Гипертонический криз: реальные клинические установки

Полный текст

Н есмотря на доступность высокоэффективных антигипертензивных препаратов и не вызывающий сегодня сомнений приоритет комбинированной антигипертензивной терапии, ни один больной артериальной гипертензией (АГ), в том числе эссенциальной, до конца не защищен от гипертонического криза (ГК). В целом их частота остается достаточно высокой. Развитие такого состояния тем более реально, что целевое АД, по данным популяционных исследований, достигает не более чем у 15% больных АГ [1]. Так, продемонстрировано, что течение 2 лет количество вызовов бригад скорой медицинской помощи в связи с развитием ГК увеличивается почти на 10% [2]. Можно утверждать, что количество связанных с ГК или его последствиями обращений к врачу одинаково или даже превосходит число плановых посещений амбулаторных медицинских учреждений с целью динамического, в том числе профилактического, обследования. Кроме того, именно ГК нередко становится основанием для госпитализаций, в частности повторных. Очевидно, что при этом стоимость ведения больных АГ заметно возрастает, поскольку подавляющее большинство из них при развитии ГК госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии, пребывание в которых требует значительных затрат. Необходимо подчеркнуть, что наличие ГК всегда сопряжено с заметным ухудшением прогноза больных АГ. Так, результаты отечественного ретроспективного многоцентрового исследования ОСАДА [3] четко продемонстрировали, что частые неосложненные ГК обусловливают достоверное увеличение частоты и риска «больших» сердечно-сосудистых осложнений. Исследование ОСАДА включало амбулаторных и стационарных больных АГ, разделенных на 2 группы. 1-я группа характеризовалась высокой (1 раз в неделю и более) частотой ГК, у 2-й они наблюдались существенно реже – не чаще 1 раза в месяц. Больные с частыми ГК отличались большим «стажем» АГ (и у них существенно реже удавалось достичь целевого АД (42 и 56% соответственно, р<0,05). Частые неосложненные ГК были сопряжены с достоверно большими частотой и относительным риском нефатального мозгового инсульта/транзиторных ишемических атак, хронической сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка и признаков миокардиальной ишемии. Результаты исследований ОСАДА, указывая на отрицательное влияние ГК на прогноз больных АГ, позволяют рассматривать их профилактику как самостоятельную цель антигипертензивной терапии. ГК может стать фатальным уже при первом эпизоде, возникая как при продолжительно существующей АГ, так и в ее дебюте. Интерпретация этого состояния с клинической точки зрения бывает крайне сложна: от его возникновения не застрахован даже пациент, у которого с помощью рациональной, в том числе комбинированной, антигипертензивной терапии удалось достичь и поддерживать целевые величины АД. Тем не менее рецидивирующие и трудно купируемые ГК, как правило, отражают не только неадекватность лечения АГ, но и недостаточную комплаентность пациента. Резкий и некупируемый подъем АД с быстрым поражением органов-мишеней и определенной клинической картиной (последующее быстрое снижение АД вплоть до опасной для жизни АГ, гипогликемия, тремор, покраснение кожи лица, гипергидроз) может свидетельствовать в пользу необходимости целенаправленного обследования, направленного на исключение некоторых вариантов вторичной АГ, в частности катехоламин-продуцирующих опухолей надпочечников (феохромоцитома) и вненадпочечниковой (хромафиннома) локализации. Предложено несколько определений ГК, ориентированных на абсолютные величины АД и скорость его нарастания, а также величину риска и темп вовлечения органов-мишеней. При ГК рост АД, как правило, сопровождается определенной клинической симптоматикой, а предупредить поражения органов-мишеней возможно лишь при быстром начале лечебных мероприятий, направленных на контролируемое снижение АД [4–6]. В качестве одного из наиболее часто используемых