Fibrillyatsiya predserdiy s pozitsiy psikhosomaticheskoy meditsiny

Full Text

Ф ибрилляция предсердий (ФП, «мерцательная аритмия») – сердечно-сосудистое заболевание, дебютирующее эпизодами, длящимися до или более 7 сут (пароксизмальная и персистирующая формы соответственно). На отдаленных этапах болезни (реже в инициальный период) симптомы аритмии становятся постоянными (постоянная форма ФП) на фоне постепенного присоединения сердечно-сосудистых осложнений – хронической сердечной недостаточности (ХСН), острого нарушения мозгового кровообращения и др. [16, 33]. Распространенность этой формы аритмии составляет от 0,4 до 1% в популяции [19, 23]. При этом встречаемость ФП увеличивается с возрастом: у лиц старше 80 лет распространенность достигает 8% [21]. Первые упоминания о наличии психических расстройств у больных, страдающих фибрилляцией предсердий, относятся к концу XX столетия [1, 10, 33, 35]. Однако вплоть до настоящего момента имеются лишь единичные работы, посвященные комплексному исследованию этих психопатологических проявлений [6, 12, 15, 21]. В качестве основного метода исследования психической патологии у больных ФП используется психометрический с применением различных международных валидизированных шкал. Соответственно характеристики психопатологических расстройств ограничиваются перечислением отдельных симптомов: тревога, соматизация и т.п. [2, 4, 9, 10, 32, 34] и оцениваются авторами в пределах психологических (внутренняя картина болезни) или социальных (качество жизни) феноменов [5, 8, 18, 20, 30, 36]. При обследовании больных с ФП часть исследователей обращают внимание на нозогенные тревожнофобические реакции, обнаруживающиеся более чем у половины таких пациентов на фоне эпизодов пароксизмов аритмии [15, 17, 31]. В других работах констатируется наличие депрессивных и ипохондрических расстройств при ФП [12, 22, 34]. При этом исследование особенностей течения аритмии, сопровождающейся депрессиями, сводится к фиксации длительности и частоты наблюдающихся пароксизмов фибрилляций [1, 11, 13, 21, 26]. В то же время до настоящего момента вне поля зрения исследователей остаются такие психосоматические аспекты ФП, как связь психопатологических расстройств с патохарактерологическими особенностями пациентов, психогенными факторами провокации пароксизмов, а также со стереотипами течения соматической патологии (форма, длительность, тяжесть, наличие осложнений ФП). Лишь в отдельных работах встречаются противоречивые упоминания о наличии у больных с ФП дискретных черт «личностного типа А» (перфекционизм, эксплозивность) [37] или «личностного типа D» (негативная аффективность, избегание социальных контактов) [38], способных, по мнению авторов, быть одной из основных составляющих патогенного дистресса. Представленные данные свидетельствуют о необходимости проведения специального клинического исследования для уточнения психосоматических соотношений, складывающихся между патохарактерологическими и психическими расстройствами и особенностями течения этого нарушения сердечного ритма (различные формы и этапы ФП). Материалы и методы исследования Обследование больных ФП, страдающих коморбидными психическими расстройствами, проводилось в 2008–2011 гг. на базе Отделения неотложной кардиологии городской клинической больницы №71 г. Москвы (гл. врач – канд. мед. наук А.А.Хрупалов) и Клиники кардиологии (руководитель – проф., д-р мед. наук. А.Л.Сыркин) ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Для выделения группы больных, тяжесть соматического состояния которых обусловлена преимущественно ФП или ее осложнениями, применялись строгие критерии исключения. В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия, острый/подострый инфаркт миокарда); стенокардией напряжения высоких функциональных классов; кардиомиопатиями различного генеза; ревматическими пороками сердца; миокардитами и перикардитами; нарушениями мозгового кровообращения; тиреотоксикозом; иными тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной или почечной недостаточностью. Все больные проходили кардиологическое обследование. Учитывались особенности течения ФП. В частности, регистрировали формы аритмии (пароксизмальная, персистирующая, постоянная), развитие на отдаленных этапах ФП ХСН, дифференцируемой по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). При обследовании использовались данные инструментальных методик (ЭКГ в 12 стандартных отведениях), функциональных проб – мониторирования АД, 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру и тредмил-теста, данные трансторакальной ЭхоКГ. Окончательный диагноз психического расстройства и соматического заболевания подтверждался в ходе совместных кардиопсихиатрических консультаций. Результаты исследования В исследование включены 174 пациента (76 мужчин, 98 женщин, средний возраст 65,3±8,7 года). У 