Preduktal MV – 10 uspeshnykh let

Full Text

В жизни нужно стремиться обгонять не других, а самого себя. М.Д.Бэбкок, американский протестантский священник, религиозный деятель П о результатам недавно проведенного когортного исследования ПЕРСПЕКТИВА, за последнее десятилетие в России отмечается позитивное изменение в клинической картине течения стабильной стенокардии. Заметен также прогресс в эволюции антиангинальной терапии и адекватности назначения препаратов, включенных в национальные и международные рекомендации по лечению стабильной стенокардии. Большее число больных со стабильной стенокардией получают β-адреноблокаторы, статины, сократился прием пролонгированных нитратов (табл. 1). За прошедшие годы отмечается более частое назначение больным со стабильной стенокардией безусловного лидера в классе метаболических цитопротекторов – Предуктала МВ. Его принимали 33,2% пациентов из всех включенных в эпидемиологическую часть исследования. Включение Предуктала МВ в основную терапию больных со стенокардией, по-видимому, отражает не только признание практическими врачами его антиангинальной эффективности, но и понимание того, что в основе ишемии лежат метаболические нарушения. Предуктал МВ зарегистрирован в 100 странах мира, 3,5 млн пациентов с ишемической болезнью сердца в мире принимают его ежедневно; 8 тыс. человек приняли участие в клинических контролируемых исследованиях, результаты которых неоднократно подтвердили антиангинальную и антиишемическую эффективность этого препарата. В своих интервью российские эксперты в области ишемической болезни сердца, занимающиеся изучением Предуктала МВ с момента его появления в России, поделятся интересными фактами из истории проведения клинических испытаний препарата и памятными моментами из личного опыта его применения. А. Путылина, менеджер по препарату Предуктал МВ Е. Андриенко, руководитель проектов по Предукталу МВ Оганов Рафаэль Гегамович Доктор медицинских наук, профессор-кардиолог, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, президент Всероссийского научного общества кардиологов, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздравсоцразвития России. – Рафаэль Гегамович, почему в России так высока смертность от сердечно-сосудистых заболеваний? – Одним из уроков ХХ века стало доказательство того, что основной причиной широкого распространения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них является образ жизни. Генетика, конечно, играет роль, но не ведущую. Без всякого исследования понятно, что образ жизни и связанные с ним факторы способствуют развитию заболевания. Для сердечнососудистых заболеваний факторов риска определено достаточно много, но к ведущим относятся артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет. Смертность в России стала снижаться только после 2003 года, но не в такой степени, как в США и Западной Европе. – Что поможет улучшить ситуацию? – Я думаю, что все делается для этого, но образ жизни за несколько лет изменить невозможно. Необходимо создавать не только мотивацию для населения, но и условия для здорового образа жизни. Сейчас много делается для изменения системы здравоохранения: применяются новые технологии, улучшается финансовое обеспечение. Но должно пройти время, чтобы ситуация заметно улучшилась. Я думаю, что при таких темпах снижения смертности – с 2003 года на 15–20% нужно еще лет пять, чтобы были заметны реальные изменения. – Что заставляет медицинское сообщество искать альтернативные подходы к лечению ишемической болезни сердца? – Мы уже хорошо знаем механизмы развития этого заболевания, знаем как с этим бороться. Есть довольно много высокоэффективных препаратов, но пока мы недостаточно контролируем ишемию миокарда и приступы стенокардии. Поэтому постоянно ведется поиск новых подходов, чтобы обеспечить надлежащую эффективность и безопасность. Так, лекарственные средства, применяемые сегодня для лечения ишемической болезни сердца, хороши, но в то же время они могут обладать побочными эффектами, а для некоторых есть противопоказания. Весьма популярны, особенно в России, препараты метаболического действия. Предуктал МВ улучшает метаболизм миокарда и «переключает» его на более экономный путь, а кроме того практически не обладает какими-либо побочными эффектами, удобен в применении в общей практике. Из метаболических средств Предуктал МВ сегодня самый эффективный и популярный. Он обладает достаточно хорошей доказательной базой. Компания «Сервье» вообще отличается Таблица 1. Основные классы препаратов у больных со стабильной стенокардией в исследованиях Препараты,% ATP-Survey-Russia n=1653, ПЕРСПЕКТИВА n=2768, 2001 Антиагреганты 89,8 82,7 Пролонгированные нитраты 87,3 53,3 БАБ 67,8 78,5 ИАПФ 77,1 74,7 БРА (сартаны) 0,24 9,5 Антагонисты кальция 35,6 31,3 Гиполипидемическая терапия (статины) 17,1 10,8 72,7 71,8 Метаболическая (цитопротекторная терапия) 22,3 34,6 Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. КВТиП. 