диагностических критериев ГК называют величину диастолического АД>120 мм рт. ст., а также повышение систолического АД до 180 мм рт. ст. и выше. Принципиально важно в клинической оценке ГК выделить осложненный его вариант [7], отличающийся быстрым развитием угрожающих жизни осложнений, быстрым (несколько часов) развитием и прогрессированием поражений органов-мишеней. В подобных случаях всегда требуется активное снижение АД с использованием парентеральных препаратов. Осложненным ГК считают при наличии: гипертонической энцефалопатии; мозгового инсульта; острого коронарного синдрома; острой левожелудочковой недостаточности; расслаивающейся аневризмы аорты; феохромоцитомы; преэклампсии/эклампсии беременных; субарахноидального кровоизлияния/травмы головного мозга; перенесенного оперативного вмешательства/угрозы кровотечения; приема амфетаминов/кокаина. В дифференциальной диагностике следует выделять случаи персистирующего повышения АД, имеющего черты злокачественности, например у пациента с ранее не распознанной терминальной почечной недостаточностью (табл. 1). Вопреки распространенному ошибочному представлению ГК редко отражает истинный дебют АГ. Более чем у 90% больных, госпитализированных в связи с ГК и его осложнениями, она была диагностирована задолго до возникновения настоящего эпизода [8]. Необходимо иметь в виду, что ГК может возникать у пациентов с эссенциальной и вторичной АГ. Однако сам по себе вторичный характер АГ далеко не всегда объясняет возникновение ГК. Типичный пример кризового течения вторичной АГ – катехоламин-продуцирующие опухоли (феохромоцитомы и локализующиеся вне надпочечников – хромаффиномы). Как правило, не метастазирующие и по формальным критериям остающиеся доброкачественными, феохромоцитомы нередко протекают крайне недоброкачественно, поскольку уже при первом подъеме АД или при резком его снижении при купировании, в том числе спонтанном, ГК, развиваются опасные для жизни сердечно-сосудистые осложнения [9, 10]. Продемонстрировано, что у 59,7% пациентов с феохромоцитомой отмечаются ГК, вне которых у 21,1% АД оставалось нормальным как в горизонтальном, так и в вертикальном положении [11]. Вместе с тем ГК типичны далеко не для всех форм вторичных АГ. Так, для первичного гиперальдостеронизма более типична стойкая систоло-диастолическая АГ, достигающая по выраженности подъема АД III степени. ГК при первичном гиперальдостеронизме регистрируют сравнительно редко [12]. Хорошо известно, что развитие ГК, регистрируемого в медицинском учреждении, может отражать так называемую изолированную офисную АГ, или АГ «белого халата» («white coat»). Подобная АГ может быть первоначально расценена как резистентная [13]. Так, M.Brown и соавт. (2001 г.) выделили группу из 118 (19,3%) больных резистентной АГ среди 611 лиц, направленных на амбулаторное 24-часовое мониторирование АД в связи с отсутствием его контроля на амбулаторном этапе ведения. У 38% из пациентов с резистентной АГ был констатирован феномен «белого халата», более выраженный при измерении АД врачом, а не медицинской сестрой [14]. Распознавание изолированной офисной АГ требует автоматического 24-часового мониторирования АД только в амбулаторных условиях. Cреди «общих» причин, обусловливающих развитие ГК, необходимо специально подчеркнуть несоответствие тактики антигипертензивной терапии общепринятым стандартам [15, 16] – применение только короткодействующих препаратов, игнорирование комбинированной антигипертензивной терапии, пренебрежение немедикаментозными (ограничение потребления поваренной соли, дозированные аэробные физические нагрузки) методами лечения. Наряду с этим снижение эффективности антигипертензивной терапии, сопровождающееся увеличением вероятности развития ГК, может также быть связано со снижением приверженности пациента назначенному лечению. Согласно результатам некоторых клинических исследований, более 50% пациентов, госпитализированных в специализированные