Повышение приверженности и мотивации антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией путем образовательных программ и рационального применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента Престариума. Результаты исследования ПРИЗМА

Полный текст

Д остижение целевого уровня артериального давления (АД) является основой улучшения сердечно-сосудистого прогноза. В рутинной практике лечения артериальной гипертонии (АГ) пропорция пациентов с контролируемой АГ остается недостаточной. По данным Европейского общества по артериальной гипертонии, от 15 до 20% пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию, не достигают целевого уровня АД [1]. Результаты аналитического этапа российской программы АРГУС-2 свидетельствуют о том, что только у 2,9% пациентов осуществляется контроль АГ [2]. По данным С.А. Шальновой [3], в Российской Федерации (РФ) только 21,5% пациентов, принимающих антигипертензивную терапию, имеют адекватный контроль АД [4]. Неудовлетворительный контроль АГ во многом определяется низкой приверженностью лечению, которая может быть связана с плохой осведомленностью пациентов о своем заболевании и отсутствием должной мотивации. Более 20 лет назад было продемонстрировано, что как минимум 50% пациентов, не отвечающих на антигипертензивную терапию, в действительности не привержены лечению [5]. Причины низкой приверженности многочисленны: связанные с пациентом: нездоровый образ жизни, индивидуальные социальные и культурные факторы, плохая осведомленность и недостаточное осознание рисков и осложнений АГ, социальное окружение, низкая мотивация или готовность к изменениям в поведении; связанные с врачом: неприверженность врача принципам рациональной антигипертензивной терапии, терапевтическая инертность; связанные с организацией здравоохранения: транспортная доступность лечебного учреждения, время, затраченное на ожидание приема врача, ограниченное время визита, неадекватное материальное обеспечение, неоптимальное ведение учета, сложная система требований и правил, система финансирования здравоохранения; связанные с заболеванием: бессимптомное течение болезни; связанные с лечением: сложные схемы приема препарата, длительность, цена, побочные эффекты, количество таблеток, принимаемых в день [6–9]. Существенное влияние на достижение контроля АД оказывает восприятие проблемы пациентом. Традиционные программы профилактики не учитывают степень готовности к переменам у разных пациентов. На каждой ступени готовности к изменениям поведения, связанного с заболеванием, необходимо использовать определенные подходы. В этом плане актуальны установление связи между повышением приверженности к антигипертензивной терапии и улучшением контроля АД, а также определение эффективного подхода к организации медицинской помощи больным АГ. С целью изучения мотивации и приверженности больных АГ длительному лечению и возможностей ее повышения в 2009 г. по инициативе секции доказательной кардиологии ВНОК проведено проспективное исследование «Повышение ПРИверженности и мотивации к антигипертенЗивной терапии у больных артериальной гипертонией путем образовательных программ и рационального применения ингибитора АПФ ПрестариумА» (ПРИЗМА). В исследовании приняли участие 240 терапевтов и кардиологов поликлиник 17 регионов РФ (Волгоград, Воронеж, Екатеринбург, Иркутск, Казань, Москва и Московская область, Нижний Новгород, Новосибирск, Самара, Омск, Пермь, Ростов-на-Дону, Санкт Петербург, Тольятти, Тюмень, Уфа). Исследование координировали сотрудники региональных проектов Сервье. Задачи программы: Изучение распространенности неконтролируемой АГ, потенциально связанной с низкой приверженностью лечению среди больных, обращающихся в поликлинику. Изучение мотивации к лечению больных с неконтролируемой АГ, связанной с потенциально низкой приверженностью. Оценка эффективности информационно-образовательной программы с использованием наглядных материалов и бесплатной выдачей первой упаковки препарата Престариум для повышения мотивации к лечению. *Статья впервые опубликована в журнале «Кардиология», №11, 2010 г., с. 17–26. