Vol 12, No 11 (2010)

Применение ипратропиума дополнительно к БАКД в стабильном состоянии остается предметом исследований. В одной из работ, завершенной в 2008 г. в США и посвященной изучению эффективности применения комбинаций БАКД и короткодействующих М-холинолитиков, является сравнительное исследование использования фиксированной комбинации альбутерола (сальбутамола) и ипратропиума и альбутерола отдельно при среднетяжелой персистирующей астме. Задачей данного исследования было установить, имеется ли дополнительный бронходилатирующий эффект при использовании антихолинергических препаратов дополнительно к БАКД.

В последнее время достаточно активно изучается одно из новых потенциальных направлений в использовании макролидных антибиотиков, связанное с возможностью их неантибактериального действия. Ряд публикаций, появившихся за последние годы, доказывает, что эритромицин и кларитромицин могут модифицировать течение острых респираторных заболеваний, вызванных риновирусами (РВ). Показано, что длительные курсы макролидов в низких дозировках эффективны при хронических заболеваниях дыхательных путей, таких как диффузные панбронхиолиты и хронические синуситы. Вероятно, этот эффект обеспечивается преимущественно противовоспалительными свойствами макролидов, а не их бактерицидным действием. Например, было показано, что макролиды ингибируют продукцию ICAM-1, что является решающим для накопления иммунных клеток-эффекторов в очаге воспаления. Также известно, что макролиды ингибируют продукцию интерлейкина (ИЛ)-6 и ИЛ-8 клетками респираторного эпителия и снижают активацию и хемотаксис нейтрофилов. Таким образом, противовоспалительные свойства макролидов могут модифицировать те патофизиологические процессы, которые вызываются вирусами.

Актуальной задачей оториноларингологии является выбор оптимальных лекарственных средств для лечения этих заболеваний. Часто неправильно подобранная, неэффективная терапия острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов ведет к увеличению сроков лечения, хронизации процесса и тяжелым осложнениям [3–5]. Выявление этиологического фактора, вызывающего то или иное инфекционное заболевание, имеет решающее значение в их лечении. Возбудителями острой воспалительной патологии ЛОР-органов чаще всего являются бактерии, поэтому антибактериальные препараты относятся к основным средствам терапии этих заболеваний [4, 6]. Проблема выбора оптимального антибиотика при лечении больных с острой гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов представляет определенные трудности из-за динамичной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к ранее применяемым препаратам, что затрудняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. В каждом конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую дозу и кратность введения [5, 6]. Особое значение имеет выбор антибиотика на догоспитальном этапе при первичном обращении пациента к врачу-оториноларингологу. Проведение антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является чрезвычайно ответственной задачей, поскольку нерациональный выбор «стартового» антибиотика затягивает течение инфекционного процесса, может способствовать развитию суперинфекции, осложнений, потребности в дополнительном курсе лечения и госпитализации. Именно поэтому амбулаторная антибиотикотерапия требует своевременности назначения антибактериального препарата, эмпирического выбора антибиотика с учетом предполагаемой микрофлоры, определения оптимально эффективного пути введения антибиотика в организм, а также своевременной оценки клинической эффективности назначенного антибактериального препарата через 48 ч с решением вопроса о продолжении лечения выбранным препаратом при его эффективности или замены на альтернативный антибиотик при отсутствии эффекта. Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваний пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибактериальных препаратов, по фармакокинетическим параметрам не уступающим инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80–95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения. Использование пероральных антибиотиков снимает актуальность вопросов постинъекционных инфильтратов и абсцессов, опасности заражения гепатитом, СПИДом и другими инфекциями, позволяет получить серьезный экономический эффект в лечении.

Вирусы гриппа являются наиболее опасными возбудителями с точки зрения высокой заболеваемости и смертности среди населения. Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются у детей младшего возраста (до 4 лет), лиц старше 60–65 лет, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениями обмена веществ и функции иммунной системы.До настоящего времени профилактика и терапия ОРВИ и гриппа представляют определенные трудности, обусловленные высокой контагиозностью респираторных вирусов, формированием микстинфекции; быстрой мутабельностью генома, развитием резистентности вирусов к препаратам.

Применение антибактериальных препаратов неразрывно связано с проблемой устойчивости к ним микроорганизмов.Первый комбинированный препарат, содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту, появился в клинической практике в 1981 г. и с тех пор занимает одно из центральных мест в лечении инфекций дыхательных путей.В результате сочетания с клавулановой кислотой амоксициллин восстановил свою природную активность против Haemophilus influenzae, Moraxella сatarrhalis, стафилококков, гонококков, неспорообразующих анаэробов. Помимо того, спектр антимикробной активности амоксициллина/клавуланата расширился за счет действия на ряд грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella spp. и др.) с природной устойчивостью к пенициллинам.Амоксициллин/клавуланат обладает высокой (90%) биодоступностью при приеме внутрь, создает высокие концентрации в легких и плевральной жидкости, быстро проникает в мокроту и накапливается в слизистой оболочке бронхов, создавая концентрации, значительно превышающие минимальную подавляющую концентрацию чувствительных микроорганизмов, включая продуцирующие β-лактамазу штаммы H. influenzae и M. catarrhalis.Амоксициллин/клавуланат отличается хорошей переносимостью, нежелательные явления развиваются относительно редко (в 8–14% случаев), в большинстве случаев носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Среди них чаще всего фигурируют диарея (9%), тошнота (3%), кожная сыпь (3%), изменения со стороны гепатобилиарной системы .Широкий спектр антимикробной активности, привлекательная фармакокинетика и приемлемый профиль безопасности позволили амоксициллину/клавуланату стать одним из наиболее популярных антибактериальных препаратов, применяемых в лечении большого числа инфекционных заболеваний. Одним из основных показаний для назначения антибиотика является инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