стационары в связи с осложненным течением ГК, в течение предшествующей недели не выполняли данных им рекомендаций по приему антигипертензивных препаратов [17, 18]. Программа обследования больного с ГК включает: – измерение АД на обеих руках (различие ≥20 мм рт. ст. может указывать на аорто-артериит Такаясу, атеросклеротическое поражение артерий верхних конечностей, которое может сочетаться с атеросклеротическим стенозом почечных артерий); определение ЧСС (при тиреотоксикозе и гиперкатехоламинемии, свойственной феохромоцитоме и хромаффинномам, возможна выраженная тахикардия); определение пульса (ЧСС следует оценивать при аускультации сердца): быстрое изменение его наполнения или постепенное исчезновение – признак расслаивающей аневризмы аорты; Таблица 1. Отличия гипертонического криза от длительно существующей тяжелой артериальной гипертензии Гипертонический криз Длительно существующая тяжелая АГ Подъем АД Отмечается неуклонное быстрое нарастание АД АД стабильно высокое, могут отмечаться его колебания, но не всегда только подъем Жалобы Присутствуют всегда Нередко отсутствуют Признаки «неотложности» состояния (стенокардия, неврологическая симптоматика) Могут быть ведущими в клинической картине При осмотре нередко не выявляются Признаки поражения органов-мишеней Возникают впервые и/или быстро нарастают Могут обнаруживаться, нередко – стабильные признаки функциональной недостаточности органов-мишеней Тактика ведения Необходима быстрая нормализация АД; в дальнейшем – подбор постоянной антигипертензивной терапии Необходим подбор комбинированной антигипертензивной терапии с учетом особенностей поражения органов-мишеней аускультация живота – возможно обнаружение шума над аортой и почечными артериями; электрокардиографию; эхокардиографию; ультразвуковое исследование брюшной полости; общий анализ крови; биохимическое исследование крови; при предположении об остром коронарном синдроме – определение плазменной активности тропонина T или I; общий анализ мочи; определение концентрации катехоламинов и/или их метаболитов в крови и моче. При этом предпочтителен забор образцов крови на «высоте» ГК, поскольку в период между ними анализ может оказаться не информативным. У больных осложненным ГК, госпитализированных в стационар, целесообразно мониторирование ЭКГ и АД. Программа обследования таких пациентов может быть дополнена в зависимости от предполагаемого заболевания, сопровождаемого резким подъемом АД. Общепризнанно, что лечение ГК следует начинать немедленно. При неосложненном ГК АД следует снижать не более чем на 25% от исходной величины в течение первых 2 ч. Достижение целевого АД осуществляют в течение нескольких часов, но не более чем в течение первых 24–48 ч от начала лечения [4]. Всех пациентов с осложненным ГК следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии. В течение первых 30–120 мин АД снижают не более чем на 25% от исходного, спустя последующие 6 ч оно должно составить не более 160/100 мм рт. ст. При расслаивающей аневризме аорты и острой левожелудочковой недостаточности необходимо добиться снижения АД на 25% от исходного в течение первых 5–10 мин; оптимальная продолжительность достижения величины систолического АД 100–110 мм рт. ст. составляет около 20 мин [4]. При ГК применяют короткодействующие антигипертензивные препараты, как правило, парентерально. Их выбор осуществляют с учетом клинических особенностей ГК: при развитии левожелудочковой недостаточности обосновано применение петлевых диуретиков; при появлении симптомов миокардиальной ишемии – нитраты; при расслаивающейся аневризме аорты – β-адреноблокаторы. В последние годы для лечения ГК широко применяют препараты новых поколений дигидропиридиновых антагонистов кальция, прежде всего никардипин. Сохраняют свои позиции прямые вазодилататоры, в частности натрия нитропруссид, а также селективный блокатор α1-адренорецепторов и неселективный β-адреноблокатор лабеталол, селективный