Rol' ul'trazvukovogo dupleksnogo skanirovaniya v diagnostike karotidnykh stenozov

Abstract

Первичная профилактика инсультов имеет особое значение, поскольку более 70% ОНМК развивается без каких-либо предвестников [5]. Ультразвуковые способы обследования играют ведущую роль среди инструментальных методик, используемых для диагностики каротидных стенозов, а также профилактики нарушений мозгового кровообращения. В наибольшей степени для исследований сосудов подходит ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС)

Full Text

Введение В последнее время все большее внимание со стороны врачей самых разных специальностей уделяется проблеме стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий. Согласно Cardiovascular Health Study, Фрамингемскому исследованию, The Berlin Aging Study, каротидные стенозы более 50% встречаются у 5–10%, а стенозы более 80% – у 1% мужчин и женщин старше 65 лет [21]. По данным НИИ неврологии РАМН, доля ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), ассоциированных с каротидными стенозами, достигает 68% [31]. Только в России ежегодно развивается около 500 000 случаев ОНМК. По частоте среди причин смерти в России ОНМК занимают 2-е место [6]. Лечение и уход за пациентами с ОНМК и его последствиями представляют собой тяжелую социальную, медицинскую и экономическую проблему. Как минимум один из трех пациентов, перенесших инсульт, становится пожизненным инвалидом, один из четырех умирает, а каждый пятый пациент нуждается в уходе спустя 3 мес [6]. Первичная профилактика инсультов имеет особое значение, поскольку более 70% ОНМК развивается без каких-либо предвестников [5]. Ультразвуковые способы обследования играют ведущую роль среди инструментальных методик, используемых для диагностики каротидных стенозов, а также профилактики нарушений мозгового кровообращения. В наибольшей степени для исследований сосудов подходит ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) [19]. В частности, Американская коллегия кардиологов рекомендует выполнение УЗДС брахицефальных артерий (БЦА) у больных с каротидными стенозами, подчеркивая высокую информативность и наименьшую стоимость среди неинвазивных методов визуализации. Развитие и внедрение в практику дорогостоящих магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) обусловили относительное удешевление УЗДС [3]. Дуплексное сканирование сочетает два режима: двухмерную серошкальную эхографию и один из допплеровских режимов, работающих в реальном времени. Таким образом, имеется возможность визуализации структуры сосуда с одновременным получением цветовой картограммы или допплеровского спектра потока крови. При этом метод дуплексного сканирования сонных артерий позволяет получить информацию о состоянии артерии (ее стенки, просвета) и окружающих тканей в В-режиме и оценку гемодинамических феноменов с применением эффекта Допплера. Комплексный анализ качественных и количественных параметров во всех трех режимах позволяет получить целостное представление о характере патологического процесса. При исследовании сонных артерий оценивают следующие качественные параметры: проходимость сосуда, его геометрию, диаметр сосуда (внутрипросветный), состояние сосудистой стенки (целость, толщину комплекса интима-медиа, эхогенность, степень дифференцировки на слои, форму поверхности); состояние просвета сосуда (наличие, локализацию, протяженность, эхогенность внутрипросветных образований, степень нарушения проходимости), состояние периваскулярных тканей (наличие, форму, степень, причину экстравазального воздействия). Для визуализации предпочтительно использование датчиков линейного формата в частотном диапазоне от 5 до 15 МГц – в зависимости от задач исследования и глубины залегания сосуда [29]. К анализируемым количественным параметрам кровотока относятся пиковая систолическая скорость кровотока (Vps, ПСК), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), индекс периферического сопротивления (Pourcelot) – RI, пульсационный индекс (Gosling) – PI и др. Метаанализ множества исследований, а также мультидисциплинарный консенсус рекомендуют ПСК как наиболее простой точный ультразвуковой параметр для определения степени стеноза сонной артерии [25]. У пациентов с критическим каротидным стенозом или окклюзией предпочтительно использовать показатель соотношения ПСК внутренней сонной артерии (ВСА)/общей сонной артерии (ОСА) [2]. К преимуществам ультразвукового дуплексного сканирования можно отнести: 1) неинвазивность; 2) возможность оценки состояния периваскулярных тканей; 3) относительно низкую стоимость; 4) высокую точность; 5) возможность повторения; 6) оценку характера атеросклеротической бляшки – АСБ (структура, поверхность); 7) безопасность; 8) исследование в режиме реального времени. К возможностям дуплексного сканирования при каротидных стенозах относят: 1. Скрининг Стоимость УЗДС БЦА составляет около 1500 руб. в России и 300–400 дол. в США [11]. В связи с этим рутинное использование УЗДС для выявления каротидных стенозов у асимптомных больных не рекомендуется. Несмотря на этот факт, разработаны методики дуплексного сканирования сонных артерий по сокращенному протоколу [1]. В 1999 г. Carsten и соавт. по результатам обширного исследования (более 500 больных) предложили метод скрининга каротидных стенозов, заключающийся в быстрой визуализации бифуркации сонной артерии в режиме цветного картирования с одновременным определением ПСК в области ВСА с наиболее турбулентным кровотоком [28]. 