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5 | 15 Оценка приверженности больных лечению при самостоятельном приобретении Престариума в течение 6 мес. Изучение возможности улучшения контроля АД путем образовательной программы и самостоятельного приобретения антигипертензивных препаратов. Программа ПРИЗМА осуществлялась в 3 этапа: подготовительный, эпидемиологический, вмешательства. На подготовительном этапе были подготовлены и предоставлены координаторам методические материалы (брошюра и набор слайдов «Проблема мотивации и приверженности к антигипертензивной терапии», «Основы обучения пациентов с АГ»), проведено обучение координаторами врачей–участников программы по методическим материалам в формате «Круглого стола». Подготовлены обучающие и раздаточные материалы для пациентов: буклеты «Диалоги о гипертонии», «Как правильно самому измерить артериальное давление?», Дневник самоконтроля АД, паспорт здоровья, открытки «Пирамида питания» и «Пирамида движения», брошюра «Если бы сердце могло говорить». В ходе эпидемиологического этапа врачи в течение 2 нед регистрировали всех больных с известной АГ, у которых в амбулаторной карте указано назначение антигипертензивной терапии продолжительностью 6 мес. Оценку контроля АД проводили в соответствии с рекомендациями ВНОК [4]. У пациентов с неконтролируемой АГ оценивали приверженность к антигипертензивной терапии по опроснику Мориски–Грина [10]: Забывали ли Вы когда-нибудь принять препараты? Не относитесь ли Вы иногда невнимательно ко времени приема лекарств? Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарства, не пропускаете ли Вы иногда его следующий прием без информирования своего врача? Каждый ответ «нет» оценивался в 1 балл. Приверженными лечению считались пациенты, набравшие 4 балла, неприверженными – менее 4 баллов. У неприверженных антигипертензивной терапии пациентов оценивалась мотивация по степени готовности к изменениям поведения (рис. 1). Данный подход, описанный Prochaska, представляет собой спиральную модель изменения поведения. Переход из одной стадии в другую последователен и зависит от индивидуального соотношения аргументов «за» и «против», при этом сохраняется возможность возврата на более ранние стадии (рецидив) [11]. Пациенты на стадиях подготовки, удержания и действия рассматриРис. 1. Опросник для оценки степени готовности к изменениям поведения. Начали ли Вы прием препаратов для снижения давления после выявления у Вас артериальной гипертонии? вались как мотивированные к приему антигипертензивной терапии, на стадии безразличия и размышления – немотивированные. Результаты эпидемиологического этапа В течение 2 нед зарегистрированы 2347 пациентов с известной АГ, обратившиеся в поликлинику. У 1792 пациентов (76,3%) целевой уровень АД не достигнут, при этом 78,6% (n=1409) пациентов оказались неприверженными лечению (менее 4 баллов по опроснику Мориски–Грина). Большинство (n=987, 70,0%) неприверженных лечению пациентов были мотивированными (3–5 баллов по опроснику готовности к изменениям поведения) (рис. 2). В основной этап включали пациентов, удовлетворяющих следующим критериям: неконтролируемая АГ (не принимающие ранее назначенную терапию, зарегистрированную в амбулаторной карте или недостаточно эффективная терапия); неприверженные к антигипертензивной терапии (менее 4 баллов); мотивированные к приему антигипертензивной терапии (стадии подготовки, действия, удержания); отсутствие противопоказаний/анамнеза непереносимости ИАПФ; отсутствие льгот на приобретение антигипертензивных препаратов. В группе вмешательства осуществлялась комплексная программа, направленная на повышение приверженности пациентов антигипертензивной терапии, основанная на терапии ИАПФ Престариумом, в группе контроля следовали принципам рутинной практики. Исходно в обеих группах проводили короткую информационно-образовательную программу с использованием наглядных материалов «Артериальная гипертония – диалоги» (информация о сердечно-сосудистом риске, пользе лечения и необходимости самоконтроля АД), выдавали паспорт здоровья с указанием уровня АД и других факторов риска на 1-м визите, целевых уровней факторов риска, дневник