O diagnostike i standartizatsii lechebnoy taktiki pri raznykh formakh rinosinusita u bol'nykh bronkhial'noy astmoy

Abstract

В структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое, поэтому может быть прослежено влияние состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей на возникновение и течение бронхиальной астмы (БА). К настоящему времени выявлена четкая зависимость изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности аллергического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Получены доказательства того, что раздражение «астмогенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами, патологическим отделяемым и даже хирургическими инструментами во время операции в полости носа приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов.

Full Text

Хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее распространенными и упорными патологическими состояниями верхних дыхательных путей, несмотря на значительные успехи современной медицины в их диагностике и лечении. В структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое, поэтому может быть прослежено влияние состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей на возникновение и течение бронхиальной астмы (БА). К настоящему времени выявлена четкая зависимость изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности аллергического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Получены доказательства того, что раздражение «астмогенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами, патологическим отделяемым и даже хирургическими инструментами во время операции в полости носа приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов. При лечении аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух интраназальными глюкокортикостероидами может наблюдаться облегчение течения БА. Описано улучшение носового дыхания при лечении больных с сочетанием аллергического ринита (АР) и БА антагонистами лейкотриеновых рецепторов, которые изначально предполагалось использовать только как противоастматические препараты. Хирургическое лечение аллергического полипозного риносинусита у больных БА, проведенное после правильной медикаментозной подготовки, улучшает течение БА. Эти и многие другие факты свидетельствуют о тесной анатомо-физиологической взаимосвязи верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта. До настоящего времени для оториноларингологов остается актуальной проблема эффективного лечения АР и полипозного риносинусита (ПР), заболеваний, которые часто сопровождаются патологическими изменениями бронхолегочной системы. Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, приводит к формированию полипозно-гнойного риносинусита (ПГРС) – патологического состояния верхних дыхательных путей, способного еще в большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания. Патологические изменения верхних дыхательных путей не только влияют на общее состояние больного, но, провоцируя развитие и поддерживая течение БА, способствуют снижению качества жизни. БА – одна из причин длительной нетрудоспособности, которая приводит к формированию дыхательной недостаточности, легочного сердца, эмфиземы легких и может осложняться возникновением астматического статуса и даже пневмоторакса. В России с каждым годом, несмотря на достижения современной медицины, отмечается увеличение числа лиц со стойкой нетрудоспособностью, страдающих БА. Возрастает число больных с тяжелым течением БА, а смертность от БА в разных регионах составляет 1,05–11,9%. Проблема достоверной диагностики и эффективного лечения круглогодичного АР и ПР в сочетании с БА давно подвергается всестороннему анализу исследователей разных медицинских специальностей, однако остается не разрешенным вопрос конкретной диагностической и лечебной тактики в подобных клинических ситуациях. Необходимость изучения особенностей течения сочетанной патологии и разработка новых эффективных способов лечения обусловлены прежде всего ростом заболеваемости АР, ПР и БА. Патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух встречаются у 80–100% больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Причину увеличения заболеваемости АР и ПР часто связывают с условиями крупного промышленного города, которая составляет 1,5–13,1 на 10 тыс. взрослого населения. Встречаться с пациентами, страдающими этим заболеванием, приходится не только оториноларингологам, но и пульмонологам, аллергологам и врачам общей практики. Не решенным остается вопрос о значении и конкретной роли воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в возникновении, течении и лечении сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей. В настоящее время интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов можно без сомнения назвать самыми эффективными противоаллергическими препаратами, которые нашли широкое применение в лечении АР и ПР и являются наиболее часто назначаемыми препаратами. На наш взгляд антигистаминные средства при консервативном лечении больных ПР следует применять только в сочетании с интраназальными ГКС. При хирургическом лечении эти препараты целесообразно использовать в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Уменьшая проницаемость сосудистой стенки, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов потенцируют действие ГКС, а также способствуют более быстрому исчезновению послеоперационного отека и улучшают результаты хирургического лечения. Согласно международным рекомендациям при лечении больных АР и ПР хирургическое вмешательство показано только