Antigipertenzivnaya terapiya kak osnova‌‌ profilaktiki posle perenesennogo ishemicheskogo insul'ta ili tranzitornoy ishemicheskoy ataki

Full Text

М ероприятия по профилактике повторных церебральных событий, частота которых составляет 20–25% в течение первого года после катастрофы, чрезвычайно актуальны, а появление новых документов с изложением позиции экспертов в этой области медицины вызывает повышенный интерес. В январе 2011 г. были опубликованы новые рекомендации по профилактике инсульта у больных с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА), подготовленные экспертами American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) [1]. Основной целью этого документа является представление современных возможностей по предупреждению развития повторных церебральных событий у больных, переживших ишемический инсульт или ТИА. Эти основанные на доказательствах рекомендации включают комплекс мероприятий по контролю факторов риска, интервенционные вмешательства при атеросклеротическом поражении, антитромботическую терапию. Даются рекомендации по профилактике повторного инсульта у больных с различными клиническими ситуациями, включающие диссекцию артерий; функционирующее foramen ovale; гипергомоцистеинемию; гиперкогуляционные состояния, тромбозы мозгового венозного синуса; у женщин в период беременности и при использовании гормонов в постменопаузальном состоянии; особенности применения антикоагулянтов после церебрального кровоизлияния и др. Центральное место в разделе по контролю факторов риска занимают вопросы по применению антигипертензивной терапии и контролю артериального давления (АД). Артериальная гипертония (АГ) относится к часто встречающимся заболеваниям, которым страдают около 72 млн американцев, а в Российской Федерации около 40 млн лиц с повышенным АД. Имеется прямая непрерывная зависимость между уровнем САД и ДАД и риском развития инсульта. Метаанализы рандомизированных клинических исследований показали, что снижение АД ассоциируется с 30–40% снижением риска развития инсультов. Большее снижение АД сочетается с большим снижением риска развития церебральных катастроф без четкой демонстрации преимуществ какого-либо класса антигипертензивных препаратов [2]. Хотя результаты многочисленных контролируемых исследований и метаанализы показали важность лечения АГ для первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний в целом и инсульта в особенности, относительно в небольшом количестве работ изучалось влияние контроля за уровнем АД у больных после перенесенного инсульта на риск развития повторного события. Поскольку отсутствуют конкретные данные, помогающие в определении степени немедленного снижения повышенного АД в остром периоде инсульта, рекомендуется его осторожное и постепенное снижение. Не имеется конкретных данных и об оптимальном времени назначения антигипертензивной терапии. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что АД-снижающие препараты уменьшают риск повторного инсульта после перенесенного инсульта или ТИА (3). В него были включены 7 контролируемых исследований, выполненных до 2002 г.: the Dutch TIA trial (атенолол) [4], Poststroke Antihypertensive Treatment Study (PATS; индапамид) [5], Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE; рамиприл) [6] и Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS; периндоприл ± индапамид) [7], а также еще 3 небольших исследования. Всего в этот метаанализ были включены 15–527 больных с ишемическим инсультом, ТИА, или внутримозговым кровоизлиянием, рандомизированных от 3 нед до 14 мес после острого события и находящихся под наблюдением в течение 2–5 лет. Лечение антигипертензивными препаратами ассоциировалось со значительным снижением повторного инсульта – относительный риск (ОР) 0,76; 95% доверительный интервал (ДИ), 0,63–0,92), инфаркта миокарда (ОР 0,79; 95% ДИ 0,63–0,98), и всех сосудистых событий (ОР 0,79; 95% ДИ 0,66–0,95) [3]. Благоприятное влияние снижения АД на прогноз было одинаковым при раздельном анализе больных с АГ и всех включенных больных, в Активное лечение Исследование Снижение риска инсульта Снижение смертности Нолипрел А/форте PROGRESS1 -43% p<0,05 -28%*p<0,05 Телмисартан PRoFESS2 -5%NS +3%** NS Эпросартан MOSES3 -25% NS +7%** NS Атенолол Dutch TIA4 -18% NS +29%* NS Арифон PATS1 -29% p<0,05 -15%*** NS NS – не достоверно. *сосудистая смертность; **общая смертность; ***сердечно-сосудстая смертность. том числе и без АГ. Большее снижение систолического АД ассоциировалось с большим снижением риска развития инсульта. Среди проведенных исследований, посвященных влиянию АД-снижающей терапии на риск развития повторного инсульта, особое место занимает исследование PROGRESS – первое и самое крупное в этом ряду. В исследовании изучалось влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла на риск повторного инсульта у больных с анамнезом цереброваскулярного заболевания [7]. Общее количество рандомизированных больных составило 6110 человек, из них 3049 больных – в группу периндоприла 4 мг (при необходимости в комбинации с диуретиком индапамидом) и 3053 больных – в группу плацебо. Всего по данным 4-летнего наблюдения было зафиксировано 727 инсультов, из них 307 случаев в группе периндоприла и 420 – в группе плацебо. В этом исследовании было показано, что периндоприл (в комбинации с индапамидом) значительно, на 43%, снижает риск развития повторного инсульта у больных с цереброваскулярными заболеваниями как на фоне АГ, так и без нее (таблица). Эффективность терапии не зависела ни от исходного уровня АД, ни от степени его снижения. В этом исследовании терапия, основанная на периндоприле и периндоприле в комбинации с индапамидом, не только снижала риск повторного инсульта, но и достоверно уменьшала