Mesto nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov v lechenii ostrykh skeletno-myshechnykh bolevykh sindromov

Abstract

При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются приблизительно у 85% пациентов.ечение болевых синдромов в большинстве случаев требует мультидисциплинарного подхода с применением как неинвазивных (включающих фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию), так и инвазивных методов.При острых скелетно-мышечных болевых синдромах, учитывая, что их развитие связано с прямой активацией болевых рецепторов, препаратами первого выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие синтез альгогенных соединений, в частности, продуктов каскада метаболизма арахидоновой кислоты – лейкотриенов и простагландинов, которые стимулируют и повышают возбудимость ноцицепторов. НПВП наиболее эффективны для лечения обострений скелетно-мышечных болевых синдромов и болей, связанных с заболеваниями суставов.

Full Text

Болевые синдромы представляют собой гетерогенную группу очень распространенных состояний, медицинскую и социальную значимость которых трудно переоценить. Боль в спине является ведущим состоянием в структуре обращаемости за медицинской помощью [5, 6, 7, 15, 21]. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в городской поликлинике Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области [9]. По данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного в Германии, распространенность боли в спине составляет 37,1%, заболеваемость в течение года – 76,0%. При этом боль в спине хотя бы 1 раз на протяжении жизни развивалась у 85,5% людей [38]. При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются приблизительно у 85% пациентов. Предположительно микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» являются причинами боли у подавляющего большинства пациентов (более 70% случаев). «Дискогенная» боль (категория, самостоятельность которой в настоящее время нуждается в уточнении) и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечаются у 10% пациентов с острой болью в спине. Компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков отмечается в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза – в 3% случаев. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживаются в 4% обращений, а спондилолистез – в 2% случаев. Кроме того, причиной боли в спине может быть травматическое поражение позвоночника, которое иногда приводит к переломам позвонков и разрывам дисков, но чаще – к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба. Основными потенциально опасными вертеброгенными причинами боли в спине, которые отмечаются у 1% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу боли в спине, являются первичные и метастатические опухоли позвоночника (0,7% случаев), воспалительные (спондилоартриты) и инфекционные (туберкулез, дисцит) его поражения (0,3 и 0,01% случаев соответственно). Воспалительные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит – болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и др.) нередко сопровождаются энтезитами – воспалением в местах прикрепления сухожилий или связок к кости [27]. По механизму формирования выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов – ноцицепторов. Она, как правило, острая, соответствует степени тканевого повреждения и длительности воздействия повреждающих факторов [3]. Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется невропатическая [43]. Невропатическая боль в шее и спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинно-мозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. Как правило, боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения корешков. В ряде случаев выявляются симптомы натяжения. Психогенная боль в спине «в чистом виде» встречается редко. Она крайне трудна для диагностики, поскольку при наличии у пациента психических нарушений возможно и существование скелетно-мышечных и других неврологических расстройств, которые могут вызывать имеющуюся у больного симптоматику. Острая боль в спине без иррадиации в конечности у пациента моложе 50 лет при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических и лабораторных признаков системного заболевания, без неврологического дефицита с вероятностью более 99% обусловлена доброкачественными скелетно-мышечными нарушениями. Миогенные болевые синдромы Интенсивная и особенно необычная для