлены в табл. 3. На фоне лечения Терафлексом значительно снизилась потребность пациентов в НПВП, которая достоверно отличалась от исходной на всех сроках наблюдения за больными. После 6 мес лечения 22% пациентов смогли полностью отказаться от приема НПВП, через 1 год – 26,4%, через 2 года – 27,5%, через 3 года – 27,7% совсем не принимали НПВП. В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика всех клинических показателей через 6 мес, 1 и 2 года наблюдения. Однако уже через 2 года лечения достоверность различий с исходным значением сохранялась лишь для выраженности боли по ВАШ. Через 3 года наблюдения значения всех клинических показателей приблизились к исходным. Динамика клинических показателей больных контрольной группы представлена в табл. 4. Достоверность различий в значениях клинических показателей в группе пациентов, лечившихся Терафлексом, и в контрольной группе отсутствовала через 6 мес и 1 год наблюдения. Однако через 2 и 3 года лечения все клинические показатели, за исключением выраженности боли по ВАШ в покое, в основной группе были достоверно ниже, чем в контрольной. При сравнении основной и контрольной групп выявлены достоверные различия выраженности боли по ВАШ при ходьбе через 3 года наблюдения (37,96±12,84 и 51,25±13,01 мм, р<0,05), ФИЛ – через 2 и 3 года (6,08±2,75 и 8,90±3,54 балла через 2 года, 6,27±2,81 и 9,45±3,20 балла через 3 года соответственно, р<0,05; рис. 1) и глобального индекса WOMAC – через 2 и 3 года (544,20±151,78 и 658,24±172,30 мм через 2 года, 558,61±153,12 и 725,27±178,75 мм через 3 года соответственно, р<0,05). Положительные результаты были достигнуты на фоне лечения Терафлексом через 6 мес наблюдения у 96,8% пациентов, через 1 год – у 95,7%, через 2 года – у 93,5%, через 3 года – у 89,7% больных (по сравнению с контрольной группой различия были достоверны через 2 и 3 года наблюдения, р<0,05). Эффективность терапии Терафлексом и в контрольной группе в разные сроки наблюдения представлена на рис. 2. На рис. 3 представлена доля положительных результатов у больных, лечившихся Терафлексом, в зависимости от рентгенологической стадии ГА на момент начала терапии. Отмечено, что положительный эффект лечения Терафлексом наблюдался у всех больных, независимо от стадии ГА через 6 мес и 1 год терапии, однако более стойким он оказался у больных с 0-й и I стадиями ГА и менее стойким – у пациентов со II рентгенологической стадией процесса на момент начала лечения. В группе больных со II стадией ГА отмечены более выраженное уменьшение доли положительных результатов и отрицательная динамика клинических показателей через 2 и 3 года наблюдения. Таким образом, длительная терапия Терафлексом, назначенной на ранних стадиях ГА, оказала положительное влияние на симптомы заболевания; эффект терапии сохранялся во все сроки наблюдения. У пациентов с 0-й и I рентгенологическими стадиями на момент начала терапии положительный эффект длительного лечения препаратом оказался более стойким, чем у пациентов со II стадией ГА. Длительная терапия повторными курсами Терафлексом оказала положительное влияние на показатели КЖ всех шкал вопросника SF-36. Необходимо отметить, что наиболее высокие значения показателей КЖ были достигнуты через 1, 2 года, а для ряда показателей – через 3 года терапии. Так, значение показателя ФФ увеличилось по сравнению с исходным на 35,3% через 1 год и на 35,2% – через 3 года наблюдения (р<0,05), РФФ – на 27,4% через 1 год (р<0,05) и на 35% – через 3 года (р<0,01), боли – на 48,8 и 41, 4% соответственно (р<0,01), ОЗ – на 23,8 (р<0,05) и 4%, жизнеспособности – на 0,4 и 6,5%, СФ – на 36,3 и 39,1% (р<0,05), РЭФ – на 6,8 и 3,4%, ПЗ – на 14,5 и 12,1% через 1 и 3 года наблюдения соответственно. Несмотря на несомненное увеличение, статистической достоверности различий с исходными значениями в разные сроки наблюдения достигли не все показатели КЖ. Наибольший рост был отмечен для ФФ, РФФ, боли, в меньшей степени длительное лечение Терафлексом оказало влияние на самоощущение пациента в целом, его эмоциональную и психическую сферы, что, по-видимому, можно объяснить отсутствием у больного ощущения «полноты здоровья», связанным с необходимостью постоянно принимать препараты. При сравнительной оценке динамики КЖ в основной и контрольной группах через 1 год наблюдения отмечено существенное изменение по таким показателям, как ФФ – РФФ, боль в обеих группах больных, однако наиболее выраженными они были в основной группе (р<0,05 для РФФ и р<0,01 для боли). При увеличении значений показателей ОЗ, СФ, ПЗ у пациентов, лечившихся Терафлексом, в контроле имела место отрицательная динамика вышеназванных показателей (р<0,01). Через 3 года наблюдения все показатели КЖ вопросника SF-36, за исключением ОЗ, РЭФ и жизнеспособности, были достоверно выше у больных, лечившихся Терафлексом (р<0,01 для ФФ, РФФ, боли, СФ и р<0,05 для ПЗ), по сравнению с контролем. Динамика показателей КЖ в группе больных, лечившихся Терафлексом, и в контрольной через 1 и 3 года наблюдения представлена на рис. 4 и 5. Таким образом, длительная терапия Терафлексом, назначенная на ранних стадиях ГА, оказала положительное влияние на КЖ пациентов. Наиболее значимое увеличение по сравнению с исходными значениями показателей шкал вопросника SF-36 отмечено через 1 и 2 года, а для ряда показателей – через 3 года лечения препаратом. Необходимо отметить, что длительное лечение Терафлексом не оказало отрицательного влияния на функции жизненно важных органов и систем. Не было также отмечено побочных эффектов лечения препаратом, потребовавших его отмены. Таким образом, хотелось бы обратить внимание врачей-ревматологов, а также терапевтов, к которым преимущественно обращаются пациенты с недавно возникшей болью в коленных суставах, на необходимость раннего начала (в том числе на дорентгенологической стадии ГА) и длительного проведения патогенетической терапии заболевания, оказывающей положительное влияние на симптомы ГА, улучшающей КЖ пациентов.

About the authors

M. S Svetlova

References

Supplementary files