при неэффективности консервативных методов лечения. Первым этапом комплексного лечения больных с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей должен быть выбор наиболее щадящего, но в то же время эффективного лечебного метода. Несмотря на значительные успехи фармакологии в этой области, процент оперируемых пациентов остается большим. При этом основной проблемой, с которой чаще всего приходится сталкиваться ЛОР-врачу, является раннее рецидивирование заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности и стабильном терапевтическом эффекте при использовании фармакологической комбинации топических ГКС и блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов по сравнению с монотерапией топическими ГКС. Это распространяется как на больных АР, так и на страдающих ПР. Однако при безуспешности или малой эффективности консервативной терапии при ПР приходится использовать хирургическое лечение. В настоящее время метод эндоскопической эндоназальной хирургии с использованием высокоэнергетического лазера или шейвера – самый эффективный и щадящий в хирургическом лечении полипозных риносинуситов. Традиционная хирургическая тактика продемонстрировала несравнимо худший результат, что убедительно свидетельствует о необходимости отказаться от привычной хирургической тактики при сочетании ПР с БА и использовать только щадящую оперативную методику под контролем эндоскопа и комплексную фоновую медикаментозную терапию. Используя комбинацию эндоскопической ринохирургии и местно-действующие интраназальные ГКС и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, можно довольно успешно лечить больных ПР в сочетании с БА. При этом наблюдается значительно меньшая частота возникновения рецидивов полипоза, чем при использовании традиционных методов. По данным литературы, до 25% взрослого населения страдают инфекционными, в том числе и полипозно-гнойными синуситами. Высокая частота поражения околоносовых синусов обусловлена в том числе и неадекватным лечением воспалительных заболеваний полости носа и острых синуситов. Этот момент чрезвычайно важен и требует более тщательного подхода к назначению рациональной терапии воспалительных процессов в полости носа и в околоносовых пазухах. Традиционный метод консервативного лечения гнойных синуситов – системная антибиотикотерапия, которая при грамотно выбранном препарате позволяет достичь положительного терапевтического эффекта. Выбор антибиотика для лечения бактериального риносинусита – довольно трудная задача, несмотря на обилие антимикробных средств разных химических групп. Трудности выбора определяются вынужденным эмпирическим подходом к антибиотикотерапии, изменением спектра возбудителей в зависимости oт эпидемиологической ситуации. Эмпирический подход к лечению основан не только на отсутствии возможности идентификации возбудителя в амбулаторных условиях. Даже в хорошо оборудованных стационарах на выяснение этиологически значимого микроорганизма и определение его антибиотикочувствительности уходит 3-4 дня (а в случае «атипичных» патогенов и более), в течение которых больной не может оставаться без лечения. Таким образом, врачи сталкиваются с проблемой выбора антибиотика в условиях, когда провести качественный бактериологический анализ невозможно. Учитывая основные патогены, фигурирующие в этиологии острого синусита, можно выделить следующие группы препаратов, перспективные для использования: β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), азалиды, макролиды и современные фторхинолоны. Однако в последние годы среди исследователей проявляется тенденция не только к ретроспективной оценке всего, что сделано за время полувекового триумфального внедрения антибиотиков в лечебную практику, но и к прогнозированию будущих событий, причем с выводами, не носящими оптимистического характера. Основная или даже единственная причина тревоги – глобальность значения проблемы антибиотикорезистентности. В определенной мере решить эту проблему позволило использование в комплексе консервативных мероприятий при лечении синуситов – фторхинолонов IV поколения, в первую очередь моксифлоксацина (препарат Авелокс®) и гемифлоксацина. Фторхинолоны активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства грамотрицательных штаммов, в том числе Е. coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M. morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. Фторхинолоны IV поколения (моксифлоксацин, гемифлоксацин) высокоактивны в отношении пневмококков, внутриклеточных возбудителей (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., M. tuberculosis), быстрорастущих атипичных микобактерий (M. avium и др.), анаэробных бактерий. В связи с высокой активностью в отношении возбудителей бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей их называют респираторными фторхинолонами. Для подтверждения клинической эффективности и безопасности использования моксифлоксацина у больных бактериальным синуситом в сочетании с БА нами обследованы 60 больных острым и обострением хронического гайморита, возраст которых варьировал от 18 до 65 лет. Пациенты трудоспособного возраста составили 67%. У 48% пациентов выявлен острый гайморит, у 52% – обострение хронического гайморита. Сопутствующая БА зарегистрирована у 45 больных, скрытая бронхоконстрикция – у 15 пациентов. Для оценки эффективности применяемых нами методов лечения все больные были разделены на следующие группы. Первую группу составили 30 больных как с острым, так и обострением хронического бактериального гайморита, которым проводилась комплексная