мышцы нагрузка может являться причиной развития в ней боли. Известно, что определенный характер труда приводит к повышению частоты болей в спине, связанных с перегрузкой тех или иных мышечных групп. Например, операторы швейных машин чаще страдают от болей в шейном отделе позвоночника и плечевом поясе [14]. Типично мышечная боль описывается пациентами как «ноющая», «сжимающая», «тянущая», «сверлящая», «разлитая». Паттерны боли, отраженной от мышц, детально описаны J.Travell и D.Simons и наиболее стабильно воспроизводятся при исследовании мышц плечевого пояса (1989 г.). Наиболее выражена миогенная боль при нагрузке на пораженную мышцу. Она также может возобновляться при нагрузке на мышцу после отдыха, например сна. Часто это сопровождается ощущением «скованности» в мышце и необходимостью «разогреть» и «разработать» ее для уменьшения болезненности и скованности при движении. В отличие от суставной боли, она, как правило, возобновляется или усиливается при увеличении нагрузки на мышцу. Показано, что бÓльшая болезненность отмечается в так называемых «статических» (тонических) мышцах, находящихся в состоянии длительного напряжения для поддержания определенного положения тела, т.е. несущих полезную нагрузку. Даже у здорового человека с высокой частотой выявляются болезненность и уплотнения при пальпации «статических» мышц [18], что следует учитывать при обследовании пациентов. Боль в мышцах может быть локальной и распространенной. Состоянием, для которого характерна локальная боль в мышце, сопровождающаяся формированием отраженной боли, является миофасциальный болевой синдром (МФБС). Патогномоничным признаком МФБС является триггерная зона (ТЗ). ТЗ – участок локального продольного уплотнения, расположенный по направлению мышечных волокон, при раздражении которого (пальпаторном, уколом, перкуссией) вызываются местная болезненность и иррадиации боли. Для каждой ТЗ характерна строго определенная область отраженной боли и парестезий. ТЗ в разных группах мышц детально описаны в работах J.Travell и D.Simons (1989, 1992 г.). Наиболее часто ТЗ выявляются в мышцах головы, шеи, надплечий и поясничной области. Артропатические болевые синдромы Очень часто крайне затруднительно отличить боль, источником которой является сустав, от боли, обусловленной повреждением мышц или сухожилий, связанных с суставом. Например, воспалительные изменения, затрагивающие сустав, часто распространяются и на прилежащие к нему мягкие ткани, включая мышцы. Распространенные болевые синдромы выявляются у 20–25% пациентов, страдающих ревматоидным артритом или системной красной волчанкой [14]. Альгогенные вещества, такие как брадикинин, серотонин, простагландины, выделяющиеся при воспалении суставов, играют важную роль в формировании мышечной боли. Межпозвоночные (дугоотростчатые, фасеточные) суставы являются потенциальными источниками боли в шее, грудном отделе и пояснично-крестцовой области (чаще – в шейной и поясничной областях), надплечьях и в ногах. Кроме того, «отраженная» от дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника боль может ощущаться в голове (цервикогенная головная боль). Многие причины приводят к поражению суставов позвоночника. В подавляющем большинстве случаев поражение дугоотростчатых суставов – результат многолетней повторяющейся травматизации, связанной с неоптимальным объемом движений в суставах и повышением нагрузки на них вследствие дегенерации межпозвоночных дисков. Фасеточный синдром на поясничном уровне описан Т.Helbig и С.Lee (1988 г.). Эти авторы считали, что при фасеточном синдроме боль локализуется паравертебрально в поясничной области, она может иррадиировать в паховую область или бедро и провоцироваться разгибательно-вращательными движениями. В более поздних и методологически более точных исследованиях наличие типичных клинических характеристик боли, связанной с поражением дугоотростчатых суставов, не подтвердилось [16]. При обследовании пациентов с болью в поясничной области с применением диагностических блокад фасеточных суставов показано, что практически не существует специфических клинических характеристик, отличающих пациентов с положительным эффектом от блокады от тех, у кого она оказалась неэффективной [37]. Методы мануальной диагностики, выявляющие патологию дугоотростчатых суставов в шейном отделе, при сравнении с результатами блокад под контролем визуализации показали 88% чувствительность