β-адреноблокатор ультракороткого действия эсмолол, недигидропиридиновый антагонист кальция верапамил, ингибиторы АПФ, применяемые per os и внутривенно (каптоприл) или только внутривенно (эналаприлат). Для купирования ГК также используют фенолдопам – периферический вазодилататор, реализующий свое действие за счет взаимодействия с периферическими допаминовыми рецепторами 1-го типа. При преэклампсии по-прежнему осуществляют инфузии сульфата магния (табл. 2). Многие из лекарственных препаратов, использующихся для лечения ГК, например натрия нитропруссид, в нашей стране малодоступны. Зачастую спектр препаратов, применяемых при этом состоянии, бывает ограничен не упоминающимся в общепринятых рекомендациях неселективным β-адреноблокатором анаприлином, каптоприлом, верапамилом и клонидином, а также фуросемидом, назначаемым как per os, так и парентерально. Одна из наиболее распространенных ошибок в лечении ГК, допускаемых в нашей стране, – | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 1 назначение короткодействующего нифедипина в режиме монотерапии, что считается сегодня крайне нецелесообразным [19]. Очевидна потребность в увеличении числа эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов, которые могли бы быть применены для лечения ГК: сегодня к числу таковых относится ставший доступным в нашей стране урапидил (Эбрантил). Способность урапидила снижать АД определяется блокадой постсинаптических α1-адренорецепторов, а также сродством (агонизмом) к центральным серотониновым 5НТ1А-рецепторам. В отличие от многих других препаратов, применяемых для купирования ГК, в том числе прямо или опосредованно модулирующих адренергическую синаптическую передачу, урапидил был объектом изучения в контролируемых клинических исследованиях, где продемонстрировал свою эффективность, безопасность и отсутствие негативного влияния на метаболические параметры. Основная составляющая антигипертензивного действия урапидила, обеспечивающая быстроту его антигипертензивного действия – снижение периферического сосудистого сопротивления, сохраняющегося у пациентов с ассоциированными факторами риска, в частности сахарным диабетом типа 2 и дислипопротеидемией [20]. Отличительной чертой урапидила, выгодно отличающей его от других антигипертензивных препаратов с вазодилатирующим действием, использующихся для лечения ГК, можно считать отсутствие рефлекторной тахикардии. Необходимо отметить, что по способности снижать АД урапидил целом не уступает другим антигипертензивным препаратам короткого действия, в частности эналаприлату, нифедипину, натрия нитропруссиду и гидралазину. Урапидил может быть использован как препарат 2–3-го ряда у пациентов, не отвечающих на монотерапию, в том числе и при трудно купируемом или рефрактерном ГК (накоплен определенный опыт его применения в комбинации с гидрохлоротиазидом и нифедипином). Следует подчеркнуть, что урапидил переносится существенно лучше клонидина или нифедипина [21], особенно широко применяемых для купирования ГК в нашей стране на амбулаторном этапе. Эффективность урапидила специально оценивали при отдельных формах АГ, требующих быстрого снижения АД и в связи с этим близких по тактике ведения к ГК. W.Hess и соавт. (1985 г.) [22] сопоставили способность урадипила снижать АД с α-адреноблокатором фентоламином при ГК, возникающих во время аортокоронарного шунтирования. В отличие от фентоламина урапидил, в той же степени приводя к снижению АД и легочного сосудистого сопротивления, не давал увеличения ЧСС, особенно нежелательного у этой категории пациентов. Аналогичные данные позже [23] были получены при сравнении урапидила с доксазозином – последний обусловливал заметный прирост ЧСС. Определенный опыт применения урапидила накоплен также и у больных преэклампсией, у которых, по данным J.Wacker и соавт. (2006 г.) [24], он не уступает по эффективности гидралазину, но заметно реже обусловливает развитие нежелательных явлений. Урапидил