Mukoliticheskaya terapiya bol'nykh ostrym bronkhitom

Abstract

Врачи общей практики наиболее часто сталкиваются с явлениями острого бронхита (ОБ). ОБ – остро возникшее воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 нед, как правило, сопровождающийся общими симптомами инфекции верхних дыхательных путей.Традиционно муколитики применяются при заболеваниях органов дыхания, характеризующихся образованием очень вязкой, трудноотделимой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, как вспомогательное средство, в том числе при остром и хроническом обструктивном бронхите (ХОБ), пневмонии, бронхоэктатической болезни, бронхиолите, муковисцидозе, бронхиальной астме, ателектазе в результате мукоидной закупорки бронхов, у больных с трахеостомой и др.

Full Text

В структуре общей заболеваемости болезни органов дыхания занимают 1-е место, и удельный вес данной патологии составляет у взрослых 27,6%, у подростков 39,9%, у детей 61%. При этом распространенность патологии дыхательной системы среди городского населения в 2,4 раза выше, чем у сельских жителей. Это говорит о том, что агрессивность окружающей среды в городской местности на несколько порядков выше, чем в сельской, а болезни органов дыхания являются по сути индикатором экологического состояния территории. Таким образом, дыхательная система человека становится органом-мишенью токсического воздействия окружающей среды. Исследование факторов риска возникновения респираторной патологии показало особую роль как активного, так и пассивного курения, которое усиливает риск развития таких серьезных заболеваний, как пневмония, бронхит, бронхиальная астма. Хотя, по статистике, женщины меньше подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям органов дыхания, в условиях увеличения распространенности курения среди женского населения следует ожидать роста заболеваний органов дыхания именно у этого контингента. Кроме того, согласно последним исследованиям (Т.А.Журавлева, Н.Б.Захарова, 2007), установлена связь между снижением резистентности организма пациенток, часто страдающих острыми формами болезней органов дыхания, и частотой развития у них бесплодия. Острый бронхит Врачи общей практики наиболее часто сталкиваются с явлениями острого бронхита (ОБ). ОБ – остро возникшее воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 нед, как правило, сопровождающийся общими симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Ежегодная заболеваемость ОБ колеблется от 20 до 40% и более. Практически у половины пациентов, обращающихся к участковому терапевту с жалобами на кашель, диагностируют ОБ. В связи с этим именно у пациентов с ОБ велика доля различных ятрогенных эффектов от необоснованного назначения антибиотиков. Этиологический спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом, реже – коронавирусами, аденовирусами, риновирусами. Согласно результатам исследований, в ходе которых проводилось выявление актуальных возбудителей ОБ, верификация возбудителя удалась лишь у небольшого количества больных. Установлено, что вирусы были самой частой идентифицируемой причиной возникновения ОБ. Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, например: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis или даже грамотрицательными бактериями, не нашла подтверждения; исключение составляют больные, перенесшие хирургические манипуляции, например трахеотомию, либо подвергшиеся эндотрахеальной интубации. В тех случаях, когда у больных ОБ вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций проводится микробиологическое и серологическое исследование, с разной частотой, но не более чем в 5–10%, удается получить подтверждение участия в развитии заболевания Bordatella pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Микоплазменные бронхиты (M. рneumoniae) – относительно часто встречающаяся инфекция у молодых пациентов. Характеризуется фарингитом, конституциональными расстройствами в виде недомогания, слабости, потливости и сопровождается длительным постоянным кашлем. Заболевание может излечиваться спонтанно в течение 1–2 нед, но нередко продолжается 4–6 нед со всеми проявлениями болезни, включая кашель со слизистой мокротой, которая чаще не бывает гнойной. У 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ выявляется C. pneumoniae. В его клиническую картину входят фарингит, ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в дальнейшем — с отхождением слизистой мокроты. Возбудитель коклюша и паракоклюша B. bordetella и B. parapertussis манифестирует с основной жалобы пациентов на приступы лающего непродуктивного кашля. Диагностика Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз, основанный только на клинической картине, ставят методом исключения. Наиболее частым клиническим признаком ОБ у взрослых больных является кашель (92%) с выделением мокроты (62%). Кроме инфекционных агентов среди причин ОБ можно выделить воздействие экстремальных температур воздуха, химических соединений (окислы азота, двуокись серы, кремний, отравляющие газы), различных аллергенов (пыльца растений, органическая пыль). Кашель может быть симптомом при манифестации ряда хронических заболеваний (см. таблицу). При проведении дифференциальной диагностики остро возникший кашель, сопровождающийся субфебрилитетом, симптомами инфекции верхних дыхательных путей (боль в горле, насморк), при отсутствии тахикардии, тахипноэ и локальной физикальной симптоматики соответствует клинической картине, характерной для ОБ вирусной этиологии. При наличии у пациента фебрильной лихорадки и/или ознобов, гнойного характера мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также при наличии локальной физикальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Следует помнить, что в реальной практике подавляющее большинство пациентов демонстрируют некую усредненную клиническую картину и им практически всегда назначается антибактериальная терапия. Большинство больных с остро возникшим кашлем требуют не более чем врачебного осмотра и назначения симптоматического лечения. Показания для проведения рентгенологического исследования с целью исключения диагноза пневмонии: – жалобы на остро возникший кашель, – тахикардия (>100 уд/мин), – одышка (>24 в 1 мин), – и(или) гипертермия >38°C, – влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, – крепитирующие хрипы на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры), – больные с клиническими признаками развития инфекции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных регионах в отношении тяжелого острого респираторного синдрома, – пациенты пожилого и старческого возраста. Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает через 14 дней. Длительный кашель у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, C. pneumoniae- или B. pertussis-инфекцией. Но при жалобах на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический алгоритм обследования в первую очередь должен быть направлен на исключение коклюша, даже несмотря на наличие в анамнезе проведенной иммунизации. Диагностические исследования с целью исключения постназального затека синобронхиального синдрома, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 15 дней. Лечение Противовирусная терапия Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи с чем требуется назначение противовирусной терапии. В настоящее время используются две группы противовирусных препаратов: блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейраминидазы (занамивир, осельтамивир); кроме того, при определенных ситуациях возможно применение рибавирина, активного в отношении респираторно-синцитиального вируса. Антибактериальная терапия Антибактериальную терапию при неосложненных вирусных бронхитах не применяют. Стартовая антибактериальная терапия ОБ предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков. При микоплазменных и хламидийных бронхитах лечение целесообразно начинать с макролидов или доксициклина. Муколитическая терапия Мукоцилиарный транспорт (МТ) обеспечивается активностью реснитчатого аппарата бронхиальной слизистой оболочки и оптимальными реологическими свойствами самого секрета. При повышенной вязкости секрета нарушается подвижность ресничек мерцательного эпителия, а в случаях избыточной текучести не создается должного сцепления между бронхиальным секретом и ресничками, что также ухудшает МТ и способствует мукостазу. Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол. Нарушения мукоцилиарного клиренса могут быть связаны как с изменением характера мокроты, так и с нарушением скоординированной деятельности ресничек мерцательного эпителия. Эти изменения могут возникать в результате развития острых воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. У больных с острыми воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей происходит не только избыточная продукция слизи бокаловидными клетками, но и меняются ее реологические свойства в виде повышенной вязкости, эластичности. Кроме того, нарушение продукции сурфактанта ведет к повышенной адгезивности (прилипчивости) бронхиального секрета (БС) к слизистой, что также вносит свой вклад в формирование синдрома мукостаза. Именно нормальные реологические свойства БС (вязкость, эластичность, адгезивность) определяют возможность свободного его отделения (экспекторации). Поэтому применение муколитических лекарственных средств наряду с антибактериальными, бронхорасширяющими и противовоспалительными препаратами является патогенетически обоснованным. Муколитические препараты, изменяя реологические свойства БС, влияют на его консистенцию, а также оказывают нормализующее действие на его биохимический состав. Традиционно муколитики применяются при заболеваниях органов дыхания, характеризующихся образованием очень вязкой, трудноотделимой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, как вспомогательное средство, в том числе при остром и хроническом обструктивном бронхите (ХОБ), пневмонии, бронхоэктатической болезни, бронхиолите, муковисцидозе, бронхиальной астме, ателектазе в результате мукоидной закупорки бронхов, у больных с трахеостомой и др. Нередко эти препараты назначаются также для профилактики осложнений при операциях на органах дыхания, верхних дыхательных путях, после интратрахеального наркоза. Основные требования, предъявляемые к современным муколитическим (мукорегулирующим) препаратам: – воздействие на основные патогенетические механизмы нарушения мукоцилиарного транспорта (мукостаза); – отсутствие негативного эффекта на цилиарную активность и реологические свойства бронхиального секрета; – отсутствие клинически значимого взаимодействия с различными медикаментами, применяемыми у больных ОБ (антибиотики, бронхолитики и др.); – наличие различных лекарственных форм препарата; – отсутствие или минимальные побочные эффекты. Существуют ферментные и неферментные муколитические препараты. Ферментные муколитики являются протеазами, которые разрушают пептидные связи в молекуле белка, полипептидах и нуклеиновых кислотах. К ним относятся трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, к неферментным муколитикам – N-ацетилцистеин (NАC), месна, бромгексин, амброксол, карбоцистеин. ГелоМиртол® форте К мукосекретолитикам природного происхождения относится ГелоМиртол® форте. Он представляет собой стандартизированный продукт растительного происхождения, основным действующим веществом которого является