2010; 6. Рис. 1. Предуктал МВ снижает число приступов стенокардии в 3 раза. Среднее число приступов в неделю 12 10 -67 % 8 6 Предуктал МВ+ 4 b-блокатор, нитрат или антагонист Ca 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 неделя недели недели недели недель недель недель недель p<0,0001 (n=846) Маколкин В.И. и др. Кардиология ТРИУМФ. 2003; 6:18–22. тем, что проводит много исследований по всем своим препаратам. – Каким Вы видите будущее Предуктала МВ? – Я бы сказал, что Предуктал МВ сейчас наиболее популярен. Однако не стоит почивать на лаврах, потому что другие компании тоже работают в этом направлении, тоже разрабатывают препараты, улучшающие метаболизм миокарда. К тому же появляются дженерики триметазидина. Компании нужно искать возможности для усиления механизма действия препарата либо разрабатывать какое-то новое, более эффективное лекарственное средство, либо выпускать комбинации с другими препаратами. Уверен, что «Сервье» пойдет по какому-то из этих путей, чтобы не потерять лидирующие позиции Предуктала МВ. Маколкин Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки. – Вы провели первое в России исследование по Предукталу МВ – ТРИУМФ. По определению толкового словаря триумф означает: выдающаяся победа, торжество, успех. Владимир Иванович, расскажите, пожалуйста, какие тактические шаги этого исследования были сделаны на пути к выдающимся результатам? – Прежде всего была неудовлетворенность от обычной антиангинальной терапии и желание что-то добавить к традиционным β-блокаторам и нитратам. Предуктал МВ – препарат совершенно иного действия, не влияющий на гемодинамику, улучшающий метаболизм. В этом, конечно, и был смысл исследования: посмотреть, действительно ли Предуктал МВ улучшает результаты антиангинальной терапии. Исследования, проведенные с его применением, показали, что он способствует улучшению усвоения кислорода переключением с окисления жирных кислот на окисление углеводов. Причем здесь было много моментов: не только повышение антиангинального эффекта терапии, но, поскольку Предуктал МВ способствует увеличению АТФ, то и улучшение сократительной функции. Изначально была поставлена цель улучшить результаты антиангинальной терапии, и действительно, дополнительное назначение Предуктала МВ к основной терапии давало хороший эффект (рис. 1). Есть еще один момент: проведение эффективной антиангинальной терапии с применением β-блокаторов не всегда получалось. Дело в том, что нужно снизить частоту сердечных сокращений близко к 60, но не все больные это хорошо переносят. Кроме того, назначение β-блокаторов влияет на артериальное давление, поэтому достижение целевого пульса может сопровождаться резким снижением первого. Поэтому приходится назначать меньшие дозы препаратов. Однако даже в такой ситуации Предуктал МВ помогает усилить антиангинальный эффект. – Были ли у Вас больные, у которых при добавлении Предуктала МВ количество приступов ишемии значительно снизилось? – Конечно. Если пациенты испытывали боль каждый день, то после добавления Предуктала МВ осталось 1–2 приступа в неделю. – Каковы Ваши самые большие литературные научные детища? – Основной учебник – «Внутренние болезни». Первое издание было в 1987 году. За четвертое издание мы получили государственную премию. Надо сказать, что вся Россия учится по этой книжке. Сейчас мы готовим шестое издание. – Что вдохновляет Вас на публикации? – Мне просто нравится заниматься литературной медицинской деятельностью. Асташкин Евгений Иванович Доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией экстремальных состояний научноисследовательского центра Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. – Евгений Иванович, когда и как появилась лаборатория экстремальных состояний? – Лаборатория была создана академиком C.В.