эффективен и безопасен, особенно когда его применение для купирования ГК начинают на догоспитальном этапе. J.Alijotas-reig и соавт. (2001 г.) [25] в течение 6 мес использовали урапидил для купирования ГК, возникающих на догоспитальном этапе, и у большинства включенных в исследование больных удалось добиться заметного снижения АД без нарастания ЧСС. Данные эффекты регистрировались уже спустя 5 мин после начала применения препарата и нарастали в последующем к 10-й минуте. Показана также сопоставимая эффективность урапидила и каптоприла [26]. Урапидил уменьшает также сопротивление сосудов малого круга и давление в системе легочной артерии, принося дополнительную пользу при нарушениях сократительной функции левого желудочка, ГК с Таблица 2. Схемы применения препаратов, используемых для лечения ГК, и возможные нежелательные явления Препарат Схема приема Нежелательные явления Эналаприлат 1,25 мг в течение 5 мин каждые 4–6 ч; возможно повышение дозы на 1,25 мг каждые 12–24 ч до максимальной 5 мг/6 ч АГ (особенно при высокорениновых состояниях), головная боль, головокружение, кашель Эсмолол 500 мкг/кг массы тела (нагрузочная доза, вводится в течение 1 мин), в дальнейшем инфузия со скоростью25–50 мкг/кг/мин, возможно ее увеличениена 25 мкг/кг/мин каждые 10–20 мин до максимальной 300 мкг/кг/мин Головокружение, чувство жара, нарушения внутрисердечной проводимости, боль в месте инъекции Лабеталол Начальный болюс – 20 мг; повторные – 20–80 мг или инфузия со скоростью 2 мг/мин до достижения максимальной суммарной суточной дозы 300 мг Артериальная гипотензия, головокружение, тошнота, рвота, парестезии, бронхоспазм Фенолдопам 0,1 мкг/кг/мин – инициальная скорость введения, прирост ее на от 0,05 до 0,1 мкг/кг/мин до максимальной 1,6 мкг/кг/мин Тошнота, головная боль Никардипин 5 мг/ч, прирост на 2,5 мг/ч каждые 5 мин до максимальной 15 мг/ч Головная боль, головокружение, чувство жара, тошнота, отек лодыжек, тахикардия Натрия нитропруссид 0,5 мкг/кг/мин, максимально – 2 мкг/кг/мин Интоксикация цианидами, головная боль, тошнота/рвота, мышечный спазм, чувство жара Нитроглицерин 5 мкг/мин, прирост на 5 мкг/мин каждые 5–10 мин до максимальной 60 мкг/мин Головная боль, головокружение, тахифилаксия Урапидил Внутривенно: 10–50 мг препарата медленно вводят под контролем АД, снижение которого должно быть отмечено в течение 5 мин после введения. При недостаточном терапевтическом эффекте возможна повторная инфузия. Внутривенная капельная или непрерывная инфузия с помощью перфузионного насоса: поддерживающая доза – в среднем 9 мг/ч (250 мг урапидила в 500 мл раствора дляинфузий). Рекомендуемая максимальная начальная скорость инфузии 2 мг/мин. Скорость капельного введения зависит от исходного АД и его динамики Тошнота, головокружение, редко – сердцебиение отеком легких и сопутствующей легочной гипертензии любого генеза, в том числе сопряженной с хронической болезнью легких [27]. Таким образом, урапидил не только эффективно снижает повышенное АД, но и оказывает благоприятное влияние на основные гемодинамические параметры в большом и малом круге кровообращения. Проблема профилактики и рационального купирования ГК пока далека от решения. Тем не менее можно констатировать, что рациональное лечение с использованием эффективных антигипертензивных препаратов реально уже сегодня. Принципы его заключаются прежде всего в профилактике быстро развивающихся угрожающих жизни осложнений. Выбор препарата при ГК играет нередко решающую роль: способность снижать АД при этом всегда должна дополняться малым числом нежелательных эффектов, а также возможностью сочетания с другими антигипертензивными препаратами. Именно поэтому появление в арсенале отечественного клинициста урапидила позволяет рассчитывать на дополнительные перспективы в повышении эффективности ведения больных с ГК.

Об авторах

В. В Фомин

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Список литературы

Дополнительные файлы