беспункционная терапия, включавшая современные антибактериальные средства (моксифлоксацин – Авелокс®, по 400 мг/сут), а также антигистаминные препараты последних поколений, деконгестанты и топические ГКС, которые в составе комплексной терапии потенцируют действие друг друга. Таким образом, положительный эффект в виде уменьшения воспалительной инфильтрации, а следовательно, отечности слизистой оболочки пазухи выражен в большей степени и достигается быстрее. Курс лечения - 8 дней. Вторую группу составил 30 больных с аналогичной патологией, которым проводилось традиционное пункционное лечение с установкой дренирующего катетера. Больным 1-й группы не исключалось проведение пункционного лечения в случаях: • нарастания клинической симптоматики в ходе консервативного лечения; • отсутствия эффекта в течение первых 3 сут (диагностическая манипуляция для уточнения характера патологических изменений и микробного пейзажа в пазухе). В результате проведенного лечения выраженный лечебный эффект получен в 1-й группе, где отмечено 70% случаев выздоровления. Во 2-й группе количество пациентов с полным купированием клинических проявлений гайморита достигало 60%. Результаты подтверждены результатами бактериологического исследования. Однако купировался болевой синдром быстрее во 2-й группе, так как наилучшие условия эвакуации патологического содержимого обеспечивались именно пункционным методом. В данной работе мы постарались по возможности досконально определить характер микробного пейзажа у исследуемых больных и тем самым дать ответ на ряд вопросов, касающихся качественного и количественного спектра микроорганизмов в зависимости от формы синусита, чувствительности выделенных микроорганизмов к современным антибактериальным средствам. Также нас интересовали проблемы, противоречиво освещенные в литературе (например, роль атипичной микрофлоры при синуситах, характер выделенной микрофлоры при сопутствующих АР и ПР). В результате проведенного исследования при острых гайморитах отмечено превалирование пневмококка, пиогенного стрептококка и гемофильной палочки. Стафилококковая флора встречалась реже и была представлена штаммами, чувствительными к большинству антибактериальных средств. Грибковая флора при острых гайморитах была представлена Candida albicans и встречалась только у больных, прошедших курс антибактериальной терапии непосредственно до настоящего лечения. Из атипичных возбудителей при остром процессе в 5 случаях была выделена Mycoplasma pneumoniae. При обострении хронического гайморита превалировала стафилококковая флора в основном у больных с сопутствующим ПР, отличительной особенностью которой была высокая резистентность к большинству используемых антибиотиков. Грибковая инфекция, представленная Candida albicans, а также нетипичные для данной локализации Enterococcus faecalis и Esherichia coli встречались только у больных, прошедших курс антибактериальной терапии непосредственно до настоящего лечения. Среди атипичных возбудителей при хроническом процессе встречались в 2 случаях Mycoplasma pneumoniae, в 6 – Chlamydia pneumoniae. В связи с возросшим в последнее время интересом к роли хламидийной и микоплазменной инфекции в развитии ЛОР-заболеваний, мы решили проанализировать полученные нами данные. В целом атипичная микрофлора выделена у 10,5% больных и была представлена только Mycoplasma рneumoniae и Chlamydia pneumoniae. По данным литературы, в полости носа паразитируют как представители, тропные к респираторному эпителию, так и чуждые ему виды, например урогенитальные хламидии. Сопоставление формы гайморита и частоты встречаемости атипичной микрофлоры позволило выявить определенные зависимости. Так, статистически достоверно (р<0,01) Mycoplasma рneumoniae более часто выделялась при остром гайморите. Chlamydia pneumoniae, напротив, чаще обнаруживается у больных с обострением хронического гайморита. Во всех случаях нашего исследования гайморит развился на фоне острой или хронической патологии со стороны нижних дыхательных путей. Это не противоречит мировым данным о том, что у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей – риносинусит, фарингит, ларингит. У всех больных с выявленной хламидийной инфекцией в анамнезе были неоднократные курсы пункционного лечения. В этой связи можно провести аналогию с больными после трахеостомии, у которых при длительном ношении трахеостомической канюли во многих случаях выявлялась хламидийная инфекция. Всем 60 больным с сопутствующей БА и скрытой бронхоконстрикцией до и после лечения проведено пульмонологическое обследование, при этом у 12 больных, которым проводилось пункционное лечение, отмечено ухудшение показателей функции внешнего дыхания. Отдаленные результаты прослежены у всех больных на протяжении 2 лет. Наименьшее количество рецидивов и переходов в хроническую форму отмечено в 1-й группе. Достаточно часто использование системной антибиотикотерапии не может обеспечить полного выздоровления или продолжительной ремиссии по ряду причин. Подобная ситуация складывается при сочетании гнойного воспалительного процесса в околоносовых пазухах с АР или ПР, о чем уже упоминалось выше. Мы попытались решить эту проблему комбинированным использованием антибиотиков и препаратов, применяемых для лечения АР – топических ГКС и блокаторов Н1-рецепторов. Наши наблюдения также показали, что адекватно подобранная комплексная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства у 64,1% пациентов с ПР и у 74% - с АР. Если все-таки приходится оперировать, то предварительное медикаментозное лечение