и относительно низкую (39%) специфичность [26]. Для диагностики фасеточного синдрома применяется блокада медиальной ветви задней первичной ветви спинно-мозгового нерва или внутрисуставные инъекции местного анестетика под контролем компьютерной томографии (КТ) [22, 23, 29, 30, 39-41]. При острой скелетно-мышечной боли точное выявление источника болевой импульсации в большинстве случаев может оказаться затруднительным. В то же время в подавляющем большинстве случаев острая боль в спине является «доброкачественным» состоянием, и большинство пациентов не нуждаются в дополнительных инструментальных исследованиях. Однако наличие выраженных неврологических и соматических расстройств может потребовать срочного параклинического обследования. Так, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) или КТ позвоночника с последующим рассмотрением с нейрохирургом вопроса о необходимости срочного оперативного вмешательства. Отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, применения иммунодепрессантов, внутривенных инфузий, беспричинное снижение массы тела, лихорадка и ночной гипергидроз, возраст больного моложе 20 и старше 50 лет требуют проведения дополнительных методов исследования уже при первом обращении пациента с целью исключения в первую очередь инфекционного и опухолевого поражения позвоночника. Во всех перечисленных случаях необходима рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях, исследование общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста – дополнительное проведение КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. При необходимости (подозрении на онкологическое заболевание) уточнения состояния костных структур в ряде случаев после проведения рентгенографии показана сцинтиграфия. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо исследовать уровень простат-специфического антигена. При наличии травмы в недавнем прошлом (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и др.), а также при длительном применении кортикостероидов и возрасте пациентов старше 55 лет необходимо провести рентгенографию позвоночника, а при недостаточной ее информативности и сохранении боли более 10 дней – сцинтиграфию или КТ позвоночника. При наличии клинических симптомов компрессии корешков или спинного мозга и в других диагностически сомнительных случаях показана МРТ соответствующего отдела позвоночника для уточнения состояния структур позвоночного канала и определения дальнейшей тактики ведения пациента [1, 45]. В большинстве случаев возникновение острой скелетно-мышечной (ноцицептивной) боли связано с активацией болевых рецепторов (ноцицепторов), являющихся периферическими окончаниями первых чувствительных нейронов, тела которых расположены в спинно-мозговом ганглии. Распространение возбуждения от ноцицепторов происходит по слабомиелинизированным А-δ-волокнам и немиелинизированным – С-волокнам, входящим в состав смешанных соматических нервов. [4]. Важным компонентом боли является гипеpалгезия – усиление восприятия механических, химических или температурных болевых стимулов. Первичная гипералгезия локализуется в зоне тканевого повреждения. Она возникает вследствие сенситизации (повышения возбудимости). Сенситизация ноцицепторов происходит при воздействии биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения (субстанция P, кинины, простагландины, лейкотриены, цитокины, NO, фактор некроза опухоли и др.) Усиленная афферентная стимуляция, поступающая от сенситизированных и активиpованных, в обычных условиях не работающих, «спящих» ноцицепторов, в свою очередь, повышает возбудимость чувствительных нейронов заднего рога спинного мозга. Увеличение уровня фоновой электрической активности нейронов заднего рога возможно связано с формированием аллодинии, спонтанной боли и дизестезий у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами [32]. Лечение болевых синдромов в большинстве случаев требует мультидисциплинарного подхода с применением как неинвазивных (включающих фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию), так и инвазивных методов. В целом современные клинические рекомендации по ведению пациентов с острыми скелетно-мышечными болевыми синдромами из методов нелекарственной терапии включают информирование пациента о доброкачественной природе и хорошем прогнозе заболевания, а также исключение постельного режима [36, 45]. Мануальная терапия рекомендуется