Грачевым более 20 лет назад. Великий классик Антон Павлович Чехов спрашивал: что главное в терапии? И давал ответ – главное в терапии – гемоглобин. Прошло сто лет, а что изменилось? На самом деле главное – это доставка кислорода к различным органам и тканям, в том числе к сердцу, что напрямую связано с гемоглобином. Поэтому наша лаборатория изучает роль и влияние экстремальных состояний, возникающих в результате недостатка кислорода при различных патологических процессах, на активность клеток. Мы специализируемся на исследовании внутриклеточных сигнальных систем клеток человека, которые изменяются под действием различных патогенных факторов. – Какие экстремальные состояния Вы изучаете? – Многие патологические процессы становятся причиной того, что клетки попадают в экстремальное состояние. Такие крайние состояния служат удобной моделью для изучения патологических процессов. Из сердечно-сосудистых заболеваний мы изучаем острый инфаркт миокарда; стабильную и нестабильную стенокардию; сердечную недостаточность и другие сердечно-сосудистые патологии. Наши модели на изолированных клетках человека и перевиваемых клеточных линиях позволяют изучать различные виды биологической активности у ксенобиотиков, в том числе лекарственных препаратов, у биотехнологических продуктов и наномолекулярных агентов. Это имеет важное значение не только для выявления их биологической активности и понимания механизмов действия, но и определения безопасности и цитотоксических эффектов. – Действует ли Предуктал МВ в экстремальных условиях? – Я бы сказал, что да. Дело в том, что кардиомиоциты при ишемии уже находятся в экстремальных условиях, а неадекватное влияние на энергетический обмен в кардиомиоцитах часто сопровождается побочными эффектами. β-Блокаторы, антиоксиданты и другие препараты часто пытаются причислить к метаболическим цитопротекторам . Это неправильно, потому что метаболические цитопротекторы – это достаточно узкая группа препаратов, которые прямо влияют на энергетический обмен кардиомиоцита и уменьшают последствия ишемии, из которых самые тяжелые – недостаток кислорода, падение уровня АТФ, преобладание окисления жирных кислот над окислением глюкозы. Особенность метаболических цитопротекторов состоит Рис. 2. Раннее включение Предуктала МВ в терапию уменьшает смертность больных после ОИМ. Нитраты Антагонисты кальция Никорандил Предуктал (n=1981) (n=25) (n=77) (n=48) МВ 0 6-месячный риск смерти,% 10 20 30 40 50 p<0,07 60 p<0,64 p<0,22 -64% p<0,02 Lyengar S,Rosano G. Am J Cardiovask Drugs. 2009; 9 (5): 293–7. в том, что они оптимизируют использование кислорода и преодолевают последствия метаболического ацидоза. Есть препараты этой группы, которые влияют на окисление жирных кислот, но не подавляют его, а только частично тормозят. В результате образуется меньше конечных продуктов, меньше тормозится ключевой фермент, участвующий в метаболизме окисления пирувата, который не превращается в молочную кислоту, а окисляется в митохондриях, увеличивается образование АТФ и нейтрализуется внутриклеточный ацидоз. Следствием этого становится восстановление ионного гомеостаза. Однако при использовании любого агента, который тормозит окисление жирных кислот, происходит накопление активированных жирных кислот в цитоплазме, что сопровождается липотоксическим эффектом. И большинство препаратов, тормозящих окисление жирных кислот, именно так и действуют. Особенность Предуктала МВ в том, что он в отличие от других метаболических цитопротекторов удаляет жирные кислоты из цитоплазмы и стимулирует их встраивание в фосфолипиды плазматической мембраны, а это восстанавливает ее барьерные свойства, ионный гомеостаз и электрическую активность. Поэтому можно сказать, что Предуктал МВ действует в экстремальных условиях и не оказывает побочных эффектов. – Как за 10 лет менялось представление о механизме действия Предуктала МВ? – Уникальная особенность Предуктала МВ – его безопасность. За все годы применения препарата не было выявлено тяжелых побочных эффектов. Предуктал МВ не оказывает цитотоксического действия и других нежелательных последствий, свойственных другим группам препаратов. Недавно было показано, что Предуктал МВ предупреждает гибель кардиомиоцитов, вызываемую реперфузией после ишемии. Есть и другое направление в механизме действия Предуктала МВ: в этом году установлено, что данный препарат предупреждает, с одной стороны, пролиферацию фибробластов, а с другой – секрецию фибрина, тормозя тем самым развитие фиброза. Это свидетельствует о более широком диапазоне эффектов Предуктала МВ, а кроме того, более полное понимание механизмов его действия позволит применять Предуктал МВ не только при стенокардии, но и других видах патологий сердечно-сосудистой системы. Сейчас, например, активно изучается использование Предуктала МВ при сердечной недостаточности. –Какие клинические аспекты может объяснить новое понимание механизма действия? Это объясняет, например, результаты исследования METRO. Как вы помните, там у группы пациентов, принимавших Предуктал МВ до