Zhizn' – teatr, a lyudi v nem – aktery: mesto antagonistov retseptorov angiotenzina v terapii arterial'noy gipertenzii

Full Text

В один из октябрьских дней минувшего года в московский театр им. Ленинского комсомола приехал президент России Д.А.Медведев с приятной миссией – поздравить с юбилеем художественного руководителя театра – М.А.Захарова. Во время беседы за чашкой чая вскользь была затронута грустная тема о продолжительности жизни. «Она в стране пока не очень высокая, – посетовал Медведев. Однако завершил тему с оптимизмом: ...но кто посещает театр, живет дольше.» Театр (qeЂatron) в переводе с греческого означает место для зрелищ, в котором чувства, мысли и эмоции автора передаются зрителю посредством действий актера. Именно поэтому, по образному выражению К.С.Станиславского, «театр есть искусство отражать жизнь». Издавна всякий акт врачевания по необходимости был театральным действом. Приезжая в новый город, врач должен был сразу добиться признания, блистательно выступив перед публикой. Да и само лечение напоминало хорошо отрепетированную постановку, зрителями которого были больные, их родственники и друзья, ученики врача и просто праздные люди. И от того, насколько то или иное слово, каждый жест, поза, движение были правдивы и понятны зрителями, зависели и успех спектакля, и репутация врача, и в конечном счете результат лечения. В этом плане небезынтересным является проведенное нами анкетирование более 1000 медицинских работников, преимущественно врачей первичного звена здравоохранения. Отвечая на вопрос: Какому из приведенных вариантов выступлений лектора вы отдаете большее предпочтение?, большая часть респондентов выбрали того, в выступлении которого содержатся элементы театральности (рис. 1) и почти половина опрошенных считают, что представляемый материал может улучшить креативность лектора (рис. 2). Не правда ли эти ответы согласуются со словами Н.В.Гоголя: «Чем больше барьеров стоит перед художником, тем больше это повышает его прыгучесть и изобретательность»? Именно поэтому мы написали данную статью как своеобразную театральную страницу, где режиссеры импровизированных медицинских спектаклей поведают читателям истории болезни и новости фармакотерапии социально значимых заболеваний. Акт первый: бессмертная трагедия У.Шекспира «Ромео и Джульетта», или артериальная гипертония (АГ) как главный виновник трагических исходов кардиоваскулярной патологии Две равно уважаемых семьи В Вероне, где встречают нас событья, Ведут междоусобные бои И не хотят унять кровопролитья. Итак, кто же эти «Две равно уважаемых семьи» в России сегодня? Прежде всего это пациент и врач, которые объединились вокруг одной огромной проблемы – АГ. Любому современному врачу хорошо знакомо определение АГ, согласно которому это повышение систолического артериального давления (САД) выше 139 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) выше 89 мм рт. ст. у лиц, не принимающих гипотензивные средства. Не менее известна классификация величины АД у лиц старше 18 лет (табл. 1). Однако существуют и другие классификации АГ, основанные на этиопатогенетическом принципе и особенностях клинического течения данного заболевания. Приведем лишь некоторые из них. Классификация АГ по этиологии: I. Первичная (эссенциальная) – заболевание, обусловленное повышением АД, причина которого неясна. В отечественной номенклатуре оно носит название «Гипертоническая болезнь», предложенное Г.Ф.Лангом. II. Вторичная (симптоматическая) 1. Почечная АГ • реноваскулярная • ренопаренхиматозная 2. Эндокринная АГ • феохромоцитома • гиперкортицизм • гиперпаратиреоз 3. Нейрогенная АГ • повышение внутричерепного давления (опухоль, травма, инфаркт мозга) • диэнцефальный синдром 4. Сердечно-сосудистая (гемодинамическая) АГ • атеросклероз аорты (изолированная систолическая АГ) • коарктация аорты • открытый артериальный проток • недостаточность аортального клапана • полная атриовентрикулярная блокада • застойная сердечная недостаточность • эритремия • гипертиреоз 5. Лекарственная (ятрогенная) АГ • эстрогены • глюкокортикостероиды • нестероидные противовоспалительные препараты • катехоламины • отмена антигипертензивных препаратов (особенно клофелина) 6. Токсическая АГ • злоупотребление алкоголем • острое отравление свинцом 7. Артериальная гипертензия разного генеза • гиперкальциемия • порфирия • поздний токсикоз беременных. Классификация АГ по патогенезу: I. Артериальная гипертензия выброса в результате увеличения ударного и минутного объемов сердца II. Гипертензия сопротивления (повышение тонуса