Vol 13, No 1 (2011)

В 2010 г. были приняты обновленные национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) Российского Медицинского Общества по Артериальной Гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК). В данных рекомендациях врачам практического здравоохранения, занимающимся лечением пациентов с АГ, предложено руководство по эффективной диагностике и терапии данного общественно значимого заболевания, распространенность которого в нашей стране огромна. Лечение АГ в России – одна из приоритетных задач отечественного здравоохранения в целом и практикующих врачей терапевтов и кардиологов в частности. Несмотря на возросшую в России информированность пациентов о наличии у них данного заболевания (более 80%) и прием антигипертензивных препаратов практически 70% пациентов, по данным российских эпидемиологических исследований, контроль за уровнем АД в нашей стране остается в пределах 23,2%. К сожалению, усилия врачей и государства по выявлению и лечению АГ не приводят к существенному прорыву в улучшении контроля за уровнем артериального давления (АД) в популяции. Применение различных современных лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в международных многоцентровых клинических исследованиях, безусловно, позволяет врачам иметь в своем арсенале мощные инструменты по борьбе с АГ.

Концепция сердечно-сосудистого континуума была выдвинута для оптимизации профилактических и терапевтических подходов к таким заболеваниям, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, инсульт, сердечная недостаточность и др. Неуклонное прогрессирование этих заболеваний с неизбежным летальным исходом и невозможность при этом иногда определить причинноследственную связь потребовали разработки единых подходов к лечению и профилактике. Один из ключевых механизмов данного континуума – активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая тесно связана с эндотелиальной дисфункцией,атерогенезом, ремоделированием сердца и сосудов.Первые данные о механизме работы РААС относятся к 1898 г., когда R.Tigerstedt и P.Bergman выделили из почек вещество, названное ими ренином, и связали его действие с регуляцией артериального давления (АД).Много позже, в 1935 г., двумя независимыми лабораториями в Аргентине (E.Mendez) и Индианаполисе (I.Page) при пережатии почечной артерии был получен другой по составу прессорный агент, названный ангиотензином. Тогда же этими учеными был сделан вывод о стимуляции ренином образования ангиотензина, который является мощным короткодействующим вазоконстриктором. Изучение этих веществ позволило сформировать единую теорию, названную в дальнейшем ренин-ангиотензин-альдостероновой системой. Последним звеном этой системы был альдостерон, открытый в 1958 г. M.Gross. Данная теория позволила описать механизмы поддержания сосудистого тонуса, развития таких патологических состояний, как АГ и застойная сердечная недостаточность.В настоящее время идентифицирован как сам механизм РААС, так и ее компоненты, представляющие собой преимущественно разнообразные пептиды, способные влиять на сосудистый тонус, вегетативную нервную систему, изменять функцию почек, стимулировать пролиферацию.В дальнейшем знание функционирования РААС привело к созданию лекарственных средств, влияющих наее различные звенья, с целью предотвратить развитие неблагоприятных эффектов при патологической стимуляции. Существующие препараты представлены следующими группами: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) – сартаны, альдостероновые антагонисты, ингибиторы ренина и ингибиторы нейтральной эндопептидазы. Последние две группы относительно новые, активно изучаемые, их место в клинической медицине пока не определено.