инфаркта миокарда, частота летальных исходов после инфаркта была ниже по сравне| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 1 нию с не принимавшими Предуктал МВ в дополнение к антиангинальной терапии. Это можно объяснить фармакологическим прекондиционированием, в основе которого лежит влияние Предуктала МВ на мега-пору (рис. 2). – Эффекты Предуктала МВ специфичны или они присущи всем представителям класса метаболических миокардиальных цитопротекторов? – Безусловно, эти эффекты специфичны. Главная цель действия метаболических цитопротекторов – частичное торможение окисления жирных кислот и усиление окисления в митохондриях метаболита глюкозы – пирувата. Наиболее безопасным препаратом с доказанной клинической эффективностью среди метаболических цитопротекторов является Предуктал МВ. Неслучайно, что именно этот препарат в настоящее время применяют в более 90 странах мира. Глезер Мария Генриховна Доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО, заведующая лабораторией функциональных методов исследования и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний Первого московского государственного университета им. И.М.Сеченова, президент научного общества специалистов по проблемам женского здоровья и председатель секции по сердечно-сосудистым заболеваниям Всероссийского научного общества кардиологов. – Мария Генриховна, есть ли новации в подходах к лечению стабильной стенокардии и как изменились за последние годы рекомендации по лечению? – Если говорить о медикаментозной терапии, то, вопервых, появилось более четкое понимание необходимости коррекции частоты сердечных сокращений. Один из новых шагов в этом направлении – это применение ивабрадина. Препарат имеет принципиально Рис. 3. Комбинация β-адреноблокатора с Предукталом МВ более эффективна, чем комбинация гемодинамических препаратов. Динамика частоты приступов Динамика количества таблеток другой, чем у β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, механизм действия и, что очень важно, с введением этого препарата в клиническую практику у нас впервые появилась возможность сочетания двух классов с отрицательным хронотропным эффектом. Применение Предуктала МВ позволяет не только улучшить метаболизм, но и влиять на ишемию как таковую. К сожалению, административные органы этого не понимают, и, несмотря на предложенные алгоритмы, согласованные с экспертами ВНОК, Предуктал МВ пока не включен в стандарты лечения. Цитопротективная терапия есть во всех рекомендациях – и в американских, и в европейских, и в российских. За последние годы удалось установить место, порядок назначения цитопротективных препаратов: если не первое, то второе место после нормализации параметров гемодинамики. В каких-то случаях они могут быть и на первом месте, одновременно с гемодинамическими препаратами. Большой прорыв за последние годы – это использование Предуктала МВ при подготовке и ведении больных при реваскуляризационных вмешательствах. – Есть исследования, результаты которых доказывают, что комбинация Предуктала МВ с β-блокаторами эффективнее комбинации β-блокаторов с нитратом. Каково Ваше мнение? – Задача нашей лаборатории рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний – оптимизировать лечение, улучшить результаты. Поэтому мы все время ищем новые подходы. Это стало основанием для проведения крупномасштабного всероссийского исследования, получившего название ПАРАЛЛЕЛЬ, поскольку оно было сравнительным в двух параллельных группах. В одной группе к β-адреноблокатору добавляли нитрат, а во второй – Предуктал МВ (рис. 3). В группе приема Предуктала МВ было более выраженное снижение частоты приступов и улучшение функционального класса, чем в группе, получавшей два гемодинамических препарата. Большее число пациентов достигали I функционального класса стенокардии, а в этом и заключается основная цель антиангинальной терапии – дать возможность пациенту адекватно 12 11,7 10 9,6 12 12,2 10 нитроглицерина переносить бытовые нагрузки (рис. 4). Это еще одно подтверждение известного утверждения из клинической фармакологии, что если использо8 10,9 8 11,1 9,5 вать препараты с разными механизмами действия, то 6 8,3 4 2 6,0* 5,5* 4,8* 6 4 3,6* 2 8,5 5,7* 5,3* 4,6* 3,4* можно получить более выраженный эффект. Кроме того, на мой взгляд, были получены очень важные результаты по улучшению качества жизни, которое было значительно выше у людей, получавших Пред3,5* 2,3* 0 0 0 1 2 3 4 3,8* *p<0,0001 – в сравнении с визитом 0 1 2 3 4 2,1* уктал МВ. Это важно, потому что сейчас доказано, что качество жизни пациентов со стабильной стенокардивизиты Кардикет Предуктал МВ визиты ей отражает прогноз в течение ближайшего года. – В чем отличие оригинального Предуктала МВ от Оганов Р.Г., Глезер М.Г. и др. Кардиология. 2007; 3: 4–13. Рис. 4. Комбинация Предуктала МВ с β-адреноблокатором эффективнее снижает тяжесть стабильной стенокардии. Предуктал МВ+β-блокатор Изосорбида динитрат+ β-блокатор Уменьшение на 1 ФК Отсутствие изменения ФК Уменьшение на 2 ФК Увеличение на 1 ФК Оганов Р.Г., Глезер М.Г. и др. Кардиология. 2007; 3: 4–13. дженериков? – Это сложный вопрос. И дженерики, и оригинальные препараты имеют право на существование. Появление дженериков при окончании срока патента оригинального препарата – это нормальный ход событий. Но для того чтобы врач был уверен в том, что при лечении дженерическими препаратами он получит тот же эффект, что и при использовании оригинальных, нужны очень серьезные исследования. К сожалению, у нас в стране должного контроля не проводится и никакой уверенности в качестве дженериков нет. Но даже если занять позицию, что все, что разрешено, это качественно, то, наверное, есть принципиальное отличие в самой таблетке, в структуре, в способе пролонгации высвобождения лекарственного вещества из лекарственной формы. Это оригинальные вещи. Насколько они повторяются в дженерике, неизвестно, поскольку об этом нет никаких публикаций. Известно, что когда создавалась форма Предуктала с модифицированным высвобождением, было показано, что время удержания в крови концентраций в эффективном диапазоне примерно в три раза дольше, чем у форм с обычным высвобождением, и что концентрация перед очередным приемом – так называемая минимальная стабильная концентрация – на 30% выше. То есть такая форма обеспечивает более полную и надежную длительную защиту от эпизодов ишемии в течение суток. Этот важный момент врачи должны учитывать (рис. 5–6). – Почему необходим длительный прием Предуктала Рис. 5. Большая эффективность объясняется контролем ишемии в течение 24 часов и лучшей защитой в ранние утренние часы. Предуктал МВ Контроль ишемии Контроль ишемии 11,1 ч 11,1 ч Дженерик МВ? – Для проявления максимального действия препаратов, изменяющих метаболизм, нужно время. И клинические данные свидетельствуют, что эффективность Предуктала МВ увеличивается по мере продолжения Ишемия 4 ч Боль Ишемия 4 ч Боль 4 ч Ишемия Боль лечения. Как известно, длительный прием нитратов приводит к развитию толерантности и снижению их эффективности. В приеме пролонгированных нитратов необходимы «свободные» промежутки. А Предуктал МВ нужно принимать длительно, что обеспечивает более длительную защиту. У больных, принимающих 8 16 24 4 8 часы Рис. 6. Улучшает терапию при переводе с триметазидина. 14 n=279 Предуктал МВ, образуется защита от ишемии, получившая специальное название – фармакологическое прекондиционирование миокарда. В какой-то мере это позволяет объяснить и результаты исследования METRO, показавшего, что у больных, получающих Предуктал МВ, даже если и случился эпизод ишемии и развился инфаркт миокарда, сердце подготовлено, поэтому их выживаемость в течение 6 месяцев после инфаркта лучше. Я всегда говорю врачам, что нужно бороться с ишеКоличество приступов в неделю TMZ 12 10 8 6 4 2 -9 приступов * TMZ -4 приступа TMZ p*<0,01 приступа -4 мией миокарда, а слова Плетнева о сущности грудной жабы, что это «боль и смерть», подтверждают, что любой приступ может закончиться смертью. Если мы поставим знак равенства «ишемия=боль=смерть», а боль – это наивысшее проявление ишемии, то становится понятным, почему столь важна эта защита. Мы не просто нашли еще какое-то средство защиты от боли. Это спасение жизни. – Каковы, на Ваш взгляд, перспективы применения Предуктала МВ? – Хорошие. Сейчас одно из самых перспективных направлений – это устранение ишемии при лечении сердечной недостаточности, на мой взгляд, самое интересное из всех предшествующих. Так много людей страдают от ишемии, и если появится средство, влияющее на прогноз таких людей, то это станет большим подспорьем для проведения терапии. Васюк Юрий Александрович Заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор, проректор по учебно-клинической и лечебной работе Московского государственного медико-стоматологического университета. – Юрий Александрович, Вы были национальным координатором клинико-эпидемиологического исследования ПРИМА. Как Вы подбирали группу пациентов для этого исследования? – Прежде чем ответить на этот вопрос, наверное, нужно напомнить, что Предуктал МВ в России появился в 2001 году, и мне посчастливилось быть среди докладчиков памятного мне пленарного заседания на Российском конгрессе «Человек и Лекарство», на котором впервые в нашей стране обсуждался механизм действия этого препарата. Это было совершенно новое для нас направление в лечении ишемической болезни сердца – метаболическая цитопротекция. Тщательно готовясь к этому докладу, я «перелопатил» много литературы. Основываясь на результатах экспериментальных исследований, с большой степенью вероятности можно было предполагать, что препарат должен работать и при сердечной недостаточности, поскольку Предуктал МВ оптимизирует синтез энергетического * * 0 4 препарата 3 препарата 2 препарата Триметазидин Предуктал МВ Предуктал МВ эффективнее в 4 раза субстрата, необходимого для сокращения кардиомиоцита, и должен повышать фракцию выброса левого желудочка. Вскоре после этого конгресса моими аспирантами были проведены сразу три диссертационных исследования, в том числе с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной и позитронноэмиссионной томографии. В них достаточно четко подтвердились предположения, что препарат обладает не только антиишемическим и антиангинальным эффектом, но при определенных условиях – при исходно сниженной фракции выброса и наличии гибернированного миокарда – способствует повышению сократимости левого желудочка. Изначально открытое многоцентровое клиникоэпидемиологическое исследование ПРИМА планировалось для оценки антиангинальной эффективности и безопасности Предуктала МВ у пациентов с ишемической болезнью сердца. При этом было решено включать в это исследование больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда. Учитывая результаты собственных исследований и данные литературы, мы с коллегами предполагали, что примерно у 60–70% таких пациентов будет выявлена сердечная недостаточность различной степени выраженности. В исследовании оказалось 77% больных с хронической сердечной недостаточностью и практически у всех получавших в дополнение к оптимальной терапии Предуктал МВ регресс декомпенсации сердечной деятельности был более выраженным. – Расскажите, пожалуйста, о влиянии Предуктала МВ на фракцию выброса левого желудочка. – Моя уверенность в положительном влиянии Предуктала МВ на сократимость левого желудочка была подкреплена не только собственными наблюдениями, но появившимися примерно в то же время зарубежными исследованиями. В исследовании Беларденелли было показано, что у пациентов с низкой ФВ Предуктал МВ Рис. 7. Предуктал МВ улучшает сократительную функцию сердца. 60 +9% тяжести основного заболевания. Более того, надо вспомнить и главный принцип, провозглашенный ВОЗ, Европейской и национальной кардиологическими ассоциациями: лечение должно быть постоянным и Фракция выброса ЛЖ 50 40 * 30 20 10 0 MO M3 Предуктал МВ Контроль p*<0,06 vs начало терапии p<0,01 vs начало терапии p<0,05 vs плацебо Gunes Y et al. Ytart Vessels.2009; 277–82. уже через 8 недель терапии в сочетании со стандартной терапией повышает ФВ и снижает индекс нарушения сегментарной сократимости. Позже было опубликовано исследование Фрагассо, в котором у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка и сопутствующим сахарным диабетом эффект был просто разительным. Но больше всего меня впечатлили исследования, в которых был показан регресс лабораторных маркеров СН: снижение уровня мозгового натрийуретического пептида – физиологического антагониста альдостерона, а также отсутствие прироста уровня провоспалительных цитокинов, также в значительной мере отражающих тяжесть сердечной недостаточности. Есть ли новые международные данные по влиянию Предуктала МВ на фракцию выброса левого желудочка? –Да, недавно было опубликовано исследование Гуне. В этой работе также показано, что Предуктал МВ улучшает сократительную функцию левого и правого желудочков у больных с низкой фракцией выброса, а значит снижает тяжесть сердечной недостаточности (рис. 7). Исследования последних лет подчеркнули достоверность этого эффекта, поскольку практически во всех было отмечено гомогенное повышение ФВ. Кроме того, появились исследования, отметившие позитивное влияние препарата на прогноз больных с ишемической дисфункцией левого желудочка. В частности, в работе El Kadi было показано, что у пациентов, получавших Предуктал МВ в дополнение к оптимальной терапии, не только значимо снизились количество приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, но и достоверно возросла ФВ, а самое главное – отмечено снижение смертности. Представляется особенно важным, что у пациентов с ишемической болезнью сердца со сниженной ФВ левого желудочка, дополнительно получавших Предуктал МВ, при двухлетнем наблюдении была