самоконтроля АД. На последующие визиты всем пациентам было рекомендовано приносить паспорт здоровья и дневник самоконтроля АД для обсуждения с врачом. Пациентам, не имеющим аппарата для измерения АД, рекомендовали его приобрести. В группе вмешательства на каждом последующем визите предусматривалось обучение пациентов с использованием буклетов, предоставление письменных рекомендаций и выдача наглядных материалов (табл. 1). Длительность этапа вмешательства составила 6 мес, в течение которых проведено 5 визитов, количество и сроки которых в обеих группах совпадали. При этом пациентам группы вмешательства по телефону напоминали о предстоящем посещении врача. Антигипертензивная терапия в группе вмешательства основывалась на Престариуме. Престариум 4 мг назначали пациентам, не получающим ранее рекомендованную антигипертензивную терапию; дополниПринимаете ли Вы препараты для снижения давления каждый день, по крайней мере 6 мес? Да Нет Удержание 5 баллов Действие 4 балла Намерены ли вы начать прием препаратов? Нет Да Безразличие 1 балл тельно к антигипертензивному препарату другого класса; заменяли другой ИАПФ в низкой или средней дозе на Престариум. При недостижении целевого уровня АД предполагались повышение дозы Престариума до 8 мг и коррекция антигипертензивной терапии. На 1-м визите одну упаковку Престариума 4 мг выдавали бесплатно, со 2-го визита пациентам предлагали самостоятельно приобретать препарат. На 5-м визите Престариум заменяли на Престариум А с бесплатным предоставлением первой упаковки. Пациентов предупрежВ ближайшее время Подготовка 3 балла Не в ближайшее время Размышление 2 балла дали о необходимости приносить на визиты пустые упаковки Престариума. Схема антигипертензивной терапии пациентов группы вмешательства представлена на рис. 3. В группе контроля использовали любую антигипертензивную терапию на усмотрение врача с целью достижения целевого уровня АД. В динамике через 3 и 6 мес в обеих группах оценивали приверженность и мотивацию пациентов антигипертензивной терапии. Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы Statistica 6,0 с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Частоты сравнивали методом c2. Для оценки взаимосвязи между переменными использовали корреляционный анализ по Спирмену и пошаговый регрессионный анализ. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна– Уитни. При p<0,05 различия считали статистически достоверными. Данные приведены в виде M±m, где M – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего. Результаты этапа вмешательства Мотивированные не приверженные лечению пациенты с неконтролируемой АГ (n=906) были рандомизированы в группы вмешательства или контроля (5:1), сопоставимые по клинико-демографическим характеристикам (табл. 2). Исходно большинство (n=684, 75,5%) пациентов набрали 3 балла по опроснику Мориски–Грина, т.е. были достаточно близки к максимальной оценке 4 балла (рис. 4а). При оценке исходной готовности к изменениям поведения установлено, что на стадии подготовки находились 332 (36,6%) пациента, 365 (40,3%) больных начали лечение и изменение образа жизни (стадия действия), 209 (23,1%) пациентов находились на стадии удержания, характеризующейся стабильностью самоконтроля проблемного поведения (рис. 4б). Исходно пациенты с более высоким баллом приверженности имели лучший контроль систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в сравнении с пациентами с меньшим уровнем приверженности (рис. 5). Более мотивированные пациенты, находившиеся на стадии удержания, имели меньший уровень АД по сравнению с пациентами на предшествующих стадиях изменения поведения – подготовки и действия (рис. 6). Таким образом, пациенты с более высоким уровнем приверженности и мотивации имели лучший контроль АД. Динамика уровня приверженности и мотивации к антигипертензивной терапии Установлены различия динамики приверженности пациентов к антигипертензивной терапии в зависимости от группы. В группе вмешательства в сравнении с группой рутинной практики большее количество пациентов стали приверженными антигипертензивной терапии (4 балла по опроснику Мориски–Грина): 62,4 и 43,0% на