дистиллированный экстракт эфирных масел – миртол стандартизированный. Миртол стандартизированный одновременно оказывает целый ряд терапевтических эффектов: секретомоторный, муколитический, секретолитический, антибактериальный, противовоспалительный, антиоксидантный и бронхоспазмолитический. ГелоМиртол® форте – полноценное лекарственное средство, прошедшее все фазы клинических испытаний, доказавшее свою эффективность и безопасность, широко применяющееся во многих странах Западной и Центральной Европы более 40 лет. Потенциальную пользу миртола стандартизированного при воспалительных заболеваниях дыхательных путей определяет ряд его свойств, установленных в многочисленных исследованиях, проведенных в Германии. Увеличение мукоцилиарного и кашлевого клиренса В работе P.Dorow и соавт., изучавших мукоцилиарный клиренс у больных с ХОБ, было показано, что 7-дневный курс амброксола (30 мг 3 раза в день) и ГелоМиртола® форте (300 мг 4 раза в день) одинаково эффективно увеличивает скорость элиминации радиоактивных частиц из нижних дыхательных путей, хотя и не влияет на показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду. Результаты микрореологических исследований рабочей группы д-ра Аппа из амбулатории муковисцидоза Университетской клиники Фрайбурга впервые продемонстрировали снижение параметров вязкоэластичности мокроты у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и муковисцидозом на фоне лечения миртолом стандартизированным. Эти реологические изменения вызвали существенное повышение рассчитанных параметров мукоцилиарного и кашлевого клиренса по сравнению с контрольными значениями для всех изученных образцов мокроты пациентов. Секретомоторное действие В контролируемом исследовании рабочей группы д-ра Лендерса миртол увеличивал частоту ударов цилий в 2 раза в сравнении с плацебо и снижал время транзита в сахариновом тесте более чем на 5 мин. Согласно данным литературы, нормальные значения времени транзита в сахариновом тесте показывают относительно большой разброс. В большинстве опубликованных исследований оно составляет от 5 до 20 мин, поэтому выявленное снижение времени транзита в сахариновом тесте можно охарактеризовать как существенное. Противовоспалительное и антиоксидантное действие Бактериальное и вирусное воспаление приводит к образованию кислородных радикалов. В результате активации лейкоцитов образуется супероксид О2 и NO. Оба радикала взаимодействуют между собой с образованием пероксинитрита, который распадается с образованием агрессивных ОН-радикалов, которые повреждают альвеолярные структуры и вызывают «оскидативный стресс». Кроме того, из клеток высвобождаются медиаторы воспаления – лейкотриены. За счет подавления липоксигеназы базофилов и эозинофилов, а также торможения миграции лейкоцитов и нейтрализации агрессивных свободных радикалов кислорода и снижения концентрации лейкотриенов LTC4/D4/E4 ГелоМиртол® форте обладает доказанными противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Антимикробный эффект Мукостаз и нарушение мукоцилиарного клиренса повышают риск развития бактериального воспаления при ОБ. Чаще всего здесь присутствуют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Рабочая группа д-ра Е.Шталь-Бискупа из Гамбурга выявила бактериостатические свойства миртола стандартизированного на эти виды в ходе исследования in vitro. Клиническая эффективность Также были получены доказательства клинической эффективности препарата ГелоМиртол® форте. Проведено несколько масштабных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, соответствующих стандартам GCP, по оценке эффективности и безопасности ГелоМиртола® форте при воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. В крупном исследовании, проходившем в 40 медицинских центрах и включавшем 676 пациентов с ОБ, проводилось сравнение 3 препаратов: миртола стандартизированного (n=170), амброксола (n=163) и цефуроксима (n=171) c плацебо (n=172). Главным целевым параметром исследования была доля поддающихся лечению пациентов, оцениваемая при сравнении миртола стандартизированного и плацебо и, соответственно, миртола стандартизированного и цефуроксима после 1 нед лечения. В группе пациентов, принимавших миртол стандартизированный, через 1 нед после начала лечения был отмечен самый низкий уровень толерантности к терапии (5,3% пациентов среди всех четырех групп). После 2 нед лечения разрыв еще больше увеличился, что значительно отличалось от всех других групп. После 1 нед лечения в группах пациентов, принимавших лекарственные препараты, уже у каждого второго не наблюдалось ночных приступов кашля, а после 2-й недели лечения были преодолены даже отметки в 70% (ITT) и 80–90% (EAP). Таким образом, нарушения, связанные с нарушением сна, которое также играет важную роль в выздоровлении пациента, в группах больных, принимавших лекарственные препараты, значительно сократились. Регресс патологических данных аускультации в группе пациентов, принимавших миртол стандартизированный, был сопоставим с таковым в группе цефуроксима, в то время как в группе пациентов, принимавших амброксол, он был менее выражен. Будучи хорошо сопоставим с другими методами лечения, миртол показал некоторое превосходство над цефуроксимом и амброксолом в отношении многих исследуемых параметров. Антибиотики, вопреки рекомендациям профессиональных сообществ, часто назначаются при ОБ. Хотя их эффект не оспаривается, он несопоставим с риском развития антибиотикорезистентности. Миртол стандартизированный может рассматриваться в качестве проверенной альтернативы антибиотикам при лечении неспецифических ОБ, так как он обладает доказанной эффективностью без характерного для антибиотиков развития бактериальной устойчивости