Возможности лучевой диагностики при облитерирующем бронхиолите

Полный текст

Хронический облитерирующий бронхиолит (ОБ) – гетерогенная группа заболеваний, общим признаком которых служит повреждение терминальных отделов бронхиального дерева, бронхиол – дыхательных путей диаметром менее 2 мм. Постинфекционное состояние, ассоциированное с ОБ, является наиболее частым в тех случаях, когда поражение бронхиол – следствие острого бронхиолита, перенесенного, как правило, в раннем детском возрасте (адено-, РС-вирусы, грипп А, парагрипп, микоплазма, цитомегаловирус, ВИЧ). Наличие респираторных симптомов в неонатальном периоде (респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия в периоде новорожденности), после которых сохраняются стойкие физикальные изменения в легких, могут быть также причиной формирования ОБ (Е.В.Бойцова, 2006). Причины Одним из факторов развития ОБ может быть прием лекарственных препаратов (сульфасалазина, D-пеницилламина, амфотерицина В, амиодарона), вдыхаемый холодный и горячий воздух, дым и загрязненный воздух. Факторами риска являются хронические заболевания органов дыхания, иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст, курение (в том числе пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты) [1–3]. ОБ развивается после трансплантации клеток костного мозга у пациентов с заболеваниями крови как хроническая «реакция трансплантата против хозяина» [4, 5]. Клиническая картина Клиническая картина проявления ОБ в большей степени зависит от причин, его вызывающих. Основной жалобой является одышка, которая часто сопровождается малопродуктивным кашлем, слабостью. При аускультации выслушиваются симптомы бронхиальной обструкции, ослабленное дыхание, высокотональные сухие хрипы, возможны крепитирующие хрипы, преимущественно в базальных отделах. При прогрессировании болезни хрипы могут исчезать. Течение ОБ у многих пациентов волнообразное – периоды ухудшения состояния чередуются с периодами относительной стабилизации. Диагностика Верификация диагноза осуществляется с использованием функциональных и лучевых методов диагностики. По данным функции внешнего дыхания, выявляются обструктивные нарушения, снижение скоростных показателей, повышения ООЛ, снижение МОС 50–75. Обструкция, как правило, необратима или частично обратима после проб с бронходилататорами, что позволяет отличить ее от таковой при бронхиальной астме. Изменение газового состава крови сопровождается гипоксемией и гипокапнией; гиперкапния крайне редка. Изменения в легочной ткани распознаются рентгенологически, однако они неспецифичны. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки может определяться усиление легочного рисунка в нижних отделах и в области корней, повышение прозрачности легочной ткани и обеднение легочного рисунка по периферии. В целом рентгенологические изменения при ОБ обнаруживаются не более чем в 50% случаев и неспецифичны. Более чувствительным методом диагностики является высокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ). Использование спиральной рентгеновской КТ с обязательным выполнением изображений в условиях высокого разрешения, проведением функциональных проб со сканированием на выдохе [1, 6–8] позволяет точно визуализировать изменения. Чувствительность и специфичность КТ при бронхиолите составляют 90–100% (В.П.Харченко, П.М.Котляров, 1998). По данным КТ, различают прямые и непрямые признаки ОБ. К прямым признакам относятся мелкие разветвленные затенения или центрилобулярные узелки, обусловленные расширением просветов бронхиол и заполнением их секретом (по типу «дерево в почках»). К непрямым признакам ОБ относят бронхоэктазы с умеренными равномерными расширениями их просветов, мозаичности вентиляции на вдохе и в большей степени на выдохе – с наличием или отсутствием так называемых воздушных ловушек. Мозаичность имеет «пятнистый» тип распространения и является результатом гиповентиляции и «воздушных ловушек» в сегментах и дольках [8–10]. Цель исследования – изучить возможности КТ легких с применением ВРКТ для верификации диагноза ОБ, адекватной оценки степени выраженности изменений и планирования лечения пациентов. Материалы и методы Проведено комплексное лучевое обследование 48 пациентов (32 мужчины – 60,5%; 16 женщин – 39%), средний возраст которых составил 29±4,6 года. У всех больных клиническая картина заболевания проявлялась симптомами стойкой бронхиальной обструкции, подтвержденной результатами комплексного функционального исследования внешнего дыхания. Алгоритм лучевого исследования включал рентгенографию органов грудной клетки (в двух проекциях), КТ легких. КТ легких проводили на мультиспиральном 4-срезовом рентгеновском компьютерном томографе «Asteion» (Toshiba) с толщиной среза 5 мм, а также толщиной среза 1 мм в последовательном режиме при ВРКТ для более точной визуализации. Для оценки неравномерности вентиляции легких, выявления воздушных ловушек проводили функциональную пробу. Всем пациентам были выполнены мультиспиральная КТ и ВРКТ. Результаты исследования Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что длительность анамнеза заболевания составляла от 12 до 26 лет (в среднем 17±6,4 года). Выявленные рентгенологические признаки изменений легочной ткани представлены в таблице. Мозаичность легочной вентиляции выявлялась у всех пациентов. Характерный рентгенологический симптом «дерево в почках» определялся в 90% случаев. У большинства пациентов отмечались усиление легочного рисунка, перибронхиальная реакция. При проведении функциональных проб на вдохе и выдохе симптом воздушной ловушки выявлен в 67% случаев. Развитие эмфиземы легких отмечено более чем у 1/3 больных, цилиндрические бронхоэктазы – почти в половине случаев. Как правило, определялись сочетания нескольких рентгенологических признаков. Таким образом, использование метода КТ легких с обязательным применением ВРКТ позволило отчетливо визуализировать характерные изменения легочной ткани, оценить степень их выраженности. КТ является неинвазивным методом диагностики. Выполнение разных методик КТ (ВРКТ, функциональные пробы) позволило выявить прямые и непрямые признаки ОБ, установить правильный диагноз, что чрезвычайно важно для выбора тактики ведения больных и дальнейшего прогноза. Данные традиционной рентгенографии органов грудной клетки не позволяли в должной мере определить характер патологического процесса, степень его распространенности, динамические изменения. На основе анализа данных литературы и собственного опыта нам представляется целесообразным использование ВРКТ с применением функциональных проб для дифференциальной диагностики ОБ с такими поражениями легких, как организующая пневмония, первичная эмфизема легких, тяжелая бронхиальная астма, резистентная к стандартной терапии, особенно у лиц молодого возраста и с длительным анамнезом заболевания.

Об авторах

В. И Амосов

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

кафедра рентгенологии и радиационной медицины НИИ пульмонологии

Е. Н Ляпина

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

кафедра рентгенологии и радиационной медицины НИИ пульмонологии

Л. Ф Ковалева

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

кафедра рентгенологии и радиационной медицины НИИ пульмонологии

А. А Сперанская

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

кафедра рентгенологии и радиационной медицины НИИ пульмонологии

О. В Лукина

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

кафедра рентгенологии и радиационной медицины НИИ пульмонологии

Список литературы

Дополнительные файлы