визите 3 мес (c2=29,6, p<0,0001), 69,4 и 48,7% на визите 6 мес (c2=26,9, p<0,0001) соответственно (рис. 7). Улучшение приверженности к антигипертензивной терапии в группе контроля могло быть связано с регулярностью посещения врача. Результаты проведенного через 3 и 6 мес повторного анкетирования свидетельствовали об изменении мотивации в обеих группах (рис. 8). Наблюдалось увеличение пропорции пациентов, находящихся на стадии удержания. Однако в группе вмешательства эти положительные изменения были более выраженными, чем в группе контроля: на стадии удержания находились 42,6 и 23,2% пациентов (c2=19,3, p<0,0001) через 3 мес; 57,3 и 36,7% (c2=17,5, p<0,0001) через 6 мес. В целом к последнему визиту на наиболее продвинутых стадиях готовности к изменениям поведения (действия и удержания) в группе вмешательства находились 91,2% пациентов, а в группе контроля – 78,7% (c2=11,03, р=0,0009). При этом количество пациентов на стадии подготовки через | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 5 Рис. 2. Результаты эпидемиологического этапа программы ПРИЗМА. Все больные АГ, n=2347 Рис. 3. Антигипертензивная терапия в группе вмешательства. 1-й визит 0 прием ИАПФ – замена на Престариум 4 мг/сут не-ИАПФ (1 препарат) – дополнительное назначение Престариума 4 мг Контролируемая АГ, n=555 (23,7%) Приверженные, n=383 (21,4%) Мотивированные (3–5 баллов), n=987 (70,0%) Неконтролируемая АГ, n=1792 (76,3) (опросник Мориски–Грина) Неприверженные, n=1409 (78,6%) (опросник мотивации) Немотивированные, (0–2 балла) n=422 (30,0%) первая упаковка Престариума бесплатно -й визит: при необходимости повышение дозы Престариума до 8 мг/сут. Рецепт на Престариум -й визит: назначение дополнительных препаратов при недостижении целевого АД. Рекомендации продолжить прием Престариума -й визит: коррекция терапии при необходимости. Рекомендации продолжить прием Престариума -й визит: коррекция терапии при необходимости. Замена престариума 4–8 мг на Престариум 5–10 мг. нед 1,5 мес мес Включены n=906 (91,8%) Группа Группа контроля, вмешательства, n=151 (16,7%) n=755 (83,3%) 6 мес уменьшилось в группе вмешательства в 8,6 раз, в группе контроля – только в 4 раза. Повторное анкетирование продемонстрировало появление в обеих группах немотивированных к лечению пациентов, т.е. перешедших на низшие стадии готовности к изменениям поведения – безразличия и размышления. Полученные данные отражают спиральную модель изменений поведения и иллюстрируют возможность рецидивов, возвратов на предыдущую ступень. Следует отметить, что в группе вмешательства пропорция утративших мотивацию пациентов была значительно ниже в сравнении с группой контроля: 4,3 и 12% (c2=14,8, p=0,0002) через 3 мес, 4,7 и 10,6% (c2=8,9, p<0,003) через 6 мес. Изменения антигипертензивной терапии Исходно группы не различались по распределению пациентов в зависимости от моноили комбинированной антигипертензивной терапии. В группе вмешательства 39 (5,2%) пациентов не получали ранее назначенную терапию, на монотерапии находились 469 (62,1%) человек, 247 (32,7%) пациентов получали комбинированную терапию. В группе контроля исходно 9 (6,0%) пациентов не получали антигипертензивную терапию, 102 (67,6%) пациента получали монотерапию: ИАПФ – 41,5%, антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) – 11,0%, b-адреноблокаторы (БАБ) – 16,9%, диуретики – 15,3%, антагонисты кальция (АК) – 14,4%, препараты центрального действия – 0,9%; 40 (26,5%) пациентов получали комбинированную терапию. Первая упаковка Престариума А – бесплатно 6 мес В группе вмешательства на 1-м визите Престариум 4 мг был назначен в 53,9% (n=407) случаев взамен другого ИАПФ, в 32,6% (n=246) случаев – дополнительно к исходной антигипертензивной терапии препаратом другого класса. Престариум применяли в комбинации со следующими препаратами: диуретиками (38,6%), БАБ (37,0%), АК (22,4%), a-блокаторами (1,6%), препаратами центрального действия (0,4%). При этом использование диуретиков (c2=9,45, р=0,002) в комбинированной терапии в группе вмешательства было достоверно чаще, чем в группе контроля. Изменения антигипертензивной терапии в обеих группах представлены