Sovremennaya nebulayzernaya terapiya

Abstract

В последние годы небулайзеры широко применяются в стационарах при лечении обострений бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), муковисцидоза и других заболеваний легких. Однако потенциал небулайзерной терапии еще не используется в полной мере, особенно в рамках скорой медицинской помощи и для проведения базисной терапии в домашних условиях. Следует подчеркнуть, что небулайзеры могут служить универсальным средством доставки аэрозоля для больных любого возраста, независимо от степени бронхообструкции и способности выполнять дыхательный маневр. Ранее активное применение небулайзеров было ограничено их высокой стоимостью, но в настоящее время в распоряжении врачей и пациентов появились модели, сочетающие высокое качество с доступной ценой, а также портативные модели, не требующие постоянных источников питания (например, меш-небулайзер MicroAIRU-22 компании Oмрон). Говоря о широком применении небулайзеров, следует помнить, что не все небулайзеры подходят для терапии бронхообструктивных заболеваний.

Full Text

В последние годы небулайзеры широко применяются в стационарах при лечении обострений бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), муковисцидоза и других заболеваний легких. Однако потенциал небулайзерной терапии еще не используется в полной мере, особенно в рамках скорой медицинской помощи и для проведения базисной терапии в домашних условиях. Следует подчеркнуть, что небулайзеры могут служить универсальным средством доставки аэрозоля для больных любого возраста, независимо от степени бронхообструкции и способности выполнять дыхательный маневр. Ранее активное применение небулайзеров было ограничено их высокой стоимостью, но в настоящее время в распоряжении врачей и пациентов появились модели, сочетающие высокое качество с доступной ценой, а также портативные модели, не требующие постоянных источников питания (например, меш-небулайзер MicroAIRU-22 компании Oмрон). Говоря о широком применении небулайзеров, следует помнить, что не все небулайзеры подходят для терапии бронхообструктивных заболеваний. Так, распространенные в нашей стране ультразвуковые небулайзеры, как правило, создают аэрозоль с размером частиц намного больше 5 мкм, что делает их непригодными для терапии БА и ХОБЛ. Более оптимальны для лечения этих заболеваний струйные небулайзеры, в которых аэрозоль создается воздушным потоком [1]. Различают три основных типа небулайзеров. Во-первых, это струйный небулайзер, наиболее распространенный среди имеющихся систем генерации медицинских аэрозолей (рис. 1). Создающий аэрозоль струйный небулайзер представляет собой воздушный компрессор. Нагнетаемый им воздух поступает в специальный стаканчик, где под давлением потока воздуха жидкость превращается в аэрозоль и увлекается наружу. Ингаляция осуществляется через лицевую маску или загубник, прикрепленный к стаканчику. В последние годы появился новый класс небулайзеров - так называемые меш-небулайзеры (см. рис. 1), в которых аэрозоль образуется при прохождении жидкости через решетку с микроотверстиями. Этот вид небулайзеров полностью совместим с растворами глюкокортикостероидов (ГКС) и бронхолитиков. Меш-небулайзеры отличаются небольшими размерами, они легкие и благодаря аккумулятору могут работать в автономном режиме. Растворы для ингаляций в сочетании с меш-небулайзером можно рекомендовать как альтернативу дозированным аэрозольным ингаляторам (ДАИ) со спейсером. В ультразвуковых небулайзерах аэрозоль образуется под воздействием ультразвуковых колебаний. Ингаляционные ГКС (ИГКС) нельзя назначать через ультразвуковой небулайзер по двум причинам: ультразвук разрушает часть молекул ГКС, а сам ультразвуковой небулайзер создает более крупные частицы аэрозоля, которые оседают в ротоглотке, но почти не проникают в легкие. Струйный небулайзер производит аэрозоль с постоянной скоростью. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха выходит во внешнюю среду, т.