риск развития всех сердечно-сосудистых осложнений (на 26%) и нефатального ИМ (на 38%). Небольшое количество проведенных исследований лимитировало возможность сравнения эффективности отдельных классов антигипертензивных препаратов. Значительное снижение риска повторного инсульта наблюдалось в исследованиях с применением диуретиков в монотерапии и в комбинации с ИАПФ, но не было показано при лечении β-блокаторами или ИАПФ в монотерапии; однако статистическая значимость была ограничена, особенно при оценке влияния β-блокаторов, а антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов в исследованиях этого периода времени не изучались. После опубликования этого метаанализа завершились 2 крупномасштабных рандомизированных исследования антигипертензивных препаратов после инсульта: Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES) [8] и Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) [9]. В исследовании MOSES 1405 больных с АГ и инсультом/ТИА в предшествующие 2 года были рандомизированы в группу эпросартана (блокатор ангиотензиновых рецепторов) и в группу нитрендипина (антагонист кальция) [8]. Снижение АД было одинаковым в обеих группах. Общее количество повторных инсультов и повторных ТИА было меньше в группе эпросартана (ОР 0,75; 95% ДИ 0,58–0,97), также как снижение риска развития событий первичной конечной точки (смерть, сердечно-сосудистое или цереброваскулярное событие – ОР 0,79; 95% ДИ 0,66–0,96). Снижение риска церебральных событий происходило в основном за счет снижения ТИА, в то время как не было достоверных различий в риске развития повторного инсульта между группами, а более традиционно выполняемый в таких проектах анализ времени до развития первого церебрального события также не показал выгод от применения эпросартана. В исследовании PRoFESS 20 332 больных с ишемическим инсультом в течение 90 дней после церебрального события были рандомизированы в группу телмисартана и плацебо [9]. Применение телмисар| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 1 тана не привело к уменьшению риска развития повторного инсульта (ОР 0,95; 95% ДИ 0,86–1,04) или основных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,94; 95% ДИ 0,87–1,01) в среднем на протяжении 2,5-летнего периода наблюдения. Эксперты считают, в АД-снижающей части этого исследования было недостаточное с точки зрения статистической мощности. Недостаточная приверженность терапии телмисартаном и агрессивное применение других антигипертензивных препаратов в группе плацебо привели к недостаточному различию в уровне АД между группами сравнения (разница в систолическом АД составляла 5,4 мм рт. ст. через 1 мес и 4,0 мм рт. ст. через 1 год), что могло снизить выраженность благоприятного влияния на вероятность развития повторного события. Все это свидетельствует о том, что особая роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов после перенесенного инсульта пока не подтверждается (см. табл.). Далее в кратком виде представлены рекомендации AHA/ASA 2011 г. по профилактике повторного инсульта в части контроля АД и назначения АД-снижающих препаратов [1]. Снижение АД рекомендуется для профилактики повторного инсульта и предупреждения других сосудистых осложнений у больных с ишемическим инсультом или ТИА спустя 24 ч после события (Класс I; Уровень доказательств A). Поскольку выгоды от снижения АД распространяются на лиц с наличием или отсутствием документированного анамнеза АГ, эта рекомендация справедлива для всех больных с ишемическим инсультом или ТИА, которые рассматриваются подходящими для снижения АД (Класс IIa; Уровень доказательств B). Целевой уровень АД в абсолютных цифрах и степень снижения не определены и их следует устанавливать индивидуально, однако выгоды ассоциируются со средним снижением АД приблизительно на 10/5 мм рт. ст. при нормальном АД<20/80 мм рт. ст., как отмечается в рекомендациях JNC 7 (Класс IIa; Уровень доказательств B). Модификация некоторых составляющих образа жизни ассоциируется со снижением АД и является важной частью всесторонней антигипертензивной терапии (Класс IIa; Уровень доказательств C). Эти модификации включают ограничение соли, снижение веса, диету, богатую фруктами и овощами с употреблением продуктов с низким содержанием жира, регулярную аэробную физическую активность и ограничение потребления алкоголя. Оптимальный лекарственный режим для достижения рекомендуемого снижения АД не определен, так как прямые сравнения между различными режимами ограничены. Имеющиеся данные указывают, что диуретики или их комбинация с ИАПФ являются предпочтительными (Класс I; Уровень доказательств A). Выбор специфических препаратов и цели следует индивидуализировать на основе фармакологических свойств, механизма действия и обсуждения специфических характеристик больного, при которых специфические препараты, вероятно, показаны (например, окклюзирующее атеросклеротическое поражение экстракраниальных сосудов, почечное повреждение, заболевания сердца и сахарный диабет) (Класс IIa; Уровень доказательств B). Таким образом, в новых рекомендациях американских ассоциаций сердца и инсульта (AHA/ASA) по профилактике повторного инсульта в постинсультном периоде для снижения АД как одному из наиболее эффективных направлений предпочтение отдается диуретикам или комбинации диуретика с ИАПФ, например фиксированной комбинации периндоприла А с индапамидом (Нолипрел А/форте). Это связано в основном с результатами исследования PROGRESS, в котором была доказана эффективность такого режима применения антигипертензивной терапии, и отсутствием доказательств профилактических свойств в снижении риска повторных церебральных событий других антигипертензивных препаратов.

About the authors

Yu. A Karpov

References

Supplementary files