на рис. 9. В группе вмешательства на визите 2 нед доза Престариума была увеличена до 8 мг у 290 (38,4%) пациентов. На визитах 1,5, 3 и 6 мес монотерапию Престариумом продолжили 63, 60 и 60% пациентов соответственно. Частота комбинированной терапии в группе контроля составила 56% к последнему визиту. В группе вмешательства со 2-го визита пациентам было рекомендовано самостоятельно приобретать Престариум. Пропорция пациентов, продолживших терапию Престариумом, составила 69,3 и 65,2 % на визитах 3 и 6 мес соответственно. К 6-му месяцу исследования из группы вмешательства выбыли 29 (3,8%) пациентов, из группы контроля – 5 (3,3%). Антигипертензивная терапия в обеих группах характеризовалась хорошей переносимостью и высокой безопасностью. Частота нежелательных явлений была сопоставимой в обеих группах (табл. 3). Динамика артериального давления Исходно группы вмешательства и контроля были сопоставимы по уровню АД. В динамике от визита к визиту наблюдалось достоверное снижение уровней САД и ДАД в обеих группах (p<0,001 для тренда) Таблица 1. Структура информационно-образовательной программы в группе вмешательства Визит Образовательная программа Выдаваемые материалы 1-й (исходно) Общее понятие об АГ, факторы риска, осложнения1 Паспорт здоровья, дневник самоконтроля АД. 2-й (2 нед) Правила самостоятельного измерения АД2 3-й (1,5 мес) Немедикаментозные методы лечения АГ. Коррекция диеты, ограничение соли1 Открытка «Пирамида питания» 4-й (3 мес) Немедикаментозные методы лечения АГ. Физическая активность1 Открытка «Пирамида движения». Шагомер 5-й (6 мес) Неотложные состояния при АГ и тактика при них. Общие принципы медикаментозного лечения АГ1 Брошюра «Если бы сердце могло говорить» Примечание. Обучение проводилось с использованием буклетов 1«Артериальная гипертония – диалоги», 2«Как правильно самому измерить артериальное давление?» Таблица 2. Клинико-демографические характеристики не приверженных к антигипертензивной терапии пациентов Показатель Группа вмешательства, n=755 Группа контроля, n=151 Пол (м/ж), n (%) 275 (36,4)/480 (63,6) 40 (26,5)/111 (73,5) Возраст, лет 56,2±10,6 54,9±10,9 ИМТ, кг/м2 28,9±4,7 28,9±4,2 Окружность талии, см 93,4±13,2 93,7±12,3 Абдоминальное ожирение*, n (%) 523 (69,3) 115 (76,1) САД/ДАД, мм рт. ст. 159,4±14,5/94,5±8,7 160,5±13,8/94,6±8,5 Примечание. *по критериям ВНОК. (рис. 10). Начиная со 2-го визита (2 нед) наблюдались достоверные различия между группами вмешательства и контроля по уровню САД, а с визита 3 (1,5 мес) – Рис 4. Исходное распределение пациентов в зависимости от балла приверженности (а) и мотивации (б) (n=906). и по уровню ДАД (см. рис. 10). Более быстрое и выраженное снижение АД в группе вмешательства в сравнении с группой контроля привело к достоверным различиям между группами в пропорции пациентов, достигших целевого уровня АД: 52,1 и 36,4% (c2 =12,5, p=0,004), 72,5 и 48,3% (c2 =34,3, p<0,0001), 80,9 и 56,7% (c2 =40,8, p<0,0001) на визитах 1,5, 3 и 6 мес соответственно (рис. 11). Таким образом, использование длительной структурированной образовательной программы в сочетании с рациональной медикаментозной терапией позволяет улучшить контроль АГ, увеличивая пропорцию пациентов с достигнутым целевым уровнем АД. а. Балл приверженности 0 баллов 2 балла 1 балл 3 балла 11 % 7 % 6 % 76 % б. Стадия готовности к изменениям поведения Действие Удержание Подготовка 37 % 40 % 23 % Обсуждение Неприверженность, или несоблюдение пациентами рекомендаций, является важной и дорогостоящей проРис. 5. Исходный уровень АД в зависимости от балла приверженности к антигипертензивной терапии (n=906). САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. блемой, которая способствует снижению контроля АГ: ухудшаются здоровье пациентов, исходы, неэффективно используются ресурсы здравоохранения, повышаются расходы на лечение осложнений АГ. Предложены различные стратегии для повышения приверженности пациентов к антигипертензивной терапии. По результатам исследования ПРИЗМА выявлено, что 76,3% амбулаторных пациентов с известной АГ и ранее 165 160 155 164 159 160 98 97 p< 0,01 в сравнении с группой 95 обучения 159 94 90 p< 