Perspektivy primeneniya ingibitorov‌‌ angiotenzinprevrashchayushchego fermenta i ikh kombinatsii s diuretikami v svete novoy redaktsii Rossiyskikh rekomendatsiy po diagnostike i lecheniyu arterial'noy gipertonii 2010 goda: luchshie iz luchshikh

Full Text

Н есмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления – АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6, у женщин 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9–87,1%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 г. опубликовало первую версию Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ, в 2004 г. вышла их вторая версия, а в 2008 г. – третья. С этого времени были получены новые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК разработана новая 4-я редакция рекомендаций по диагностике и лечению АГ в 2010 г. Безусловно, главная задача в лечении АГ заключается в снижении АД. У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного его снижения. Количество назначаемых препаратов (моноили комбинированная терапия) зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений (ССО), поражений органов-мишеней (ПОМ), то есть у больных низкого и среднего риска, возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2-й и 3-й степени, наличии ПОМ, ассоциированных клинических состояний (АКС), сахарного диабета (СД) и метаболического синдрома (МС) в большинстве случаев требуется комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (рис. 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинацию 2 антигипертензивных препаратов в низких дозах назначают больным с высоким или очень высоким риском ССО (см. рис. 1). Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и в конечном итоге ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1-й и 2-й степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Пациентам с АД≥160/100 мм рт. ст. с высоким и очень высоким риском ССО уже на старте лечения может быть назначена полнодозовая комбинированная терапия. У 15–20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2 препаратов. В этом случае используется комбинация из 3 лекарственных средств и более. В рекомендациях подчеркивается, что для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных к лечению, меньшей вариабельности АД и как следствие более стабильном контроле АД. Выбор антигипертензивного препарата В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов АГП: ингибиторы ангиотензинпреРис. 1. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД (Российские рекомендации по диагностике и снижению АГ, 2010 г.). вращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие у больного ФР; ПОМ; АКС, поражения почек, МС, СД; сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГ Низкий/средний риск Низкодозовая монотерапия АГ Высокий/очень высокий риск Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут АГП различных классов; предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов; Этот же препарат в полной дозе Переход к другому препарату в низкой дозе Эта же комбинация препаратов в полной дозе Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам; Целевой уровень АД не достигнут социально-экономические факторы, включая стоиКомбинация из Полнодозовая Комбинация из 2–3 препаратов мость лечения. При назначении любого из основных классов АГП есть свои за и против. В каждой конкретной клиниче2–3 препаратов в полной дозе монотерапия в полной дозе ской ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП, обнаруженные при Рис. 2 Среднее снижение АД у пациентов с АГ на фоне терапии периндоприлом (Перинева, KRKA). проведении рандомизированных исследований. Но очень часто даже представители одного класса имеют особые свойства, которые делают их назначение более обоснованным. Выбор того или иного АГП, особенно на старте лечения, должен основываться на результатах 180 160 140 мм рт. ст. 120 161,9 94,5 143,4 136,1 больших клинических исследований, в которых доказаны высокая эффективность и безопасность применения именно этого препарата у пациентов в подобной клинической ситуации. Рассмотрим это подробнее на примере ИАПФ. ИАПФ хорошо зарекомендовали себя для замедления темпа прогрессирования ПОМ и возможности регресса их патологических изменений. Они доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), включая ее фиброзный компонент, а также значимого 100 80 60 40 20 0 86,0 82,5 Визит 2. Визит 3. Визит. САД ДАД уменьшения выраженности микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии и предотвращения снижения функции почек. Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Из важных особенностей ИАПФ следует отметить его способность снижать вероятность развития ССО при высоком и очень высоком сердечнососудистом риске не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД. Эффективное предотвращение развития повторного МИ и снижение риска ССО и смерти от них при наличии ИБС доказано для периндоприла. А вот назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки. Согласно 4-й редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2010 г.) ИАПФ являются препаратами первого выбора в случае сочетания АГ с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), дисфункцией левого желудочка, ишемической болезнью сердца (ИБС), диабетической и недиабетической нефропатией, мерцательной аритмией, СД, МС, при наличии у пациентов ГЛЖ, атеросклероза сонных артерий, протеинурии/МАУ. Таким образом, ИАПФ являются препаратами 1-го ряда для лечения АГ во многих клинических ситуациях. Выбирая препарат внутри класса, необходимо отдавать предпочтение пролонгированным, имеющим большую доказательную базу, высокоэффективным и безопасным представителям ИАПФ, и в этой связи периндоприл является одним из эталонных. Однако в реальной практике важна доступность современной терапии АГ для широкого круга пациентов. В этой связи появление так называемых дженериковых препаратов, соответствующих международным стандартам качества, позволяет снизить затраты на лечение и сделать современную терапию доступной более широкому кругу пациентов. С позиций клинициста немаловажным условием позитивного отношения к дженерику являются качество его производства и репутация производителя. Однако основным отличием «хорошего» дженерика является наличие собственных клинических исследований. В этой связи большие перспективы имеет препарат Перинева компании КРКА, недавно появившийся на российском рынке. Периндоприл компании KRKA доказал эффективность и безопасность в собственном исследовании с участием 2 664 пациентов, проведенном в Словении. Возраст пациентов, включенных в исследование, составил 61,5±12,7 лет. На фоне терапии Периневой в дозировке 4 мг/сут было отмечено статистически достоверное снижение систолического АД (САД) в среднем на 25,8 мм рт. ст. и снижение диастолического АД (ДАД) на 12 мм рт. ст (p<0,001) за 3 мес наблюдения (рис. 2). В наблюдаемой группе пациентов среднее САД через 3 мес лечения снизилось с 161,9±15,6 мм рт. ст. до 136,1±10,7 мм рт. ст., в среднем снижение САД составило 15,4%. ДАД снизилось с 94,5±9,4 мм рт. ст. до 82,5±7,3 мм рт. ст., в среднем – на 12,2 мм рт. ст. В результате комплексной оценки клинической эффективности и переносимости периндоприла (Перинева, КRKA), у 72,6% (1934 человека) пациентов исследователи констатировали достижение целевых цифр АД (140/90 мм рт. ст. и менее) и превосходную переносимость препарата (рис. 3). Рис. 3. Клиническая эффективность на фоне гипотензивной терапии Периневой отмечена у 95,2% пациентов. 80% 72,6% ных комбинаций. Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только 70% 60% % пациентов 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1,4% 15,7% 5,5% 4,7% рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ+диуретик; БРА+диуретик; ИАПФ+АК; БРА+АК; дигидропиридиновый АК+β-АБ; АК+диуретик; β-АБ+ диуретик. Для лечения АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям АГП, содержащим 2 препарата в одной таблетке. Отказаться от назначения фиксированной комбинации АГП можно только при абсоПревосходная Очень хорошая Хорошая Удовлетворительная Неудовлетворительная Zakljucno porocilo. Spremljanje ucinkovitosti in varnosti perindoprila (PrenesaR) pri zdravljenju blage do zmerne hipertenzije. Podatki iz dokumentacije. Krka, d. d. Novo mesto. Slovenija, 2007. Так, у 1,4% (37 человек) пациентов эффект и переносимость терапии были оценены как очень хорошие (снижение АД до 140/90 мм рт. ст. и менее и сообщение о незначительном уровне побочных реакций); у 