пациентам с болью в спине, не вернувшимся к нормальному уровню повседневной активности. Клинические рекомендации Королевского колледжа врачей общей практики Великобритании для боли в спине, длящейся от 4 до 6 нед, содержат следующий подход: пациента, не вернувшегося к нормальному уровню повседневной активности через 4 нед после начала эпизода боли в спине, необходимо направить на мануальную терапию, или на занятия лечебной физкультурой (ЛФК), или на иглорефлексотерапию, при этом могут быть учтены предпочтения пациента [36]. Мануальная терапия может включать мобилизацию и массаж, которые могут проводиться любыми специалистами с соответствующей подготовкой, или манипуляции, последние проводятся квалифицированным специалистом – мануальным терапевтом. Занятия ЛФК можно проводить в группе, состоящей не более чем из 10 пациентов, иногда может оказаться более целесообразным и индивидуальный подход. При недостаточной эффективности перечисленные методы нелекарственной терапии можно чередовать. Одной из составляющих комплексного лечения пациента, страдающего болью, является ее фармакотерапия. При острых скелетно-мышечных болевых синдромах, учитывая, что их развитие связано с прямой активацией болевых рецепторов, препаратами первого выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие синтез альгогенных соединений, в частности, продуктов каскада метаболизма арахидоновой кислоты – лейкотриенов и простагландинов, которые стимулируют и повышают возбудимость ноцицепторов. НПВП наиболее эффективны для лечения обострений скелетно-мышечных болевых синдромов и болей, связанных с заболеваниями суставов [46, 47]. Ингибирование активности циклооксигеназы (ЦОГ) на периферии рассматривается в качестве основного, но не единственного механизма действия НПВП. В последние десятилетия в экспериментах на животных показано, что определенный вклад в развитие анальгетического эффекта на фоне применения НПВП вносит и снижение синтеза простагландинов в центральной нервной системы [11, 28]. Пока наличие такого эффекта не может быть подтверждено в клинических исследованиях. В настоящее время насчитывается около 50 лекарственных форм, относящихся к НПВП. Они составляют несколько гетерогенных по химической структуре классов веществ. За небольшим исключением НПВП являются производными слабых кислот и различаются по силе анальгетического, антипиретического и противовоспалительного действия (см. таблицу) [20, 35]. Исходя из преимущественного воздействия на изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, все современные НПВП условно разделяют на четыре группы [1]. Наиболее широко распространенные НПВП («традиционные», «стандартные») – декскетопрофен, диклофенак, кетопрофен, индометацин и другие – в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, т.е. не обладают селективностью. К подгруппе преимущественных ингибиторов ЦОГ-2 относят нимесулид и мелоксикам, к ультраселективным ингибиторам ЦОГ-2 – коксибы (целекоксиб, эторикоксиб). Особое внимание для лечения острых болевых синдромов привлекают НПВП, отличающиеся высокой анальгетической активностью, коротким периодом полувыведения, снижающим частоту побочных явлений, и быстрым наступлением анальгетического эффекта. С этой точки зрения, интересным представляется препарат Дексалгин® (декскетопрофен), который содержит только правовращающий энантиомер кетопрофена. Энантиомерами (оптическими изомерами) являются пары оптических веществ – антиподов, характеризующихся противоположными по знаку и одинаковыми по величине вращениями плоскости поляризации света при идентичности всех других физических и химических свойств (за исключением реакций с другими оптически активными веществами и физических свойств в оптически активной среде). Как и многие другие молекулы, представители группы арилпропионовых кислот содержат асимметричный атом углерода, а вещества, связанные с ним, могут формировать две разные конфигурации одной молекулы (энантиомеры). Биологически активные макромолекулы (ферменты, гормоны, рецепторы) по своей природе – одиночные энантиомеры, и их взаимодействия с другими молекулами являются стереоселективными. Поэтому в смеси двух энантиомеров в составе кетопрофена только один – правовращающий (декскетопрофен) обладает высокой способностью к связыванию с мишенями в организме человека. В частности, анальгетическая активность кетопрофена связана только со свойствами его правовращающего