0,05 в сравнении 96 с группой обучения 94 назначенной антигипертензивной терапией не достигают целевого уровня АД. В российском исследовании АРГУС, результаты которого опубликованы в 2007 г., частота неконтролируемой АГ в амбулаторной практике достигала 97% [2]. Данные, полученные на эпидемиологическом этапе исследования ПРИЗМА, подтвер0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла Рис. 6. Исходный уровень АД в зависимости от ступени мотивации (n=906). САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ждают высокую (78,6%) распространенность неприверженности к антигипертензивной терапии у пациентов с неконтролируемой АГ. Эти результаты сопоставимы с более ранними европейскими [12] и российскими [3] данными. При этом большинство (70%) неприверженных лечению пациентов с неконтролируемой АГ мотивированы к изменению поведения, связанного с контролем заболевания. 162 158 154 150 161 161 p< 0,01 96 в сравнении с другими группами 94 156 92 90 95 95 p< 0,01 в сравнении с другими группами 93 Предложены различные стратегии для повышения приверженности пациентов к антигипертензивной терапии. При систематическом анализе 38 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), проведенных в 1975–2000 гг. с участием 15 519 пациентов из 9 стран, изучалось влияние вмешательств на приверженность лечению, которую оценивали различными методами, включая самоотчет, прямой опрос, подсчет таблеток, систему мониторирования (Medication Event Monitoring System MEMS) [13]. Отдельно применяемое обучение пациентов в большинстве случаев не влияло на приверженность (n=5 РКИ) [14–18]. Только в 1 исследовании наблюдалось повышение приверженности в группе обучения пациентов по сравнению с контрольной группой (93 и 69%, р<0,002) [19]. В приведенном исследовании было проПодготовка Действие Удержание Подготовка Действие Удержание ведено обучение в группах по 15 человек в течение 90 мин с последующим направлением по почте информационных листовок через 1, 3 и 5 мес. Упрощение режима дозирования в 7 из 9 исследований сопровождалось повышением приверженности – относительный прирост составил от 8 до 19,6%. 10 из 24 мотивационных вмешательств (n=16 РКИ) продемонстрировали эффективность с увеличением приверженности максимум на 23%. Успешными оказались такие мотивационные вмешательства, как напоминания пациентам о визитах и приеме препаратов, специальные упаковки препаратов, социальная поддержка, поддержка со стороны членов семьи, консультирование по телефону. Рис. 7. Динамика распределения пациентов в зависимости от балла приверженности. Группа вмешательства Группа контроля Наиболее эффективным в плане повышения приверженности больных к антигипертензивной терапии оказался комплексный подход, сочетавший различные вмешательства: повышение приверженности наблюда0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла лось в 8 из 18 исследований в диапазоне от 5 до 41%. Например, совместное использование образовательных брошюр и писем, телефонных и почтовых напоминаний для пациентов сопровождалось повышением 77,1 62,4 69,4 67,5 43 48,7 приверженности как в группе больных, ранее получавших антигипертензивную терапию (82 и 48%, p<0,05), так и нелеченных с впервые выявленной АГ (93 и 52%, p<0,05) [20]. Сочетание специальных упаковок препа10,9 25,5 20,7 13,9 11,3 29,8 15,2 30 10,7 ратов с обучением пациентов, патронажем на дому также ассоциировалось с повышением приверженности (92 и 71%, p<0,001) [21]. 5,8 2,8 6,3 1,9 4,8 4,7 4,6 Разработаны мероприятия по повышению мотива6,2 3 3,2 7,3 7,3 6 ции и приверженности пациентов к длительной тераИсходно 3 мес 6 мес Исходно 3 мес 6 мес Рис. 8. Динамика распределения пациентов в зависимости от ступени мотивации. Группа вмешательства Группа контроля пии в зависимости от их исходного уровня. В исследовании ПРИЗМА оценивали эффективность комплексного подхода у мотивированных, но не приверженных лечению пациентов с неконтролируемой АГ. Через 3 мес наблюдения по данным опроса по Мориски– 1–2 балла Подготовка Действие Удержание 1–2 балла Подготовка Действие Удержание 17,9 Грин в группе вмешательства количество приверженных пациентов