68 выявлена пароксизмальная форма ФП, у 34 – персистирующая, у 72 – постоянная. У большинства больных аритмия развивалась на фоне ИБС или артериальной гипертензии (АГ). Так, стенокардия напряжения I–II функционального класса была диагностирована у 82 больных. У 96 пациентов выявлена АГ. На долю больных с идиопатической ФП приходится еще 31 наблюдение. У 58 больных диагностирована ХСН (преобладали больные с II–III функциональным классом по NYHA). В ходе обследования пациенты дифференцированы на 2 группы, различающиеся по структуре психосоматических соотношений. В 1-й группе больных развитие психических расстройств наблюдается в основном на поздних этапах сердечно-сосудистого заболевания (преимущественно постоянная форма ФП) – на фоне таких осложнений, как ХСН. 2-ю группу составили больные ФП, обнаруживающие признаки реактивной лабильности, реализующейся психопатологическими реакциями, развивающимися в ответ уже на первичные проявления соматического страдания. В 1-ю группу включались больные (36 мужчины, 46 женщин), не обнаруживающие признаков реактивной соматопсихической лабильности в ответ на первичные проявления аритмии. Средний возраст пациентов составил 68,5±9,3 года. В преморбиде больных этой группы накапливаются случаи аффективных (гипертимных и истерогипертимных – 52 наблюдения), обсессивно-компульсивных (ананкастических – 21 наблюдение) и паранойяльных (9 наблюдений) расстройств личности, которые не сопровождаются проявлениями, отражающими уязвимость соматопсихической сферы. Пациентов на протяжении жизни характеризует эгодистонное отношение к телесным сенсациям при отсутствии астеноневротических и ипохондрических расстройств. У пациентов этой группы в анамнезе выявляются признаки недооценки тяжести соматического состояния (отсутствие эмоциональной реакции на постановку диагнозов ИБС, ГБ, ФП) со стремлением к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе. Больные исключают вероятность летального исхода (хотя знают о его возможности), демонстрируют безразличие к угрожающим аспектам заболевания (приступы нестабильной стенокардии, гипертонический криз и т.п.). Проявления патологии внутренних органов интерпретируются как незначительные отклонения от нормы. Это наблюдение коррелирует с тем обстоятельством, что у большинства больных (53 наблюдения) момент манифестации ФП удается установить лишь ретроспективно, по отрывочным данным рутинных медицинских обследований, поскольку пациенты аритмии не замечают и к врачам по этому поводу не обращаются1. Госпитализация пациентов этой группы происходит лишь на отдаленных этапах течения рассматриваемого нарушения сердечного ритма с его постоянной (59 наблюдений), персистирующей (20 наблюдений) или пароксизмальной (3 наблюдения) формой, на фоне ИБС и/или АГ (все 82 наблюдения). В подавляющем большинстве случаев причинами госпитализации становятся нарастающие проявления ХСН (появление отеков, усиление одышки, приступов ортопноэ и т.д. – 63 наблюдения), приводящие к иммобилизации больного. Об отдельных случаях психогенной провокации приступов ФП (персистирующая и пароксизмальная формы) сообщают лишь 5 пациентов. Психопатологические расстройства реализуются у пациентов данной группы депрессивными состояниями нозогенной (43 наблюдения) или соматогенной (34 наблюдения) природы. На первом плане у больных с нозогенными депрессиями наряду со стертой гипотимией (как правило, пациенты жалуются на подавленность, апатию) выступает тревога, сопряженная с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. При этом наибольшие 1Установить особенности манифестации (пароксизмальная/постоянная форма) и течения ФП на ранних этапах заболевания в этой группе больных не представляется возможным в связи с отсутствием достоверных медицинских данных. опасения вызывают уже не симптомы ФП, а ее осложнения – ХСН. Так, одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий пессимистическое восприятие и оценку последствий болезни, тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием. При этом доминируют представления об опасности наиболее острых проявлений ХСН (приступы ортопноэ, одышки и т.д.), о неблагоприятном исходе заболевания, связанного с возможностью задохнуться, бесперспективности лечения. Манифестация соматогенных депрессий также связана с ХСН (появление отеков, усиление одышки, приступов ортопноэ и т.д.). Гипотимия характеризуется сниженным настроением по типу депрессии истощения с явлениями физического бессилия, слабостью, вялостью, утратой энергии, жизненных сил. Чувство усталости возникает при самых незначительных нагрузках и фактически никак не связано с ними. Отмечаются также признаки эмоциональной неустойчивости с явлениями раздражительной слабости и астенической гиперестезии. Характерны повышенная слезливость, обостренная чувствительность к сенсорным раздражителям с непереносимостью звуков, света и т.д. Указанные симптомы сопровождаются жалобами на ощущение физической утомляемости, немощности, которое связано с длительным и тяжелым течением сердечно-сосудистых заболеваний. Общей психопатологической особенностью рассмотренных депрессий является значительная выраженность соматовегетативные проявлений. Среди последних снижение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические нарушения, включая горечь и сухость во рту, запоры, метеоризм и др. Выраженность аффективных расстройств может изменяться в соответствии с суточным ритмом. Причем последний, как правило, конкордантен тяжести ХСН. Так, например, у больных с ночными приступами ортопноэ, наиболее выраженные проявления которого отмечаются в ночное время, ухудшение настроения и усугубление соматовегетативных расстройств начинаются с наступлением вечера. Пациенты сообщают, что на исходе дня у них нарастает подавленность, сопряженная с тревогой и чувством безнадежности. В эти же часы усиливаются и соматовегетативные расстройства. У большинства больных с соматогенными депрессиями обратное развитие психопатологической симптоматики происходит на фоне стабилизации соматического состояния [14]. 2-ю группу пациентов с амплификацией проявлений аритмии симптомами психической патологии составили 92 человека (40 мужчин и 52 женщины). Средний возраст больных в группе оказался несколько меньше, чем в 1-й, – 55,9±9,1 года. В преморбиде отмечается соматопсихическая акцентуация по типу невропатической конституции (65 наблюдений) (B.Morel, 1860) или проприоцептивного диатеза (27 наблюдений) (S.Rado, 1953). Невропатическая соматопсихическая акцентуация наблюдается преимущественно у пациентов с демонстративной (37 наблюдений), обсессивно-компульсивной (24 наблюдения) и зависимой (3 наблюдения) акцентуацией/расстройством личности. Соматопсихическая акцентуация по типу проприоцептивного диатеза имеет место у больных ФП с шизотипическим (20 наблюдений), гипопаранойяльным и обсессивно-компульсивным (по 4 наблюдения) расстройствами/акцентуациями личности [3]. Невропатическая акцентуация реализуется возникающими задолго до манифестации ФП (на 2–3-м десятилетии жизни) проявлениями органоневротических расстройств: кардионевроза (25 наблюдений), гипервентиляционного синдрома (17 наблюдений), синдрома раздраженного кишечника (15 наблюдений). Хотя указанные проявления и обнаруживают тенденцию к хроническому или рецидивирующему течению, они, как правило, не оцениваются пациентами как проявления болезни. Напротив, данная симптоматика ассоциируется с воздействием неблагоприятных средовых факторов (духота, аллергены, погрешности в диете и т.п.), с переутомлением или психотравмирующими ситуациями (семейные коллизии, конфликтные ситуации на работе). По данным анамнеза и медицинской документации дебютные проявления ФП, представленной преимущественно в пароксизмальной (65 наблюдений), персистирующей (14 наблюдений) и постоянной (13 наблюдений) форме, развиваются при отсутствии сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания (идиопатическая ФП – 34 наблюдения) либо на фоне АГ (46 наблюдений) или ИБС (12 наблюдений). Важно отметить, что 87 пациентов связывают манифестацию и большинство повторных приступов ФП с различными индивидуально значимыми психоэмоциональными стрессами (свадьба, рождение ребенка, смерть близкого, криминогенная ситуация, межличностный конфликт и т.п.). Симптомы психопатологических расстройств (кардиалгии – покалывание, резь, жжение в области грудной клетки, – ощущение усиленных ударов сердца или тахикардия, повышенное потоотделение, чувство жара или холода, внутренней дрожи, тремор), как правило, амплифицируют нарушения ритма сердца; а в некоторых случаях даже дублируют их, протекая по типу субсиндромальных панических атак. Так, в 46 наблюдениях свойственные клинической картине ФП ощущение перебоев в работе сердца, чувство неритмичного пульса, слабость сопровождаются нехваткой воздуха, покалыванием в перикардиальной области, усиленным потоотделением, внутренней дрожью, тремором рук, явлениями метеоризма и т.д. У 12 пациентов с ранее установленным и неоднократно подтвержденным диагнозом ФП при обследовании на фоне вышеперечисленных жалоб пароксизмов аритмии выявлено не было. Помимо амплификации и дублирования нарушений ритма сердца психопатологические расстройства реализуются нозогенными тревожно-фобическими реакциями. На фоне пароксизмов ФП возникают явления танатофобии. В промежутках между приступами регистрируются тревога ожидания (страх развития повторных приступов ФП), симптомы нозофобии (страх развития инфаркта миокарда, инсульта и т.