артериол) III. Объемная (гиперволемическая) гипертензия (полицитемия). Классификация АГ по клиническому течению: I. Доброкачественная II. Злокачественная – острое развитие повреждения сосудистой стенки на фоне некупирующегося высокого АД. Согласно данным ВОЗ, ведущими причинами смерти в Российской Федерации являются инсульт (14,6%) и ишемическая болезнь сердца (13,4%), кроме того, 2,1% смертей составляет комбинация этих патологий. В отношении АГ Росстат приводит данные, из которых следует, что повышенное АД имеет место у 30 млн наших соотечественников, что составляет 21% от общего населения страны. При этом официальная статистика учитывает только показатель обращаемости или результаты диспансеризации населения. К сожалению, на практике дела обстоят значительно хуже. Для решения проблемы АГ создаются новые структуры, будь то кабинет доврачебного контроля поликлиники для раннего выявления повышенного АД или «школа по АГ» для пациента, а «вражда» сохраняется, и отражением «кровопролитья» является прежде всего сохраняющаяся высокая распространенность АГ и ассоциированные с ней инвалидизация и смертность. А существует ли связь между АД и частотой развития кардиоваскулярных катастроф, от которых погибает так много людей? Шикарный бал на зависть всей Вероне В честь совершеннолетия Джульетты Собрал всю знать и важные персоны Под своды замка рода Капулетти. А это наш «шикарный бал», который касается и бедных, и богатых, и молодых, и старых, и женщин, и мужчин. Среди проанализированных нами 3239 протоколов аутопсий за 3 последние года в многопрофильном стационаре 48% приходится на заболевания сердца и сосудов (рис. 3). Не ждали два враждующих семейства, Что к ним на бал в числе гостей незримо Пришла беда в обличье тройки неизвестных Под маскою бродячих пилигримов. Итак, что же это за «тройка пилигримов», приведшая за собой беду на наш бал? Установлено, что АГ при остром инфаркте миокарда встречается в 85% случаев, при постинфарктном кардиосклерозе – в 67%, при остром нарушении мозгового кровообращения – в 95%, а при сочетании инфаркта и инсульта – в 91%. Однако АГ является уделом не только больных с кардиоваскулярной патологией, но довольно часто встречается при хронической обструктивной болезни легких (83%), сахарном диабете типа 2 (89%), а также в 72% случаев становится причиной хронической почечной недостаточности. При этом АГ является хронической фоновой патологией, утяжеляющей общее состояние пациентов, одновременно страдающих спектром соматической патологии, которая объединена в понятие полипатия. Частота встречаемости полипатии составляет около 33%, а наиболее частой является полипатия, включающая в себя 3–4 нозологии (табл. 2). Кроме того, как упоминалось ранее, у пациентов с АГ, умерших от острого инфаркта миокарда, в 10% случаев заболевание сочеталось с хронической обструктивной болезнью легких, в 27% – с новообразованиями разной локализации и в 34% – с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) [1]. Подобная картина наблюдается и у пациентов с инфарктом головного мозга. Лишь 14% из них не имеют, кроме основного заболевания и АГ, других патологий. Остальные больные страдают сахарным диабетом типа 2 (14%), хронической обструктивной болезнью легких (26%), ДГПЖ (21%). – Ах няня... – Вот и ах! Мы не минуем смерти. Клиническим примером неминуемости и коморбидности может служить случай пациентки К., 76 лет, скончавшейся от сочетанной патологии (рис. 4–6). Таким образом, проведенное ретроспективное исследование позволило авторам сделать ряд промежуточных выводов: 1) все сосудистые негативные прогнозы ассоциированы с АГ, 2) частота АГ и острых сосудистых событий тесно взаимосвязана между собой и 3) разнообразная патология больных с АГ свидетельствует о трудности в выборе нужного гипотензивного препарата. Чем лучше цель, Тем целимся мы метче! На этом и заканчивается первый акт. Мы обязательно продолжим спектакль, но после небольшого антракта... Акт второй: «Две равно уважаемых семьи»: место сартанов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в терапии АГ у пациентов с полипатией Как рыба – глуби, с той же силой самой Картина требует красивой рамы, И золотое содержанье книг Нуждается в застежках золотых. Переходя к вопросам лечения АГ, нужно отметить, что в фармакологии в целом и в клинической фармакологии в частности существует несколько десятков имеющих право на существование классификаций препаратов для снижения АД и химических веществ, обладающих гипотензивным эффектом. Приведем лишь некоторые из них. В табл. 3 представлена