Мировой фармацевтический рынок предлагаетпрактическому врачу широкий выбор антигипертензивных препаратов, а рекомендации ведущих кардиологических обществ документируют алгоритм их выбора. Разработка современных рекомендаций по лечению заболевания проходит в соответствии с принципами доказательной медицины. Положения, указанные в рекомендациях, – результат суммирования полученной на данный момент наиболее качественно доказанной информации. Существенными, но не единственными ее источниками являются результаты рандомизированных клинических исследований.Сегодня в мире проходят тысячи клинических исследований в области кардиологии. Не секрет, что результаты крупных клинических исследований и данные проведенных метаанализов порой противоречивы. И дело здесь не только в методических различиях протоколов исследований и выбранных дизайнов. Самые ощутимые сложности возникают при трактовке полученных результатов после их опубликования, поскольку интерпретация данных не всегда однозначна и варьирует у различных авторов. Это приводит к тому, что национальные рекомендации различных стран по лечению АГ могут различаться по вопросам тактики ведения больных с АГ.Для практикующего врача, осведомленного в области последних достижений доказательной медицины в области кардиологии и регулярно просматривающего издания по проблеме лечения АГ, такое разнообразие взглядов на проблему создает путаницу при решении практических вопросов. Кроме методических сложностей это формирует негативное отношение к принципам доказательной медицины, что оборачивается серьезной клинической проблемой.Вопрос терапевтической эквивалентности различных классов антигипертензивных препаратов давно стал предметом научных дискуссий. Не прекращаются дебаты и о различиях лекарственных средств внутри одного класса. Так, еще в 1970-х годах высказывались предположения о возможной роли резерпина в развитии рака груди, получившие свое продолжение в 1990-х годах в виде развернувшихся кампаний против использования антагонистов кальциевых каналов (АКК). Предполагалось, что использование последних в клинической практике может приводить к увеличе-нию частоты коронарных событий, кровотечений и онкологических заболеваний. После «реабилитации» АКК сомнения о безопасности использования в качестве препаратов первого ряда затронули «старейшин» современной антигипертензивной терапии – β-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики. Это былообусловлено данными метаанализов, где была показа-на потенциально меньшая эффективность БАБ и диуретиков при предотвращении развития инсульта у пациентов с АГ. Сходные предположения о более низкой эффективности коснулись и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР) в связи с их меньшей эффективностью в профилактике развития ИБС. Очевидно, что вопрос о роли и месте группы антигипертензивных препаратов в клинических рекомендациях по лечению заболевания должен решаться после тщательного анализа всех побочных эффектов лекарственных препаратов. Однако нельзя забывать и о том, что неподтвержденные подозрения о недостатках ЛС не должны лишать пациентов права на получение пользы, которую они могут приобрести от лечения.

Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления – АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6, у женщин 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 г. опубликовало первую версию Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ, в 2004 г. вышла их вторая версия, а в 2008 г. – третья. С этого времени были получены новые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК разработана новая 4-я редакция рекомендаций по диагностике и лечению АГ в 2010 г.Безусловно, главная задача в лечении АГ заключается в снижении АД. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного его снижения. Количество назначаемых препаратов (моноили комбинированная терапия) зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений (ССО), поражений органов-мишеней (ПОМ), то есть у больных низкого и среднего риска, возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2-й и 3-й степени, наличии ПОМ, ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарного диабета (СД) и метаболического синдрома (МС) в большинстве случаев требуется комбинация из 2 или 3 препаратов.

Мероприятия по профилактике повторных церебральных событий, частота которых составляет 20–25% в течение первого годапосле катастрофы, чрезвычайно актуальны, а появление новых документов с изложением позиции экспертов в этой области медицины вызывает повышенный интерес. В январе 2011 г. были опубликованы новые рекомендации по профилактике инсульта у больных с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА), подготовленные экспертами American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA). Основной целью этого документа является представление современных возможностей по предупреждению развития повторных церебральных событий у больных, переживших ишемический инсульт или ТИА. Эти основанные на доказательствах рекомендации включают комплекс мероприятий по контролю факторов риска, интервенционные вмешательства при атеросклеротическом поражении, антитромботическую терапию. Даются рекомендации по профилактике повторного инсульта у больных с различными клиническими ситуациями, включающие диссекцию артерий; функционирующее foramen ovale; гипергомоцистеинемию; гиперкогуляционные состояния, тромбозы мозгового венозного синуса; у женщин в период беременности и при использовании гормонов в постменопаузальном состоянии; особенности применения антикоагулянтов после церебрального кровоизлияния и др.Центральное место в разделе по контролю факторов риска занимают вопросы по применению антигипертензивной терапии и контролю артериального давления (АД). Артериальная гипертония (АГ) относится к часто встречающимся заболеваниям, которым страдают около 72 млн американцев, а в Российской Федерации около 40 млн лиц с повышенным АД. Имеется прямая непрерывная зависимость между уровнем САД и ДАД и риском развития инсульта. Мета-анализы рандомизированных клинических исследований показали, что снижение АД ассоциируется с 30–40% снижением риска развития инсультов. Большее снижение АД сочетается с большим снижением риска развития церебральных катастроф без четкой демонстрации преимуществ какого-либо класса антигипертензивных препаратов.Хотя результаты многочисленных контролируемых исследований и мета-анализы показали важность лечения АГ для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в целом и инсульта в особенности, относительно в небольшом количестве работ изучалось влияние контроля за уровнем АД у больных после перенесенного инсульта на риск развития повторного события. Поскольку отсутствуют конкретные данные, помогающие в определении степени немедленного снижения повышенного АД в остром периоде инсульта, рекомендуется его осторожное и постепенное снижение.