2. Диагностика стеноокклюзирующих поражений сонных артерий, в том числе установление показаний к реваскуляризации Чувствительность УЗДС в определении или исключении стенозов ВСА более 70% составляет 77–98%, а специфичность – 53–82% [25]. УЗДС позволяет выявить предрасполагающие к развитию церебральной микроэмболии факторы, определенные структурные особенности АСБ, конфигурацию стеноза. По нашим и данным литературы [22], источниками микроэмболии являются гомогенные АСБ низкой эхогенности, гетерогенные АСБ с преобладанием зон низкой эхогенности, а также изъязвленные АСБ и бляшки с кровоизлиянием. При КТ головного мозга микроинфаркты мозга выявляются у 36% пациентов с эхонегативными бляшками и только у 6% больных с эхопозитивными бляшками, что свидетельствует о том, что пациенты с эхонегативными или гетерогенными бляшками имеют частоту неврологических осложнений в 2–4 раза выше, чем пациенты с эхопозитивными бляшками [18]. Кроме того, обследование контрольной группы в исследовании NASCET показало, что пациенты с высокой степенью стеноза и отсутствием изъязвления при ангиографической верификации имели частоту развития инсульта 17% в течение 2 лет в противоположность 30% частоте в аналогичной группе, но с выявленным изъязвлением [18]. Отдельные публикации свидетельствуют о том, что наличие гетерогенной АСБ имеет большее значение для показаний к реваскуляризации сонных артерий, чем степень стенозирования просвета [15]. Несмотря на ранние публикации об ограниченности результатов УЗДС для установления показаний к реваскуляризации сонных артерий [9], в настоящее время большинство сосудистых хирургов расценивают их как достаточные [16]. 3. Оценка компенсации мозгового кровообращения Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет оценить функциональную состоятельность естественных анастомозов (соединительных артерий виллизиева круга и глазного анастомоза) и объем коллатеральной компенсации. Для оценки функциональной состоятельности анастомозов и источников коллатеральной компенсации в настоящее время применяются компрессионные пробы. Такие пробы заключаются в последовательной кратковременной (3–5 с) компрессии общих сонных артерий над устьем и/или ветвей наружной сонной артерии с последующей оценкой изменения кровотока в зоне локации, определяемой задачами исследования [32]. Являясь простой диагностической манипуляцией, компрессионные пробы дают незаменимую информацию о состоянии коллатеральной компенсации, позволяя выбрать индивидуальную лечебную тактику для каждого пациента. 4. Оценка результатов лечения и динамическое наблюдение УЗДС удобно для контроля проведенной реваскуляризации как в раннем, так и в отдаленном (выявление рестенозов) послеоперационном периоде. Кроме того, УЗДС является методом выбора для динамического наблюдения за больными с гемодинамически незначимыми стенозами, получающими консервативную терапию, а также при отказе от оперативного лечения. 5. Эхолоцирование бифуркации ОСА для осуществления мини-доступа Эхолоцирование бифуркации ОСА в предоперационном периоде и обозначение ее на кожных покровах позволяют осуществить прицельный доступ и уменьшить операционную травму. Как и любой метод диагностики УЗДС не лишено недостатков. К ним можно отнести: 1) относительно низкий уровень воспроизводимости результатов, обусловленный оператор- и аппарат-зависимостью [12]; 2) неинформативность исследования при кальцинированных АСБ; 3) неинформативность при патологической извитости сонных артерий; 4) отсутствие возможности установить операбельность поражения при протяженных стенозах, уходящих за угол нижнечелюстной кости; 5) гипердиагностика окклюзий ВСА. Дифференциальная диагностика субокклюзий и окклюзий сонных артерий при помощи УЗДС крайне затруднительна [4]. В такой ситуации рекомендуется использование энергетического режима сканирования или внутривенное введение эхоконтрастных препаратов [27]. Отдельного внимания заслуживает транскраниальная допплерография (ТКД). ТКД позволяет определить параметры внутричерепного кровотока, выявить стенозы внутричерепных артерий [20]. Кроме того, применение интраоперационного допплерографического мониторинга позволило снизить частоту периоперационных сосудисто-мозговых осложнений: c 4,8 до 0,8% (n=301) (C.Jansen, 1994); c 7 до 2% (n=500) (M.Spencer, 1997) [33]. Поскольку результаты ультразвуковых исследований являются «оператор-зависимыми» и субъективными, неоднократно предпринимались попытки провести сравнительный анализ различных методов исследования сонных артерий. При этом в качестве референсных по отношению к ультразвуковому дуплексному сканированию обычно используют конвенциональную рентгеноконтрастную ангиографию (РКА), магнитно-резонансную ангиографию (МРА) и мультиспиральную компьютерно-томографическую ангиографию (МСКТА). Ангиографические методики позволяют оценивать проходимость сосудистого русла на всех уровнях, определять степень стеноокклюзирующих поражений и их распространенность, оценивать состояние системы коллатеральной компенсации, выявлять различные аномалии строения сосудистого русла. Основным методом верификации ультразвуковых данных в ангиологии, являющимся до