д.). На отдаленных этапах соматического заболевания (в среднем через 2,4±0,5 года) у больных отмечается формирование развития личности по типу невротической ипохондрии. Пациентов с соматопсихической акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза на протяжении большей части жизни характеризуют парадоксальность телесной перцепции: склонность к формированию альтернирующих полисистемных соматизированных и вегетативных расстройств, а также феноменов, гетерономных нормальной перцепции (телесные фантазии, другие сенсопатии) на фоне гипостезии общего чувства тела [3]. С манифестацией аритмии (пароксизмы ФП) ранее отмечавшиеся телесные фантазии (как и описанные выше соматоформные расстройства) амплифицируют или дублируют приступ нарушения ритма сердца. Характерны жалобы на переполняющие грудную клетку перекатывающиеся боли, ощущение подвешенности сердца, «дыры», «прострелы» в груди и т.д.2. Указанные жалобы зачастую (17 наблюдений) сочетаются с явлениями «ипохондрии здоровья» (W.Jahrreis, 1930) и/или аутоагрессивным поведением, направленным на устранение или преодоление нарушений ритма сердца с помощью небезопасных манипуляций над собственным телом (особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот, необычные позы). Диагностируется повышенная мнительность больных в отношении клинических эффектов соматотропных препаратов. Пациенты самостоятельно изыскивают оптимальные, с их точки зрения, дозы и сочетания соматотропных средств, принимают биологически активные вещества. Осознание происшедших патологических изменений в деятельности организма у больных сопровождается не тревогой и страхом, а стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Доминируют идеи восстановления любой ценой физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. При этом обращение за помощью связано не столько с необходимостью получения медицинских рекомендаций, сколько с возможностью уточнения и перепроверки результатов своих собственных действий в отношении соматического страдания (контроль ЭКГ, ее мониторирование и т.д.). Обсуждение Результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных ФП часто отмечаются тревожные и ипохондрические расстройства, что совпадает с данными литературы [2, 4, 11, 25, 27–29]. Помимо этого, на отдаленных стадиях ФП регистрируются депрессивные синдромы, обусловленные тяжелым течением сердечно-сосудистого заболевания, приводящего к развитию ХСН. Совокупность рассмотренных с позиций психосоматической медицины результатов настоящего исследования позволяет высказать рабочую гипотезу о существовании как минимум двух вариантов/этапов течения фибрилляции предсердий [7]. Первый – «психосоматический», преимущественно с пароксизмальной формой ФП, при котором у пациентов обнаруживаются признаки соматопсихической лабильности, реализующейся манифестацией и повторными приступами ФП на фоне психоэмоциональных стрессов и психическими реакциями психопатологического уровня, развивающимися в ответ на первичные проявления соматического страдания. Течение болезни характеризуется более благоприятным прогнозом. Второй вариант – классический, «соматический», (1-я группа больных с эгодистонным отношением к телесным сенсациям на протяжении жизни), при котором подобных реакций не наблюдается, а динамика психосоматических связей отражает явный рост влияния соматогенных факторов. Психопатологические расстройства у этих пациентов развиваются на поздних этапах сердечно-сосудистого заболевания (преимущественно постоянная форма ФП) и провоцируются тяжелыми кардиологическими осложнениями (ХСН). Большая часть больных обращаются за медицинской помощью значительно позднее, чем пациенты 1-й группы. Полученные данные позволяют уточнить характер психосоматических соотношений. В свете выдвинутой рабочей гипотезы становится понятным, почему в сплошной выборке больных стационара преобладают лица с недавно дебютирующей ФП, а также пациенты с осложнениями данного типа аритмии. Кроме того, результаты исследования позволяют объяснить данные других работ о том, что наиболее выраженные психические расстройства и худшие показатели качества жизни наблюдаются в дебюте ФП и при возникновении на ее отдаленных этапах сердечно-сосудистых осложнений [2, 4, 20, 30, 36]. В то же время остается открытым вопрос о ведущих факторах обращаемости пациентов за медицинской помощью при дебюте ФП. Отсутствие в настоящем исследовании объективных данных об особенностях манифестации аритмии у большинства больных 1-й группы и невозможность сравнить их с таковыми у пациентов 2-й группы не позволяет сделать однозначный вывод о причинах более раннего обращения первых к врачу: послужила ли этому тяжесть соматического страдания или амплификация его психическими расстройствами. Кроме того, стрессовый характер работы не позволяет проследить катамнез психических расстройств у больных 2-й группы. Однако эта задача может быть решена при проведении дальнейших исследований.

About the authors

V. E Medvedev

A. A Pavlovich

A. V Epifanov

References

Supplementary files