энантиомера. Препарат Дексалгин®, состоящий из трометамоловой соли декскепрофена, позволяет исключить воздействие на пациента терапевтически неактивного и потенциально более опасного в отношении поражения желудочно-кишечного тракта левовращающего энантиомера [19, 25]. Трометамоловая соль обеспечивает более быструю абсорбцию препарата в желудочно-кишечном тракте с более быстрым достижением пика дозы по сравнению с кетопрофеном [12]. При острых скелетно-мышечных болевых синдромах эффективность препарата Дексалгин® 25, назначаемого перорально (75 мг/сут), была выше, чем при применении трамадола (150 мг/сут), по показателям уменьшения боли при движении, в ночное время и количеству принимаего дополнительного анальгетика (парацетамола). Переносимость препарата Дексалгин® 25 была также лучше по сравнению с трамадолом [33]. Остеоартроз – вторая по частоте после ишемической болезни сердца причина нетрудоспособности у мужчин старше 50 лет [10]. Это полиэтиологическое хроническое заболевание суставов с поражением всех его структур: суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц. Наибольшее значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, которое является основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе. Ведущий клинический симптом при остеоартрозе – боль, которая усиливается при физической активности и ослабевает в покое. Характерный признак – крепитация при движениях. Нередко присоединяется увеличение объема сустава за счет отека околосуставных тканей, остеофитов, реже – при развитии синовита. Постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации. Для диагностики остеоартроза, кроме клинического обследования, важное значение имеет рентгенологическое обследование [2]. Лечение остеоартроза включает уменьшение массы тела (специальные диеты), укрепление мышц (дозированные физические упражнения), физиотерапевтические процедуры, прием простых анальгетиков и НПВП, хондропротекторов и др. У пациентов с остеоартрозом, при котором отмечается как острый, так и чаще – хронический болевой синдром прием 75 мг/сут Дексалгин® 25 приводит к большему статистически значимому уменьшению интенсивности боли по сравнению со 150 мг/сут кетопрофена [13]. Дексалгин® 25 в дозе 75 мг/сут продемонстрировал бÓльшую эффективность при сравнении с диклофенаком натрия у пациентов с остеоартрозом коленного сустава [31]. В ряде случаев (при высокой интенсивности болевого синдрома и необходимости быстрого достижения обезболивания) требуется парентеральное применение НПВП. В случаях скелетно-мышечных болевых синдромов – это наличие острой боли, связанной с травматизацией мышцы или сустава, отличающейся высокой интенсивностью, необходимость подготовки пациента к диагностическим процедурам – визуализации и др. Исследование, проведенное с участием 370 пациентов с острой болью в пояснично-крестцовой области умеренной и высокой интенсивности, по сравнению c анальгетической активностью 50 мг препарата Дексалгин® (декскетопрофен) и 75 мг диклофенака натрия, назначаемых внутримышечно 2 раза в сутки, показало их одинаковую эффективность в отношении снижения интенсивности боли и ограничения активности [17]. При остром послеоперационном болевом синдроме Дексалгин® в дозе 50 мг внутримышечно продемонстрировал эффективность, сопоставимую с таковой 100 мг вводимого внутримышечно кетопрофена [48]. По данным другого исследования, Дексалгин® в дозе 50 мг, назначенный внутримышечно, при аналогичном состоянии оказался более эффективным, чем 75 мг диклофенака натрия (внутримышечно) [34]. Несмотря на то что в специально проведенных исследованиях не выявлено аккумуляции декскетопрофена у пожилых пациентов как после однократного, так и после повторного его назначения, требуется уменьшение дозы препарата у данной категории лиц с учетом некоторого замедления его выведения в связи со снижением функции почек [44]. Таким образом, при острых скелетно-мышечных болевых синдромах легкой и умеренной интенсивности Дексалгин® 25 может применяться в пероральной форме в дозе 75 мг в 3 приема в течение 5 дней. При необходимости быстрого купирования болевого синдрома умеренной и высокой интенсивности целесообразно парентеральное назначение препарата Дексалгин® в дозе 100–150 мг/сут в виде 2–3 внутримышечных инъекций в течение 1–2 дней с переходом на пероральный прием препарата в дозе 75 мг/сут в течение последующих 3–4 дней (см. рисунок).