классификация гипотензивных средств по механизму действия. Что есть любовь? Безумье от угара, Игра огнем, ведущая к пожару, Воспламенившееся море слез, Раздумье – необдуманности ради, Смешенье яда и противоядья. Существуют и другие классификации, согласно которым некоторые антигипертензивные препараты обладают положительным метаболическим действием (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, селективные a1-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина, агонисты имидазолиновых рецепторов), другие не оказывают метаболического действия (антагонисты кальция пролонгированного действия, ультраселективные b-адреноблокаторы, тиазидные диуретики), а третьим свойственно неблагоприятное влияние на метаболизм (неселективные b-адреноблокаторы, петлевые диуретики). Однако любой из них «в адекватной дозе и при правильном режиме назначения является одинаково эффективным средством по контролю АД и влиянию на сердечно-сосудистые события и не имеет каких-либо значительных преимуществ» (уровень доказательности А, согласно ВОЗ). Но в то же время из всего многообразия химических веществ для лечения АГ ВОЗ рекомендует лишь несколько групп лекарственных препаратов: b-адреноблокаторы, диуретики (тиазидные, петлевые, антагонисты альдостерона), антагонисты кальция, ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, которые следует назначать в зависимости от клинической ситуации. Две равно уважаемых семьи В Вероне, где встречают нас событья, Ведут междоусобные бои И не хотят унять кровопролитья. В 1960 г. бразилец S.Ferreiro в яде одной из южно-африканских змей обнаружил вещество, приводящее укушенных змеей к развитию длительной и порой фатальной артериальной гипотензии. Именно из этого вещества в 1975 г. был синтезирован первый ИАПФ – каптоприл, впервые примененный в клинической практике в 1979 г. На легендарном бразильском стадионе «Маракана» – S.Ferreiro получил за это высокую награду. Но, вопреки общераспространенному мнению, первым-то был синтезирован вовсе не ИАПФ, а блокатор ангиотензиновых рецепторов саралазин. Саралазин является веществом, структурно сходным с ангиотензином II и действующим как конкурентный ингибитор ангиотензиновых рецепторов. Однако он не получил особого распространения, так как мог вводиться только парентерально, продолжительность его действия была слишком мала, а эффект подчас непредсказуем. Каптоприл же нередко вызывал появление сыпи, зуда, протеинурии, нейтропении, сухой кашель и др. Причиной частых побочных явлений была выделенная в молекуле препарата сульфгидрильная группа. Но, несмотря на это, на протяжении долгого времени ИАПФ владели «пальмой первенства», пользуясь любовью и популярностью врачей. Что есть Монтекки? Разве так зовут Лицо и плечи, ноги, грудь и руки? Неужто больше нет других имен? Что значит имя? Роза пахнет розой, Хоть розой назови ее, хоть нет. Тем не менее после более чем 20-летнего затишья в нашей стране и зарубежом вновь возрос интерес к применению сартанов, обладающих длительным эффектом, применяемых перорально и имеющих фармакологические отличия от ИАПФ. В настоящее время более детального изучения требуют блокаторы рецепторов ангиотензина, или сартаны, и их конкретный представитель валсартан (Вальсакор, «КРКА»), который обладает полной биоэквивалентностью с оригинальным валсартаном, – это наиболее перспективная и современная группа гипотензивных препаратов. Сартаны занимают лидирующую позицию среди всех классов антигипертензивных препаратов, а самым назначаемым блокатором рецепторов ангиотензина во всем мире является именно валсартан (рис. 7) [2]. Рекомендуемая начальная дозировка валсартана при АГ равна 80 мг для однократного утреннего приема, а предпочтительная поддерживающая доза составляет 160 мг 1 раз в день. Таким образом, титрования дозы препарата не требуется, что, несомненно, повышает приверженность пациентов к терапии данным лекарственным средством. Основываясь на анализе данных более 140 000 пациентов, установлено, что доля больных, продолжающих антигипертензивную терапию валсартаном в течение 1 года, значительно выше по сравнению с другими препаратами [3]. К подругам мы – как школьники домой, А от подруг – как с сумкой в класс зимой. Для всех сартанов характерен высокий аффинитет (степень сродства) к ангиотензиновым рецепторам, превышающий таковую ангиотензина II в тысячи раз, но по этому показателю безоговорочно лидирует высокоселективный валсартан (рис. 8). Валсартан обладает высокой эффективностью. В исследовании VALUE он продемонстрировал