е. происходит потеря значительной его части (55–70%). Из-за этого дозы лекарственных средств, назначаемых через небулайзер, должны быть значительно выше, чем при использовании ДАИ (например, для Сальбутамола 2500 и 200 мкг соответственно) [2]. Однако применение высоких доз не сопровождается более высоким риском для больного. По сравнению с другими системами доставки при использовании небулайзера доля препарата, которая задерживается в полости рта и может быть проглочена больным, минимальна (рис. 2) [3]. Следовательно, ниже риск нежелательных лекарственных реакций, связанных с системным действием препаратов. В некоторых конструкциях небулайзеров аэрозоль создается постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля возможно только в фазу вдоха, таким образом, количество вдыхаемого препарата повышается, а потери препарата снижаются. Это позволяет увеличить количество препарата, поступающего в легкие, до 19% [4]. Длительное время ингаляции теоретически создают предпосылки для увеличения эффективности бронхолитических средств: следующие «порции» препарата проникают более дистально после того, как проксимальные дыхательные пути расширились под влиянием препарата. Существуют небулайзеры, рассчитанные на длительную ингаляцию бронхолитических средств (Сальбутамол 7,5 мг/ч, ипратропиум бромид 1,0 мг/ч). В ряде исследований показано, что непрерывная (в течение 1 ч и более) ингаляция через небулайзер у больных с тяжелой бронхообструкцией более эффективна, чем ряд коротких ингаляций (суммарная доза бронхолитического средства при этом была одинаковой) [5]. Пластиковые детали современных небулайзеров (например, небулайзеров производства компании Омрон) легко подвергаются дезинфекции по установленным в стационарах правилам обработки медицинских изделий из пластмассы. Однако если санитарной обработке не уделяют достаточного внимания, небулайзеры могут быть источником при передаче госпитальной инфекции. Ингаляция с помощью любого средства доставки требует четкого выполнения ряда действий. Например, чтобы сделать ингаляцию через ДАИ нужно снять с загубника колпачок, встряхнуть ингалятор, взять ингалятор большим и указательным пальцами, плотно обхватить загубник губами, сделать спокойный глубокий вдох, одновременно нажать указательным пальцем на баллончик, продолжить вдох, задержать дыхание на 5 с и затем спокойно выдохнуть. Нарушение техники проведения ингаляций на любом этапе неизбежно приводит к тому, что часть лекарственного средства теряется и не поступает в легкие, а серьезные ошибки сводят эффект лечения к нулю. В одном из исследований, проведенном с участием 4078 взрослых пациентов с БА, было показано, что ошибки в выполнении ингаляции через ДАИ совершают 71% больных [6]. Часть ошибок можно устранить благодаря обучению пациентов и регулярному контролю техники ингаляций. Однако у значительной части больных отмечается практически неустранимая ошибка: плохая координация вдоха. Это значит, что больные активируют баллончик чуть раньше или немного позже начала вдоха. Плохая координация способна уменьшить количество препарата, достигшее легких, в несколько раз [7]. Доказано, что у больных, выполняющих ингаляции с ошибками, достоверно чаще наблюдается нестабильное течение БА. Дети или очень пожилые больные в принципе не могут освоить технику ингаляций через ДАИ или порошковый ингалятор (ПИ) [8]. Не могут правильно выполнять ингаляции пациенты с расстройствами координации движения или нарушениями из-за перенесенного инсульта или травмы. Больным с тяжелой бронхообструкцией (приступ БА или обострение ХОБЛ) трудно правильно выполнить ингаляцию из-за учащенного дыхания и низкого объема вдоха. В этом плане небулайзер – наименее «требовательная» к больному ингаляционная система. Вероятность ошибки при его применении существенно ниже, чем при использовании других ингаляторов, и почти в 3 раза ниже по сравнению с ДАИ (рис. 3). Применение небулайзерной терапии в детской практике позволяет избежать трудностей, связанных с использованием традиционных систем доставки у детей младшего возраста, и одновременно сделать терапию более безопасной. О большом значении небулайзерной терапии в педиатрической практике свидетельствуют результаты двух наблюдательных исследований, которые убедительно доказывают, что у детей до 8 лет Пульмикорт суспензия является единственным противоастматическим препаратом, достоверно снижающим риск обострений БА. В первое из этих двух исследований были включены 10 976 детей моложе 8 лет (63% младше 4 лет), перенесших тяжелое обострение БА [10]. Оценивали