достигло 62,4% (n=467). В группе контроля также появились приверженные терапии пациенты, однако их пропорция была меньше (43%). В после24,1 40,5 35,4 42,6 57,3 46,5 33,9 39,1 43 23,2 49 15,9 36,7 42 10,7 дующем наблюдалось увеличение количества приверженных терапии с сохранением достоверных различий между группами (69,4 и 48,7% в группе вмешательства и контроля соответственно, визит 6 мес). Одной из целей программы ПРИЗМА было не просто информирование больных, а попытка убедить их изменить поведение, связанное с контролем заболевания, что предполагало соблюдение немедикаментоз6,6 4,3 4,1 4,7 12 10,6 ных мер и режима медикаментозной терапии, выполИсходно 3 мес 6 мес Исходно 3 мес 6 мес Рис. 9. Изменения антигипертензивной терапии. 33 33 37 40 40 100 26 80 48 54 55 56 67 38 48 48 49 60 100 80 60 40 40 20 нение самоконтроля АД, регулярное посещения врача. Отсутствие мотивации нивелирует самую лучшую обучающую программу, поскольку без нее нет ни обучения, ни действия. Мотивация заставляет людей учиться и вести себя соответствующим образом. В основной этап исследования ПРИЗМА включали пациентов, мотивированных к изменению поведения – находящихся на стадиях подготовки, действия и удержания. Наблюдались достоверные различия между группами в пропорции пациентов, достигших высшей ступени готовности к изменениям поведения (удержа29 15 12 11 0 Исходно 2 нед 1,5 мес 3 мес 6 мес Престариум 4 мг Престариум 8 мг Комбинировання терапия 74 51 46 45 44 20 0 Исходно 2 нед 1,5 мес 3 мес 6 мес Монотерапия Комбинировання терапия ния): на стадии удержания находилось 42,6 и 23,2% пациентов (p<0,0001) через 3 мес; 57,3 и 36,7% (p<0,0001) через 6 мес в группах вмешательства и контроля соответственно. Кроме того, группа вмешательства в сравнении с группой контроля характеризовалась значимо меньшей частотой возврата на предшествующие ступени (размышления и безразличия): Показатель Группа вмешательства (n=755) Группа контроля (n=151) Сухой кашель 15 (1,9%) 5 (3,3%) Головокружение 7 (0,9%) 5 (3,3%) Слабость 7 (0,9%) 3 (2,0%) Головная боль 5 (0,7%) 4 (2,6%) Тошнота 5 (0,7%) 2 (1,3%) Изжога 4 (0,6%) 2 (1,3%) Сердцебиение 4 (0,6%) 4 (2,6%) Крапивница 2 (0,3) 1 (0,6%) Количество больных с >1 НЯ 42 (5,6%) 23 (15,2%) Таблица 3. Профиль нежелательных явлений 4,3 и 12% (p=0,0002) через 3 мес, 4,7 и 10,6% (p<0,003) через 6 мес. Важное значение имеют установление связи между повышением приверженности антигипертензивной терапии и улучшением контроля АД и определение наиболее эффективного подхода организации медицинской помощи больным с АГ для повышения эффективности контроля АГ. В систематическом обзоре, включенном в список протоколов Кохрейновской библиотеки, проанализировано 56 РКИ, в которых оценивали 6 типов вмешательств, направленных на улучшение контроля АД у леченных и нелеченных взрослых пациентов с АГ: самоконтроль АД; обучение пациентов; обучение врачей и других медицинских работников; участие медсестер и фармацевтов в организации помощи больным АГ; организационные меры для улучшения доступности помощи; системы напоминания о назначениях [15]. Рис 10. Динамика АД в зависимости от группы вмешательства. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Рис 11. Динамика распределения пациентов в зависимости от достижения целевого уровня АД. Группа вмешательства Группа контроля 165 155 160,5 159,4 100 95 94,5 94,6 <140/<90 мм рт. ст. >140/>90 мм рт. ст. <140/<90 мм рт. ст. >140/>90 мм рт. ст. 145 148,6 145,5 * 142 138,5 90 85 136 88 87,1 84,9 * 83,2 82 100 70,8 47,9 27,5 19,1 100 78,9 63,6 51,7 43,3 135 125 *p<0,001 136,9 * 132,1 * * 129,8 80 *p<0,001 75 83,2 80,7 * * 79,4 29,2 52,1 72,5 80,9 Исходно 2-й визит 3-й визит 4-й визит 5-й визит Исходно 2-й визит 3-й визит 4-й визит 5-й визит 21,1 36,4 48,3 56,7 Группа Группа контроля вмешательства Группа Группа контроля вмешательства Исходно 2 нед 1,5 мес 3 мес 6 мес Исходно 2 нед 1,5 мес 3 мес 6 мес Таблица 4. Эффективность различных вмешательств в отношении динамики САД и ДАД, контроля АГ [15] Вмешательство САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Контроль АД (ОР)a суммарная оценка (95% ДИ) диапазон результатов по РКИ суммарная оценка (95% ДИ) диапазон результатов по РКИ суммарная оценка (95% ДИ) диапазон результатов по РКИ Самоконтроль -10÷5 -2,0 (-2,7÷-1,4)1 -12÷0 0,9 (0,8–1,1) 0,8–2,0 Обучение пациентов -16÷1 -0,4 (-1,1÷0,3) -9÷7 0,7 (0,4–1,0) 0,3–1,1 Обучение врачей -2,0 (-3,5÷-0,6)2 -7÷5 -2÷1 0,8–1,0 Меры в системе здравоохранения -13÷0 -8÷0 0,1–0,9 Организационные меры -12÷3 -8÷5 0,5–1,8 Примечание. 