отмечена 10% смертность. А в группе больных, получавших оптимальную терапию, но без Предуктала МВ, смертность за этот же период составила около 40%. Разница в 30% – это очень много. В исследовании Ди Наполи при 4-летнем наблюдении за 61 пациентом с ишемической кардиопатией и низкой ФВ продемонстрированы положительные изменения ФВ и очень значимое снижение риска смерти – на 57%, а также уменьшение риска госпитализаций на 47%. Другими словами, было показано, что препарат позитивно влияет на течение сердечной недостаточности и как следствие снижает смертность при этом тяжелом осложнении ИБС. Почему Предуктал МВ следует принимать постоянно, а не курсами? – Вопрос очень важный. Действительно, почему? Потому что отсутствие препарата в схеме лечения означает безусловное и неотвратимое нарастание больные – это понятия несовместимые. – Как Вы считаете, почему Предуктал МВ так популярен, особенно в России? – Популярность любого препарата определяется тить, что не только в исследовании ПРИМА, но и в исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ, проведенном профессором М.Г.Глезер, и в исследовании профессора Ю.А.Карпова ПРЕМЬЕРА было выявлено, что число приступов у российских больных в 2 раза больше, чем в Европе, и назначение Предуктала МВ снижало их частоту достоверно более выраженно, чем традиционная антиангинальная терапия без его применения. Во всех приведенных выше исследованиях эффективность препарата не вызывала сомнения не только у врачей, но и у самих больных. Таким образом, формируется приверженность к терапии, которая определяется целым рядом факторов и прежде всего эффектом препарата. Гиляревский Сергей Руджерович Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной кардиологии для больных с инфарктом миокарда Научно-исследовательского института скорой помощи им. Склифосовского, главный редактор журнала «Доказательная кардиология». – Сергей Руджерович, каковы, на Ваш взгляд, перспективы применения Предуктала МВ у больных с хронической сердечной недостаточностью? – Вопрос очень сложный, учитывая ограниченную доказательную базу Предуктала МВ у таких пациентов. Есть ряд интересных наблюдений, полученных в ходе небольших рандомизированных клинических испытаний. Были испытания у больных с дисфункцией левого желудочка ишемической природы, в которых было отмечено снижение смертности в подгруппе Предуктала МВ. Однако эти исследования не обладали достаточной статистической мощностью для оценки влияния приема препарата на снижение смертности. Тем не менее применение Предуктала МВ при хронической сердечной недостаточности представляется перспективным, если учитывать в том числе и данные финских авторов об увеличении ФВ левого желудочка у больных с дисфункцией левого желудочка на фоне неишемической кардиопатии. Вероятно, Предуктал МВ имеет способность влиять на функцию сердца независимо от влияния на ишемию. – Что Вы можете сказать об исследованиях, в которых говорится о влиянии Предуктала МВ на прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца? – В исследовании Di Napoli и ряде других прогноз оценивался ретроспективно, поэтому они не имеют строгой доказательной силы, но, конечно, позволяют выдвинуть гипотезу о том, что у Предуктала МВ есть способность влиять на прогноз по крайней мере у больных с ишемической кардиопатией. Отдельно стоит исследование METRO. На первый взгляд, его результаты совершенно непонятны. Этот ретроспективный анализ крупного регистра включал больных, принимающих различные препараты. В ходе этого наблюдательного исследования было отмечено, что в подгруппе пациентов, до инфаркта получавших Предуктал МВ, смертность от инфаркта оказалась меньше, чем у больных, получавших другие противоишемические препараты. Объяснений этому не было до опубликования данных о том, что применение Предуктала МВ способно усиливать прекондиционирование, то есть адаптацию к ишемии, которая позволяет улучшать прогноз при инфаркте. Это дополнительные плейотропные эффекты Предуктала МВ, которые позволяют надеяться на то, что если происходит инфаркт миокарда, то прогноз после него будет лучше, если больРис. 