15,7% (420 человек) как хорошие (снижение САД на 10 мм рт. ст. и более и ДАД – на 5 мм рт. ст. и более, побочных реакций не отмечено) и у 5,5% (147 человек) отмечен удовлетворительный результат терапии (снижение САД на 10 мм рт. ст. и более и ДАД – на 5 мм рт. ст. и более, при этом были отмечены побочные реакции, которые не привели к отмене терапии). Неудовлетворительным было признано лечение у 4,7% (126) пациентов по следующему критерию: САД снизилось менее чем на 10 мм рт. ст., а ДАД менее чем на 5 мм рт. ст. либо у пациентов были достигнуты целевые цифры АД, однако были отмечены побочные реакции, которые привели к отмене терапии. Отмечена хорошая переносимость периндоприла (Перинева, КРКА) у пожилых пациентов. У 97,3 % пациентов старше 65 лет и 97,8 % пациентов старше 75 лет отмечена отличная переносимость периндоприла КРКА. Как уже говорилось выше, монотерапия Периневой показана больным АГ с 1-й или 2-й степенью АГ (140–179/90–109 мм рт. ст.), имеющим низкий риск ССО, то есть у которых отсутствуют ПОМ (ГЛЖ, МАУ, атеросклеротические бляшки в сосудах), СД, МС, АКС (например, ИБС, ХСН, перенесенные цереброваскулярные осложнения, почечная недостаточность и др.). На фоне монотерапии Периневой в дозе 4–8 мг один раз в сутки у таких больных с высокой вероятностью можно ожидать достижения целевых уровней АД (менее 140/90 мм рт. ст.). Если же этого не произошло, следует переходить к комбинированной терапии. Комбинированная терапия в настоящее время показана большинству больных АГ. Она имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет меньших доз комбинируемых АГП и взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия – это прием как минимум 2 лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированлютной невозможности ее использования, так как фиксированная комбинация АГП: всегда будет рациональной; является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД; обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска ССО; позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов лечению. Назначение фиксированной комбинации двух АГП может быть первым шагом лечения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией. Например, пациент, получающий лечение Периневой, может быть переведен на Ко-Периневу. В четвертой редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2010 г.) впервые сформулированы показания к назначению разных рациональных комбинаций. В частности, показаниями к назначению комбинации ИАПФ и диуретика являются: ХСН; диабетическая и недиабетическая нефропатия; МАУ; ГЛЖ; СД; МС; пожилой возраст; изолированная систолическая АГ. В настоящее время комбинация ИАПФ и тиазидных или тиазидоподобных диуретиков по-прежнему является наиболее часто назначаемой из всех нефиксированных и фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных препаратов. Рациональность комбинации ИАПФ с диуретиком для лечения больных АГ полностью обоснована. Так, антигипертензивное действие ИАПФ основано в первую очередь на уменьшении продукции АТ II, поэтому наиболее выраженное антигипертензивное действие они оказывают на пациентов с повышенной активностью РААС. При этом антигипертензивный эффект всех диуретиков ограничен неизбежно возникающими на фоне их применения реактивной гиперренинемией и вторичной гиперальдостеронемией, связанными с активацией РААС, выраженность которых значительно снижается при одновременном назначении ИАПФ. Совместное применение ИАПФ и диуретиков позволяет значительно повысить эффективность обоих препаратов, что ведет к расширению круга пациентов, отвечающих на терапию, позволяя чаще достигать целевого уровня. У больных с нормои низкорениновой АГ эффективность ИАПФ невысока, но добавление диуретика помогает повысить активность ренина, восстановив чувствительность к ИАПФ. В результате эта комбинация эффективно снижает АД практически у всех пациентов независимо от исходной активности РААС, что позволяет использовать ее при нормои даже гипорениновой формах АГ. Применение комбинации ИАПФ+диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем у 80% больных АГ. Дополнительное снижение АД при комбинированной терапии диуретиком и ИАПФ также обусловлено тем, что последние потенцируют натрийуретический эффект