В настоящее время есть основания, чтобы рассматривать ХОБЛ как фактор риска для развития ВП, и многочисленные исследования, посвященные изучению ВП, показали, что ХОБЛ упоминается как сопутствующая патология у 19–62% пациентов с ВП. Как минимум в пяти крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) получена информация об увеличении риска развития пневмоний на фоне приема ИГКС.

Несмотря на разнообразный спектр ингаляционных устройств, имеющихся в арсенале врача для лечения бронхообструктивных заболеваний, дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ) занимают лидирующее место на фармацевтическом рынке Российской Федерации. Для базисной терапии больных бронхиальной астмой (БА) наиболее часто назначаемым ингаляционным глюкокортикостероидом (ИГКС) остается беклометазона дипропионат (БДП), а для ситуационной терапии при БА и хронической обструктивной болезни легких – короткодействующие бронходилататоры.

От имени исследовательской группы по оценке эффективности и безопасности препарата Фостер у больных БА в реальной клинической практике «ЭСТАФЕТА» Исследовательской группой (в которую входили д-р мед. наук, проф. А.С.Белевский, канд. мед. наук Н.В.Босак, д-р мед. наук, проф. А.В.Будневский, канд. мед. наук И.С.Добротина, д-р мед. наук, проф. Н.И.Ильина, канд. мед. наук Н.П.Княжеская, д-р мед. наук, проф. Л.М.Куделя, д-р мед. наук, проф. Н.А.Кузубова, д-р мед. наук, проф. И.В.Лещенко, д-р мед. наук, проф.Т.И.Мартыненко, канд. мед. наук Н.Н.Мещерякова, д-р мед. наук, проф. Н.М.Ненашева, канд. мед. наук К.С.Павлова, д-р мед. наук, проф. А.Н.Цой) в России было проведено открытое мультицентровое несравнительное наблюдательное исследование «ЭСТАФЕТА» по оценке эффективности и безопасности препарата Фостер у больных БА в реальной клинической практике.

В последние годы небулайзеры широко применяются в стационарах при лечении обострений бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), муковисцидоза и других заболеваний легких. Однако потенциал небулайзерной терапии еще не используется в полной мере, особенно в рамках скорой медицинской помощи и для проведения базисной терапии в домашних условиях. Следует подчеркнуть, что небулайзеры могут служить универсальным средством доставки аэрозоля для больных любого возраста, независимо от степени бронхообструкции и способности выполнять дыхательный маневр. Ранее активное применение небулайзеров было ограничено их высокой стоимостью, но в настоящее время в распоряжении врачей и пациентов появились модели, сочетающие высокое качество с доступной ценой, а также портативные модели, не требующие постоянных источников питания (например, меш-небулайзер MicroAIRU-22 компании Oмрон). Говоря о широком применении небулайзеров, следует помнить, что не все небулайзеры подходят для терапии бронхообструктивных заболеваний.

Хронический облитерирующий бронхиолит (ОБ) – гетерогенная группа заболеваний, общим признаком которых служит повреждение терминальных отделов бронхиального дерева, бронхиол – дыхательных путей диаметром менее 2 мм.Верификация диагноза осуществляется с использованием функциональных и лучевых методов диагностики.По данным функции внешнего дыхания, выявляются обструктивные нарушения, снижение скоростных показателей, повышения ООЛ, снижение МОС 50–75. Обструкция, как правило, необратима или частично обратима после проб с бронходилататорами, что позволяет отличить ее от таковой при бронхиальной астме. Изменение газового состава крови сопровождается гипоксемией и гипокапнией; гиперкапния крайне редка.Изменения в легочной ткани распознаются рентгенологически, однако они неспецифичны. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки может определяться усиление легочного рисунка в нижних отделах и в области корней, повышение прозрачности легочной ткани и обеднение легочного рисунка по периферии. В целом рентгенологические изменения при ОБ обнаруживаются не более чем в 50% случаев и неспецифичны.Более чувствительным методом диагностики является высокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ). Использование спиральной рентгеновской КТ с обязательным выполнением изображений в условиях высокого разрешения, проведением функциональных проб со сканированием на выдохе [1, 6–8] позволяет точно визуализировать изменения. Чувствительность и специфичность КТ при бронхиолите составляют 90–100%