Диуретики занимают важное место в лечении АГ, сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности. Без них практически невоз-можно представить повседневную работу терапевта. Клиническое использование синтетических диуре-тических препаратов насчитывает чуть более 50 лет. Применение тиазидных диуретиков (хлортиазид) начато в 1956 г., а в 1963 г. впервые был применен петлевой диуретик фуросемид. Последующие годы характеризовались активным применением мочегонных средств и разработкой новых их классов.Диуретики значительно различаются по своим фармакологическим свойствам и применяемым дозам. Их эффективность зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют.Согласно общепринятым рекомендациям экспертов петлевые диуретики в настоящее время не рассматривают в качестве препаратов 1-го ряда для длительного лечения АГ, поскольку фуросемид как средство длительной медикаментозной профилактики менее эффективен, чем тиазидные диуретики. Среди аргументов против применения петлевых диуретиков у больных АГ называют их способность вызывать существенное ухудшение качества жизни за счет увеличения диуреза и частоты мочеиспусканий.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в популяции, в том числе у лиц трудоспособного возраста. При этом ИБС занимает ведущее место среди сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловливает закономерный интерес исследователей к проблеме улучшения диагностики и терапии этой патологии.В настоящее время установлено, что высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) является независимым фактором риска общей, внезапной и сердечно-сосудистой смертности. С одной стороны, ЧСС является важнейшим фактором, определяющим потребление миокардом кислорода, с другой – длительность диастолы в значительной мере влияет на коронарный кровоток. Таким образом, при увеличении ЧСС в условиях сниженного коронарного резерва у больных ИБС возможно развитие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.При остром инфаркте миокарда (ОИМ) происходит гиперактивация симпато-адреналовой системы, которая приводит к срыву компенсаторных возможностей организма, тахикардии и экспансии зоны некроза.Disegni и соавт. установили, что частота летальных исходов у пациентов, перенесших ОИМ, с ЧСС более 90 уд/мин, в 2 раза выше, чем у пациентов с ЧСС менее 70 уд/мин.. Схожие данные были получены в исследовании A. Hjalmarson и соавт. и в крупномасштабных исследованиях GUSTO (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries) и GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Soppravvivenza nell’Infarto miocardiсo) [12, 13]. В недавно завершившемся проспективном исследовании более чем 1700 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) было установлено, что ЧСС>82 уд/мин является независимым предиктором неблагоприятного краткосрочного и долгосрочного прогноза. Все это позволило рассматривать снижение ЧСС в качестве важной цели для терапевтического вмешательства при сердечно-сосудистых заболеваниях.К ряду лекарственных средств, которые могут быть использованы для решения этой задачи, относится препарат ивабрадин. Механизм его действия связан с селективным ингибированием f-каналов в клетках синусового узла. Они активируются при гиперполяризации и являются ключевым регулятором скорости спонтанной диастолической деполяризации. Избирательная блокада If-токов под действием ивабрадина приводит к урежению ЧСС в покое и к уменьшению тахикардии в ответ на активацию симпато-адреналовой системы без дополнительного снижения АД. Данный механизм обусловливает его антиангинальное и антиишемическое действие.Увеличение времени наполнения желудочков и сохранение сократительной способности миокарда, наблюдаемые при применении ивабрадина, приводят к значительному повышению ударного объема сердца. За счет увеличения ударного объема ивабрадин способен поддерживать на должном уровне сердечный выброс.Эффективность и безопасность ивабрадина у пациентов со стабильным течением ИБС подтверждена в нескольких крупномасштабных исследованиях.