существенно облегчает ход щадящего оперативного вмешательства, уменьшает его продолжительность, снижает травматичность, позволяет более полно удалить все патологически измененные ткани, уменьшает вероятность развития бронхоспазма во время операции или в раннем послеоперационном периоде, что важно именно у больных БА. В наших исследованиях анализ влияния тяжести БА показал, что среди больных с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения АР достоверно чаще (р<0,05) встречались пациенты со среднетяжелым течением (32,2%), в то время как среди больных без эффекта бЧльшая часть (51%) была представлена пациентами с тяжелой БА. Из этого следует, что нарастание тяжести БА ведет к более выраженным патологическим изменениям в полости носа и околоносовых пазухах. Выбор адекватного и эффективного способа лечения зависит не только от формы и тяжести патологического состояния слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, но и от таких факторов, как сочетание аллергенов, к которым сенсибилизирован больной, тяжесть и патогенетический вариант БА, степень выраженности инфекционно воспалительного процесса, характера патогенной микрофлоры и многих других факторов. По этим причинам для назначения комплексного лечения все пациенты с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей нуждаются в доскональном оториноларингологическом, пульмонологическом и аллергологическом обследовании. Кроме того, при адекватно выбранном способе лечения воспалительного заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух удается обеспечить улучшение течения БА, что позволяет отказаться от проведения базисной терапии (GINA, 2002 г.). Подобный принцип основан на ступенчатом подходе к назначению лечения: 1-я ступень – интермиттирующая БА – в ежедневном приеме препаратов нет необходимости; 2-я ступень – легкая персистирующая БА – ингаляционный ГКС или теофиллин, кромон или антилейкотриеновый препарат; 3-я ступень – персистирующая БА средней степени тяжести – ингаляционный ГКС и ингаляционный β2-агонист длительного действия или дополнительно пероральный β2-антагонист длительного действия, антилейкотриеновая терапия, теофиллин; 4-я – тяжелая персистирующая БА – ингаляционный ГКС и ингаляционный β2-агонист длительного действия и дополнительно пероральный β2-агонист длительного действия, антилейкотриеновая терапия, теофиллин, пероральный ГКС. На основании проведенных исследований нами предложен новый термин для обозначения комплекса клинических проявлений при сочетании патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с БА – «ринобронхиальный симптомокомплекс», а также рабочая классификация этой нозологической формы, базирующаяся на степени выраженности клинических проявлений со стороны верхних и нижних дыхательных путей. • Ринобронхиальный симптомокомплекс I (А) степени – АР в сочетании с интермиттирующей БА: требует применения одного из методов монотерапии риносинусита (антилейкотриеновые препараты, топические ГКС). • Ринобронхиальный симптомокомплекс I (Б) степени – АР в сочетании с персистирующей БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения: требует применения одного из перечисленных выше методов монотерапии риносинусита, а также базисной терапии по поводу БА. • Ринобронхиальный симптомокомплекс II (А) степени – ПР в сочетании с интермиттирующей БА: требует консервативного комплексного лечения риносинусита (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов + топические ГКС). • Ринобронхиальный симптомокомплекс II (Б) степени – ПР в сочетании с персистирующей БА, среднетяжелого и тяжелого течения: требует применения вышеописанной комплексной терапии риносинусита, а также базисной терапии по поводу БА. • Ринобронхиальный симптомокомплекс III (А) степени – ПР, не поддающийся консервативному лечению в сочетании с интермиттирующей БА: требует эндоскопического щадящего удаления полипов на фоне комбинированного медикаментозного лечения. • Ринобронхиальный симптомокомплекс III (Б) степени – ПР, не поддающийся консервативному лечению в сочетании с персистирующей БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения: требует эндоскопического щадящего удаления полипов на фоне комбинированного медикаментозного лечения (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов + топические ГКС и базисная терапия по поводу БА). • Ринобронхиальный симптомокомплекс IV (А) степени – гнойный ПР в сочетании с интермиттирующей БА: требует комбинированного медикаментозного лечения, включающего местные и системные антибиотики, ГКС и антигистаминовые препараты. • Ринобронхиальный симптомокомплекс IV (Б) степени – гнойный ПР в сочетании с БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения: требует комбинированного медикаментозного лечения, включающего местные и системные антибиотики, ГКС и антигистаминовые препараты и базисную терапию по поводу БА. Таким образом, выбор адекватного и эффективного способа лечения зависит не только от формы и тяжести патологического состояния слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, но и от таких факторов, как сочетание аллергенов, к которым сенсибилизирован больной, тяжесть и патогенетический вариант БА, степень выраженности инфекционно -воспалительного процесса, характер патогенной микрофлоры и многих других факторов. Поэтому для назначения какого-то определенного способа комплексного лечения все пациенты с сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей нуждаются в доскональном оториноларингологическом, пульмонологическом и аллергологическом обследовании.