достоверное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также меньшую на 19% по сравнению с антагонистами кальция частоту госпитализации из-за хронической сердечной недостаточности у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. В ходе метаанализа исследования VALUE обнаружено, что у пациентов, принимавших валсартан, сахарный диабет типа 2 возникал на 23% реже, чем при приеме амлодипина, что явилось положительным доводом в пользу органопротективных свойств валсартана [4]. Другое исследование – Val-HeFT – показало, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью добавление валсартана к стандартной терапии значимо (на 13,2%) снижает риск (заболеваемость и смертность) и улучшает ее клинические симптомы. Особенно выраженным (44%) снижение риска было у пациентов, не принимавших антигипертензивные препараты, с направленным действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [5]. Результаты исследования VALIANT, которое проводилось у пациентов после инфаркта миокарда, доказали, что валсартан снижает риск общей смертности в постинфарктный период на 25%. Валсартан переносился пациентами лучше, чем сравниваемый с ним каптоприл [6]. Снижение АД до нормальных значений и 24-часовой его контроль подтверждены в международных исследованиях. Кроме того, АД снижается «физиологично», сохраняя естественный циркадный ритм [7]. Говоря о безопасности, необходимо указать, что частота побочных эффектов при использовании сартанов в целом и валсартана в частности сопоставима с таковой при использовании плацебо [8]. В исследовании PREVAIL доказана лучшая переносимость валсартана по сравнению с лизиноприлом: кашель в группе валсартана отмечался в 2 раза реже [9]. Исследование Val-Syst продемонстрировало, что по сравнению с амлодипином у пациентов, принимавших валсартан, наблюдается достоверно более низкая частота возникновения отеков [10]. Кроме того, известно, что некоторые антигипертензивные препараты вызывают эректильную дисфункцию [11]. Прием валсартана не связан с такой опасностью, так как частота развития эректильной дисфункции при приеме валсартана сопоставима с таковой плацебо [10]. Большой интерес вызывает именно последнее утверждение, поэтому авторами с целью определения влияния данного препарата на андрогенный статус и эректильную функцию мужчин с АГ в сравнении с применением ИАПФ запланировано и инициализировано клиническое исследование с использованием лабораторных и инструментальных методик, которое продлится 12 нед. Итак, богатая доказательная научная база валсартана, его высокий профиль эффективности и безопасности у разных категорий пациентов с кардиоваскулярной патологией, а также интерес его изучения и актуальность проведения новых исследований позволяют валсартану найти широкое применение в лечении больных с АГ и в примирении враждующих сторон – больного и врача, пациента и лекарственного средства, между группами гипотензивных препаратов. Все, что смогу для вас устрою, От этого союза счастья жду, В любовь мы превратим вражду! Вместо эпилога, позвольте привести одну историю из жизни двух великих людей, которые были чем-то похожи на героев и нашей повести: «отцы-основатели» МХАТа – Станиславский и Немирович-Данченко – поссорились еще до революции и не общались до конца своих дней. Однажды было решено их помирить. После одного из спектаклей на сцене должна была выстроиться вся труппа. Под торжественную музыку и аплодисменты справа должен был выйти Станиславский, слева – Немирович-Данченко. По сценарию, они, сойдясь в центре, должны пожать друг другу руки на вечный мир и дружбу. Ожидалось, что последуют крики «ура», цветы и прочее. В назначенный день все пошло как по маслу: труппа выстроилась, грянула музыка, корифеи двинулись из-за кулис навстречу друг другу... Но Станиславский был громадина, почти вдвое выше Немировича-Данченко, и он успел к середине сцены чуть раньше. Немирович, увидев это, заторопился, зацепился ногами за неровность сцены и грохнулся прямо к ногам соратника. Станиславский оторопело поглядел на лежащего у ног Немировича-Данченко, развел руками и пробасил: «Ну-у... Зачем уж так-то?». Больше они не разговаривали никогда. *** Где вы, непримиримые враги, И спор ваш, Капулетти и Монтекки? Какой для ненавистников урок, Что небо убивает вас любовью! ... Сближенье ваше сумраком объято. Сквозь толщу туч не кажет солнце глаз. Пойдем, обсудим сообща утраты И обвиним, иль оправдаем вас. Но повесть о Ромео и Джульетте Останется ль печальнейшей на свете? Занавес.

About the authors

A. L Vertkin

A. S Skotnikov

References

Supplementary files