предшествующую терапию, проводившуюся в течение 1 года до обострения, и лечение, которое было назначено лечащими врачами, в течение 1 года после выписки больного из стационара. Общий срок наблюдения составил 2 года (1 год до обострения и 1 год после обострения). Благодаря этому исследователи могли оценить риск повторных обострений БА, приводивших к госпитализации или обращению за неотложной медицинской помощью, в зависимости от того, какое именно лечение в этот момент получал ребенок. При приеме Пульмикорта суспензии в течение 30 дней после обострения БА риск повторных обострений в течение 1 года снижался на 45% (относительный риск 0,55 [0, 41–0, 76], p<0,001). Назначение противоастматических средств любых других классов (в том числе ИГКС через обычные ингаляторы, но не через небулайзер и антилейкотриеновые средства) не снижало риска повторных обострений (рис. 4). В этом исследовании количество детей, получавших кромоны, не было достаточным, чтобы сделать вывод об эффективности этих препаратов, но преимущество будесонида по сравнению с кромонами для профилактики обострений БА уже было убедительно доказано в ходе рандомизированных клинических исследований [11]. Во втором исследовании оценивали риск повторных обострений БА, приводящих к госпитализации или обращению за неотложной помощью у 10 176 детей младше 8 лет [12]. Продолжительность наблюдения составляла 6 мес согласно результатам этого исследования, дети, которые получали Пульмикорт суспензию, имели значительно (29%) более низкий риск обострений БА, чем дети, получавшие другие противоастматические средства. В этом исследовании ни у одного класса противоастматических средств, за исключением Пульмикорта суспензии, не была выявлена способность снижать риск обострений БА. Отсутствие эффективности у ГКС, которые назначались с помощью традиционных ингаляционных систем (не через небулайзер), связано, по всей вероятности, с низкой степенью легочной депозиции ГКС у детей при использовании стандартных ингаляционных систем. Результаты исследования McLaughlin и соавт. свидетельствуют о том, что риск обострений БА при использовании Пульмикорта суспензии снижается у детей любого возраста, но особую пользу от его применения имеют дети моложе 4 лет, у которых риск обострений уменьшается на 62% (у детей 4–8 лет – на 52%) [12]. Таким образом, результаты широкомасштабных (более 10 тыс. детей моложе 8 лет) наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что для детей младшего возраста, больных БА, лечение Пульмикортом суспензией обеспечивает оптимальную защиту от повторных обострений и госпитализаций. Более того, у детей этой возрастной группы Пульмикорт суспензия является единственным препаратом, эффективность которого оказалась статистически достоверной. Подводя итоги, следует отметить, что небулайзеры можно использовать у всех больных, независимо от возраста и ментального статуса (уровень доказательности А), в том числе при сниженном уровне сознания и у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких – ИВЛ (в последнем случае небулайзер интегрируется в дыхательный контур аппарата ИВЛ). Небулайзеры сохраняют свою эффективность в тех случаях, когда применение других ингаляционных систем малоперспективно, например, у больных с очень низкой скоростью вдоха или у тех пациентов, которые не могут задержать дыхание дольше 4 с. Ингаляция через небулайзер не требует участия больного в процессе ингаляции (координация вдоха, задержка дыхания и др.). У больных с тяжелой бронхообструкцией использование небулайзера позволяет сочетать проведение ингаляций с вдыханием кислорода, что увеличивает безопасность лечения [13]. Ингаляции через небулайзер позволяют ускорить наступление эффекта ИГКС. При небулайзерной терапии ГКС поступает непосредственно в бронхи, следовательно, препарату не требуется дополнительное время для всасывания в желудочно-кишечном тракте, распределения в тканях организма и поступления в клетки дыхательных путей. Поэтому действие ГКС, назначенных через небулайзер, начинается в несколько раз быстрее, чем действие ГКС при приеме внутрь или внутривенном введении. Так, в исследовании R.Ellul-Micallef будесонид в дозе 100 мкг начинал действовать через 2 ч после ингаляции, а в более высоких дозах (400 и 1600 мкг) – через 1 ч.