8. Динамика фракции выброса левого желудочка в двух сравниваемых группах больных ИБС. % ной до него получал противоишемическую терапию с 60 включением Предуктала МВ. Кроме того, недавно были 58 * получены результаты исследования, в которых отмечена способность Предуктала МВ уменьшать продолжитель56 * * ность интервала Q–T. Известно, что удлинение данного 54 интервала – это фактор риска развития злокачествен52 ных желудочковых аритмий. Поэтому можно предпола50 гать, что Предуктал МВ отчасти за счет плейотропных эффектов может положительно влиять на прогноз. Дру48 гое дело, что в реальной практике для доказательства 46 того, что эти положительные эффекты реализуются в улучшении прогноза, необходимо выполнение высокозатратных исследований. Об этом говорят и сами эксперты, выявлявшие эти дополнительные эффекты Предуктала МВ. Лопатин Юрий Михайлович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, заведующий отделением ИБС Волгоградского кардиоцентра. – Юрий Михайлович, каковы, на Ваш взгляд, доказательства эффективности Предуктала МВ в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших реваскуляризацию? – Прежде всего я бы подчеркнул тот факт, что после выполнения процедур по реваскуляризации миокарда врач может столкнуться с так называемым ишемическим реперфузионным повреждением, которое проявляется микроваскулярной и эндотелиальной дисфункцией, феноменом невосстановления кровотока (no-reflow phenomenon), а также оглушением миокарда, реперфузионными аритмиями и, наконец, необратимым реперфузионным повреждением миокарда. В таких условиях применение Предуктала МВ выглядит весьма привлекательным. Действительно, препарат, подавляя метаболизм жирных кислот и стимулируя метаболизм глюкозы (иными словами, восстанавливая регуляцию между двумя основными путями обмена энергетических субстратов в миокарде) в условиях ишемии, обеспечивает уменьшение внутриклеточного ацидоза и избыточного содержания ионов кальция, а также предупреждение накопления жирных кислот и их недоокисленных продуктов в цитоплазме кардиомиоцитов. Это действие становится особенно полезным во время реперфузии, когда вследствие восстановления притока окисленной крови в прежде ишемизированные участки миокарда стремительно нарастает процесс окисления жирных кислот и парадоксально уменьшается процесс окисления пирувата, образовавшегося из глюкозы или лактата. Сохраняется ли необходимость в продолжении приема Предуктала МВ уже после выполнения процедур по реваскуляризации миокарда? Несомненно, да, особенно если у пациента с ИБС после проведения реваскуляризации миокарда сохраняются приступы стенокардии или имеет место систолическая дисфункция левого желудочка. В качестве одного из доказательств эффективности препарата можно привести результаты специального анализа исследования TRIMPOL II. Было показано, что добавление Предуктала МВ в терапию пациентов, уже перенесших реваскуляризацию миокарда и продолжающих испытывать приступы стенокардии, приводит к достоверному увеличению Исх 1 мес 1 год 2 года 3 года Группа Предуктала МВ Группа сравнения *-p<0,05, достоверность отличий в группе по сравнению с исходным значением Лопатин Ю.М., Дронова Е.П. Кардиология. 2009; 2: 15–21. времени до появления депрессии сегмента ST на 1 мм, общего времени нагрузки, времени до появления стенокардии и объема выполненной работы. – Насколько рационально назначать Предуктал МВ таким пациентам? – Собственный опыт применения Предуктала МВ свидетельствует о том, что его назначение накануне процедур по реваскуляризации миокарда позволяет не только ограничить ишемическое реперфузионное повреждение, но и повысить толерантность к физической нагрузке и улучшить систолическую функцию у пациентов с ишемической болезнью сердца в процессе длительного лечения (рис. 8). Заключение В основе патофизиологии ИБС лежит энергетический кризис в клетках сердца. Появлению ангинальной боли предшествуют серьезные метаболические изменения в миокарде, которые запускают последовательность событий, «ишемический каскад», ведущий к возникновению приступа. Предуктал МВ увеличивает выработку АТФ, устраняет последствия метаболического ацидоза в клетке, что приводит к снижению частоты и тяжести приступов стенокардии. Предуктал МВ – антиангинальный препарат, рекомендованный российскими экспертами в области ИБС для постоянной терапии стабильной стенокардии наряду с гемодинамическими препаратами. Среди препаратов с метаболическим типом действия Предуктал МВ – единственный препарат, для которого получены клинические доказательства эффективности как при ИБС, так и при сердечной недостаточности. Доказано, что у пациентов с острым коронарным синдромом, которым проводилась реваскуляризация миокарда, Предуктал МВ ограничивает ишемическое и реперфузионное повреждение и предотвращает нарушение функции сердца. В ряде исследований было подтверждено благоприятное действие Предуктала МВ у пациентов с СН, проявляющееся в виде улучшения фракции выброса ЛЖ, размеров сердца и функционального класса СН.

About the authors

- -

References

Supplementary files