Всоответствии с современной концепцией лечения АГ при наличии у больных высокого сердечно-сосудистого риска или стойкого повышенияАД≥160/100 мм. рт. ст. необходимо применение комбинированной терапии препаратами со взаимодополняющими механизмами действия и обеспечивающими с помощью меньших доз достаточный антигипертензивный эффект и лучшую переносимость лечения. С целью улучшения привеженности больных к лечению лекарственные комбинации стали активно применять в виде одной таблетки с фиксированными дозами препаратов. Одной из первых на практике была применена фиксированная комбинация ингибитора АПФ (ИАПФ) эналаприла и тиазидового диуретика гидрохлоротиазида (ГХТ). В настоящее время накапливаются данные о большей терапевтической эффективности нового лидера среди лекарственных комбинаци – сочетания ИАПФ лизиноприла и блокатора кальциеых каналов амлодипина.Первая фиксированная комбинация этих препаратов зарегистрирована на отечественном фармацевтическом рынке под названием Экватор® (Гедеон Рихтер, Венгрия). Появлению этого препарата предшествовалмноголетний период успешного раздельного и сочетанного применения лизиноприла (Диротон®) и амлодипина (Нормодипин®).Сочетание лизиноприла и амлодипина соответствует всем требованиям, предъявляемым к эффективной комбинации антигипертензивных препаратов. Кальцийопосредованное вазодилатирующее и антиспастическое действие амлодипина знанчительно усиливает терапевтический эффект лизиноприла, связанный с уменьшением образования ангиотензина II, альдостерона и симпатической активации. С применением Экватора снижается риск развития амлодипининдуцированных отеков и тахикардии, а также лизиноприлассоциированного кашля. Совместное применение лизиноприла и амлодипина значительно расширяет перечень клинических ситуаций, при которых эта комбинация предпочтительна

Представленный материал может показаться слишком простым для клинического физиолога и реаниматолога, однако для рутинной практики большинства врачей терапевтического профиля он может оказаться полезным, что и стало причиной его написания.Современная терапия все больше ограничивается лишь препаратами, чей эффект основан на доказательствах. Представляется не менее значимым (если не более!) установление диагноза, понимание развития дыхательной и сердечной недостаточности на основании достоверных методов с объективным результатом. Вопрос о причине одышки у больных старшего возраста с равной частотой возникает как в кабинете кардиолога, так и пульмонолога. Ввиду лимита отведенного на прием времени врач нередко ограничивается результатами опроса и минимального обследования – выслушивания и выстукивания, измерения артериального давления (АД), записи ЭКГ и клинического анализа крови. Подчас наличие сухих хрипов позволяет врачу высказать суждение о наличии обструкции, а отеков – о сердечной недостаточности. Во времена великого С.П.Боткина это было простительно по двум причинам: не существовало большинства современных методов инструментальной диагностики, а количество высокоактивных лекарственных средств было весьма ограничено.Как это ни парадоксально, но если пульмонолог измеряет АД, подсчитывает пульс, рекомендует ЭКГ, то кардиолог крайне редко направляет больного на исследование функции внешнего дыхания или более сложные методы оценки состояния его дыхательной системы. До последнего времени обе группы специалистов не использовали в рутинной практике пульсоксиметрию для разовых измерений или при пробе с 6-минутной ходьбой. Большинство врачей первичного звена здравоохранения при опросах относят пульсоксиметрию к области исследований в реаниматологии и анестезиологии, в лучшем случае – интенсивной терапии.Оценка состояния функции внешнего дыхания, газообмена и степени насыщения крови кислородом в равной степени важны и информативны в общей клинической практике, пульмонологии и кардиологии. Приступая к оценке причин одышки и дифференциальной диагностике ее причин, следует обязательно оценить состояние красной крови, уровень гемоглобина, цветной показатель, чтобы изначально исключить гемическую гипоксию.