настоящего времени общепризнанным «золотым стандартом», остается РКА. К основным недостаткам РКА относятся инвазивность процедуры, лучевая нагрузка, сложность полиплоскостной оценки просвета сосуда, невозможность оценки структуры внутрипросветных изменений, невозможность оценки функционального состояния сосудистого русла, включая гемодинамические особенности кровотока на различных уровнях, невозможность выявления ранних, доклинических признаков заболевания, сопровождающихся только изменениями сосудистой стенки. В отличие от других лучевых визуализирующих методик, за исключением ультразвука, МРА позволяет визуализировать кровеносные сосуды без применения контрастных препаратов. При этом есть возможность исследовать все сосудистые бассейны, включая артериальный и венозный отделы. Однако ее информативность и специфичность сильно уступают РКА. К основным ограничениям метода относятся невозможность полиплоскостного исследования сосудов и оценки структурных особенностей внутрипросветного содержимого, гораздо меньшая чувствительность и специфичность метода при различных видах сосудистой патологии. Возможность распознавания грубых стеноокклюзирующих поражений сосудов с помощью МРА ограничена [17]. Это связано с изменением скорости кровотока в пораженном сосуде (в основном с замедлением), а также с нарушением состояния однонаправленности потока (его ламинарности), что приводит к искажению результатов исследования. В представленной таблице указаны показатели чувствительности, специфичности и точности МРА и УЗДС по данным отечественных и зарубежных авторов. МСКТА позволяет диагностировать различные виды сосудистой патологии, включая аневризмы, аномалии строения, стенозы сонных артерий, проводить динамическое наблюдение за состоянием сосудистого русла при поражении сонных артерий [7]. Данный метод позволяет оценить не только просвет, но и состояние стенок сосудов, прежде всего их толщину и плотность, что определяет его своеобразие в сравнении с РКА. Несмотря на указанные возможности, метод МСКТА не нашел широкого применения вследствие достаточно высокой лучевой нагрузки на пациента и относительно высокой стоимости исследования [30]. Информативность и специфичность данных МСКТА несколько ниже, чем РКА, и сопоставимы с этими параметрами для МРА. Применяя компьютерные технологии при получении изображения сосудов методами МРА и МСКТА, можно строить трехмерные изображения изучаемых сосудистых групп [26]. Для практикующих врачей важное значение имеют исследования сопоставимости различных диагностических методик. Еще в 1991 г. L.Gregg и соавт. была продемонстрирована корреляция между результатами РКА и УЗДС. При этом лучшие результаты отмечены при УЗДС с цветным картированием (86,6% по сравнению с 79,6% при конвенциональном УЗДС, p=0,034). Авторы связывают это с более точным выбором места оценки количественных параметров в импульсном режиме [14]. Согласно исследованию T.Jogestrand и соавт., между ПСК во ВСА и степенью стеноза при РКА отмечается выраженная корреляция. При этом в исследовании на корреляцию значимо влиял угол установки ультразвукового датчика [13]. A.Konstantinos и соавт. исследовали корреляцию результатов УЗДС и РКА сонных артерий у 163 пациентов. Авторы отметили высокую корреляцию (R=0,96), совпадение результатов в 93% случаев и сделали вывод, что тактика лечения может основываться исключительно на УЗДС у 97% пациентов, у которых планируется реваскуляризация сонных артерий [16]. A.Long и соавт. также отмечают сопоставимость результатов УЗДС и РКА в определении каротидных стенозов [12]. Американская коллегия кардиологов отмечает, что аритмии, кинкинг, выраженный кальциноз стенки, высокая бифуркация, а также малораспространенные заболевания (к примеру, фибромускулярная дисплазия) затрудняют интерпретацию дуплексного сканирования. Кроме того, УЗДС не позволяет лоцировать внутричерепную порцию ВСА и дугу аорты, в то же время поражение этих участков возникает редко (в 2–5% случаев) и практически не влияет на хирургическую тактику [4]. Несмотря на эти ограничения, между УЗДС и РКА отмечается высокая конкордантность. По данным нескольких исследований, выполнение РКА после УЗДС изменяет тактику лечения только в 1–6% случаев [23]. При сомнительных результатах УЗДС, при комбинации с МСКТА и МРА точность диагностики превышает 90% [24]. В современных условиях все медицинские технологии подвергаются оценке экономической целесообразности. Louis Garrard и соавт. оценили стоимость стационарного лечения у больных с каротидными стенозами. Средняя стоимость лечения без проведения каротидной ангиографии составила 14 174 дол., в то время как с ангиографией – 20 203 дол. (p<0,01). Авторы де-лают вывод, что предоперационная каротидная арте-риография увеличивает затраты на лечение на 43% (6029 дол.). [10]. Заключение В настоящее время дуплексное сканирование сонных артерий является методом выбора диагностики и динамического наблюдения каротидных стенозов. В установлении показаний к реваскуляризации сонных артерий УЗДС практически вытеснило конвенциональную РКА. Кроме того, УЗДС сонных артерий может использоваться для скрининга, оценки компенсации кровообращения и результатов лечения. В сочетании с рядом других дополнительных методов исследования УЗДС позволяет получить полную информацию о состоянии сонных артерий.