мочегонных препаратов, повышая их эффективность. Совместное применение ИАПФ и диуретиков Рис. 4. Изменение АД у 63 пациентов с АГ и ЛЖГ, которым проводилась терапия с увеличением дозы до 8 мг периндоприла и 2,5 мг индапамида в течение 52 недель исследования PICXEL. приводит к аддитивному антигипертензивному эффекту при использовании меньших доз обоих антигипертензивных препаратов. ИАПФ предотвращают развитие гипокалиемии, которая может возникать в результате стимуляции выработки альдостерона под действием диуретиков за счет уменьшения активности ангиотензина II и снижения концентрации альдостерона, что способствует обратному всасыванию калия, теряемого при назначении мочегонных препаратов. Одновременное совместное применение ИАПФ и диуретиков способствует усиленному выведению натрия из организма, уменьшая тем самым нагрузку объемом. При проведении комбинированной терапии очень важны метаболические эффекты тиазидных диуретиА 180 САД, мм рт. ст. 160 -2,0±11,5 -27,7±18,3; p<0,0001 -9,4±15,1; p<0,0001 -16,3±16,5; p<0,0001 ков и ИАПФ, особенно влияние на инсулинорезистентность, так как ее наличие связано с увеличением сер140 179,1± 14,6 177,0± 14,8 167,7± 13,9 151,4± 15,9 дечно-сосудистого риска у больных АГ. Применение диуретиков сопряжено с отрицательным влиянием на углеводный, липидный и пуриновый обмены, способствуя повышению уровня мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в крови, которое значительно ограничивается при совместном применении с ИАПФ, противодействующими неблагоприятному влиянию мочегонных препаратов. Еще одной возможностью избежать негативного влияния диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмены является использование комбинации ИАПФ с тиазидоподобным диуретиком индапамидом. Кстати, риск развития гипокалиемии при этом тоже уменьшается. Комбинация ИАПФ с индапамидом, кроме того, доказала разноплановый органопротективный эффект в виде уменьшения выраженности ГЛЖ (исследование LIVE), МАУ (исследование NESTOR) и способности восБ 110 ДАД, мм рт. ст. 100 Базовое АД Пер 2 мг/ Пер 4 мг/ Пер 8 мг/ Инд 0,625 мг Инд 1,25 мг Инд 2,5 мг -9,7±9,6; p<0,0001 -1,±7,4 -0,5±7,7 -8,1±8,4; p<0,0001 станавливать нарушенную эндотелиальную функцию. Как известно, и ГЛЖ, и МАУ являются независимыми 103,3± 7,7 00 102,2± 9,0 101,7± 8,0 93,6± 9,5 дополнительными факторами риска, увеличивающими риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертность. Гипотензивный и органопротективный эффекты комбинации ИАПФ периндоприла с диуретиком индапамидом, которая в настоящее время является эталонной Базовое АД Пер 2 мг/ Пер 4 мг/ Пер 8 мг/ Инд 0,625 мг Инд 1,25 мг Инд 2,5 мг Рис. 5. Изменения левого желудочка после терапии пациентов с гипертонией фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида: 52-я неделя исследования PICXEL. среди комбинаций ИАПФ+диуретик, носят дозозависимый характер. Так, например, в Европе и в Канаде было проведено исследование, в котором приняли участие пациенты с ДАД≤114 мм рт. ст. В зависимости от назначенного лечения они были разделены на 4 группы: плацебо, комбинация периндоприла 2 мг/индапамида 0,625 мг, комбинация периндоприла 4 мг/индапамида 1,25 мг и комбинация периндоприла 8 мг/индапамида 2,5 мг. Средний возраст пациентов составил около 55 лет, средняя длительность АГ – 6–9 лет, почти половина больных ранее уже получали антигипертензивную терапию. Через 8 нед во всех 3 группах, где пациенты лечились комбинацией периндоприла с индапамидом, было отмечено достоверное по сравнению с плацебо снижение АД. Естественно, максимальный гипотензивный Изменение массы левого желудочка, г/м2 5 0 -5 -10 -15 -20 Пер 2 мг/ Эна10 мг Пер 4 мг/ Эна 20 мг Пер 8 мг/ Эна 40 мг инд 0,625 мг n=61 Инд 1,25 мг n=173 Инд 2,5 мг n=88 n=104 n=158 n=65 0,4 -1,9 -3,8 -7,2 -9,2 -17,5 -5,2 -7,5 -12,3 эффект выявлен для комбинации периндоприла 8 мг/индапамида 2,5 мг: САД снизилось на 23 мм рт. ст., а ДАД – на 15 мм рт. ст. Для сравнения: в группе больных, получавших фиксированную комбинацию периндоприла 2 мг/индапамида 0,625 мг, снижение АД составило 14/9 мм рт. ст., для САД и ДАД соответственно. Нормализации ДАД (≤90 мм рт. ст.) удалось достичь у 67,7% больных в группе периндоприл 8 мг/индапамид 2,5 мг и у 55,7% пациентов в группе периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг. В исследовании PICXEL, выполненном на оригинальной комбинации периндоприла и индапамида, участвовали почти 700 пациентов с АГ (САД 140–209 мм рт. ст.) и ГМЛЖ. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Больные 1-й группы в качестве стартовой терапии получали фиксированную комбинацию периндоприла 2 мг/индапамида 0,625 мг, а пациенты 2-й группы – ИАПФ эналаприл 10 мг; период наблюдения составил 52 нед. Если не удавалось нормализовать АД, дозы обоих препаратов удваивали: периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг, а эналаприл – до 20 мг. Если же и на удвоенных дозах препаратов не удавалось достичь нормы АД, то вновь проводили увеличение доз – периндоприл 8 мг/индапамид 2,5 мг, эналаприл – 40 мг. Увеличение дозы фиксированной комбинации до периндоприл 8 мг /индапамид 2,5 мг с дозы периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг приводило к дополнительному снижению САД на 16,3 мм рт. ст., а ДАД – на 8,1 мм рт. ст. (рис. 4), а количество больных с нормальным АД увеличилось на 22%. У больных, получавших фиксированную комбинацию периндоприл 8 мг/индапамид 2,5 мг, также было обнаружено максимально выраженное снижение индекса массы миокарда левого желудочка – на 17,5 г/м2 по сравнению с пациентами, лечившимися фиксированной комбинацией периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг (-9,2 г/м2) или периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (-7,2 г/м2) (рис. 5). Следовательно, и гипотензивный и кардиопротективный эффекты фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом имеют дозозависимый характер. В исследовании PREMIER, также выполненном на оригинальной комбинации периндоприла с индапамидом, в течение 52 нед наблюдали около 500 больных АГ (САД 140–179 мм рт. ст.), сахарным диабетом и МАУ≥20 мг/сут, которые изначально были рандомизированы на 2 группы. Пациенты 1-й группы в качестве стартовой терапии получали фиксированную комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг, затем, в случае недостижения целевого АД, им назначали фиксированную комбинацию периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг, а если и после этого не удавалось нормализовать АД, – фиксированную комбинацию периндоприл 8 мг/индапамид 2,5 мг. Больные 2-й группы в качестве стартовой терапии получали эналаприл 10 мг, затем при необходимости доза удваивалась до 20 мг, также предусматривалось в случае недостижения целевого АД при лечении эналаприлом 20 мг увеличение его дозы до 40 мг. В данном исследовании также было выявлено усиление гипотензивного эффекта и увеличение количества больных с нормализацией АД (с 5,8 до 17,4%) при титрации дозы фиксированной комбинации до периндоприл 8 мг/индапамид 2,5 мг. Кроме того, отмечено, что с увеличением дозы возрастал и нефропротективный эффект фиксированной комбинации периндоприл/индапамид. Однако до настоящего времени на российском фармацевтическом рынке не было фиксированной комбинации периндоприла 8 мг/индапамида 2,5 мг. Сейчас появился препарат Ко-Перинева. Ко-Перинева 8 мг периндоприла и 2,5 мг индапамида показан пациентам с 3-й степенью повышения АД (САД 180 мм рт. ст. и выше, ДАД – 110 мм рт. ст. и выше) в качестве стартовой терапии. Он может быть назначен больным, уже получающим комбинацию периндоприла 4 мг/индапамида 1,25 мг или монотерапию (периндоприлом в дозе 8 мг или индапамидом ретардом), но у которых не достигнут необходимый контроль АД (менее 140/90 мм рт. ст.). Пациентам с АГ 1-й степени (140–159/90–99 мм рт. ст.) и высоким риском ССО в качестве стартовой терапии показана фиксированная комбинация периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (низкодозовая комбинация, см. выше), а больным АГ 2-й степени и высоким риском ССО – фиксированная комбинация периндоприл 4 мг/индапамид 1,25 мг. Таким образом, возможности индивидуализации лечения больных АГ сегодня все более расширяются. Это, несомненно, позволит повысить эффективность лечения этого заболевания и снизить риск развития его грозных осложнений – инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

About the authors

O. D Ostroumova

E. G Shorikova

N. Yu Galeeva

L. I Frolova

References

Supplementary files