1ОР (относительный риск). За «контроль» АД принимались значения, использовавшиеся в каждом отдельном РКИ, ОР<1 – контроль АД лучше в группе вмешательства, ОР>1 – контроль АД лучше в контрольной группе. 2p<0,05. ДИ – доверительный интервал. Результаты не приведены = данные гетерогенны; нет суммарной оценки. Применяемое отдельно от других вмешательств обучение как пациентов, так и врачей не показало значимых преимуществ в отношении снижения АД или улучшения контроля АД по сравнению с рутинной практикой. Суммарные результаты анализа представлены в табл. 4. Учитывая данные о недостаточной эффективности отдельно применяемой стратегии обучения пациентов и/или врачей, закончены или проводятся в настоящее время исследования, оценивающие комплексный подход к организации помощи больным АГ. Такой подход предполагает наряду с обучающими программами и другие вмешательства – самоконтроль АД, системы напоминания пациентам о предстоящих визитах, сообщения врачам об уровне контроля АД у их пациентов и др. Вмешательства, которые приводят к улучшению взаимодействия между врачом и пациентом, также способны повысить эффективность оказания помощи больным с АГ и повлиять на клинические исходы. В исследовании ПРИЗМА в обеих группах наблюдалось статистически значимое снижение АД с достоверными межгрупповыми различиями в уровне САД, начиная с визита 2 нед, ДАД – с визита 1,5 мес. Результатом явились различия в достижении частоты целевого уровня АД. В группе вмешательства через 1,5, 3 и 6 мес комплексного подхода, включающего терапию, основанную на Престариуме, частота контролируемой АГ составила 52,1, 72,5 и 80,9% соответственно. Пропорция пациентов с целевым уровнем АД в группе контроля была значительно ниже – 36,4, 48,3 и 56,7% соответственно. Антигипертензивная терапия в обеих группах характеризовалась хорошей переносимостью и высокой безопасностью с сопоставимой частотой нежелательных явлений. Высокой оказалась приверженность пациентов Престариуму в группе вмешательства: на визитах 1,5, 3 и 6 мес монотерапию Престариумом (при самостоятельном приобретении препарата) продолжили 63, 60 и 60% пациентов соответственно. Реализация программы по контролю АГ в амбулаторной практике («Manage it well!») в Венгрии также доказывает эффективность комплексного подхода, включающего образовательные программы для врачей и пациентов, тщательное наблюдение с частыми визитами в клинику, самоконтроль АД дома, удобный режим антигипертензивной терапии [20]. Ограничением программы ПРИЗМА стал свойственный ей критерий отбора: участие лишь пациентов и врачей, показавших готовность к сотрудничеству. Выводы: 79% неконтролируемой АГ потенциально связано с неприверженностью к антигипертензивной терапии; 70% неприверженных больных потенциально готовы начать антигипертензивную терапию и стать участниками образовательных программ. Существенно повысить приверженность мотивированных пациентов лечению, значительно снизить риск возврата на более низкую ступень мотивации и улучшить контроль АД способно комплексное вмешательство, включающее: образовательную программу для врачей по вопросам приверженности и мотивации пациентов к длительной терапии; длительную структурированную образовательную программу для пациентов с предоставлением письменных рекомендаций и наглядных материалов по немедикаментозным методам лечения; самоконтроль АД с ведением дневника; назначение терапии с высокой эффективностью и хорошей переносимостью; систему напоминания о визитах.

Об авторах

Ж. Д Кобалава

Российский университет дружбы народов, Москва

С. В Виллевальде

Российский университет дружбы народов, Москва

Х. В Исикова

Российский университет дружбы народов, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы