Aktual'ny li metabolicheskie effekty statinoterapii u patsientovs serdechno-sosudistymi zabolevaniyami: fokus na erektil'nuyu disfunktsiyu

Full Text

Агрессивная липидснижающая терапия: обратная сторона медали В последние годы взгляды на липидснижающую терапию существенно изменились. Так, в 90-х годах прошлого века статины рекомендовали в малых дозах с определенным режимом применения, а спустя 10–15 лет получила распространение агрессивная липидснижающая терапия с применением высоких доз статинов или комбинации липидснижающих препаратов с различными механизмами действия (например, статины и фибраты, статины и никотиновая кислота, статины и эзетрол). Доказано, что достижение целевых уровней ХС ЛНП и других показателей липидного спектра (триглицериды, ХС ЛВП) способствует снижению сердечно-сосудистых осложнений в среднем на 40%. Однако агрессивный подход к липидснижающей терапии в некоторых случаях ассоциируется с побочными эффектами, особенно при использовании высоких доз статинов. В частности, в исследовании TNT применение аторвастатина в суточной дозе 80 мг привело к дополнительному снижению сердечно-сосудистых осложнений на 22% по сравнению с аторвастатином в дозе 10 мг. Наряду с этим отмечено дозозависимое 6-кратное повышение риска увеличения активности печеночных ферментов (1,2 против 0,2; р<0,001). В исследовании JUPITER у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и нормальным уровнем холестерина продолжительная терапия с применением розувастатина в суточной дозе 20 мг наряду со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений привела к статистически значимому увеличению гликированного гемоглобина A1c по сравнению с плацебо (5,9% в группе розувастатина и 5,8% в группе плацебо; p=0,001). Значимость метаболических эффектов статинов Значение метаболических факторов риска в развитии сердечно-сосудистых осложнений не вызывает сомнения. В последние 20 лет общий пейзаж сердечнососудистых факторов риска изменился в сторону увеличения частоты так называемых метаболических нарушений: ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета. Безусловно, сочетание этих фактоТаблица. Влияние препарата Атомакс (аторвастатин) на параметры липидного спектра Суточная доза Длительность лечения Число пациентов Общий ХС,% Триглицериды,% ХС ЛПНП,% ХС ЛПВП,% Источник 10 мг 6 нед 11 с ГХС -20* +2,4 -30,4* -0,6 Малышев и др., 2007 [1] 10 мг 3 мес 21 с ГБ и ГХС -9,8* -38* -21* – Попова и др., 2008 [2] 10 мг 1 мес 17 с ИБС, 19 –с СД типа 2 – – -33,8** и -38,8** соответственно – Карпов и др., 2009 [3] 10 мг 2 мес 22 с гиперлипидемией -28,8* -22,1* -42,3* +2,9 Мальмакова и др., 2010 [4] 10–20 мг 3 мес 15 с ИБС, 17 –с СД типа 2 – – -43,6* и -42,2*соответственно +12,7* упациентов без диабета Сушкова и др., 2008 [5] 20 мг 1 мес 51 дислипидемией -28,7* -20,1* -35,2* -11,8 Малышев и др., 2008 [6] ров с традиционными факторами риска – гиперхолестеринемией, гипертонией и курением потенцирует суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, у пациентов с сахарным диабетом в 53% случаев имеется комбинированная гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛВП). С другой стороны, метаболические нарушения способствуют и качественному изменению липопротеидов, что в конечном итоге увеличивает их атерогенные свойства. Известно, что статины при условии снижения ХС ЛНП не менее чем на 20–25% имеют дополнительные плейотропные эффекты. К их числу относятся противоспалительные действия, локальное улучшение функции эндотелия и восстановление эндотелийзависимой дилатации сосудов, подавление секреторной активности и пролиферации макрофагов (гладкомышечных клеток), антикоагулянтное и профибринолитическое действие. Наряду с этим статины в зависимости от исходного уровня снижают уровень триглицеридов до 30% и увеличивают концентрацию ХС ЛВП в крови до 12%. По литературным данным, гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛВП рассматриваются как одно из важных метаболических нарушений (в том числе являются компонентами метаболического синдрома) и имеют независимое прогностическое значение в плане развития сердечно-сосудистых осложнений. Следовательно, липидмодулирующий эффект статинов в отношении гипертриглицеридемии и низкого уровня ХС ЛВП может рассматриваться в качестве метаболического. В таблице представлены сводные данные о влиянии дженерического отечественного препарата Атомакс (аторвастатин, ЗАО «Макиз-Фарма») на 4 показателя липидного спектра. Ранее нами были изучены метаболические эффекты аторвастатина в открытом пилотном клиническом исследовании. В исследование были включены 30 пациентов с метаболическим синдромом (критерий NCEP ATP III, 2001) в возрасте 40–65 лет. Исходно пациенты получали Атомакс (аторвастатин, ЗАО «МакизФарма») в суточной дозе 20 мг. Через 1 мес при недостижении целевого уровня общего ХС (у 60% пациентов) доза препарата была увеличена до 40 мг. По окончании исследования целевые уровни общего ХС достигнуты у 83% пациентов. У 50% уровень триглицеридов оставался >2,3 ммоль/л. Не зарегистрировано ни одного случая АЛТ>3, АСТ>3 и КФК>5. Статины и эректильная дисфункция Влияние статинов на эректильную функцию – одна из широко обсуждаемых проблем в медицинских кругах. К сожалению, литературные данные по этой проблеме малочисленны и противоречивы. Согласно определению Национального института здравоохранения США от 2000 г. эректильная дисфункция – это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Этот термин предложен взамен старого «импотенция». Подобное нарушение влияет на качество и продолжительность жизни мужчин трудоспособного возраста. До 80% случаев причиной эректильной дисфункции являются факторы риска ССЗ. В частности, по данным проспективных исследований, увеличение ровня холестерина на 1 ммоль/л способствует нарастанию риска ЭД в 1,32 раза. Гипергликемия также увеличивает ЭД на 30–40%. По данным ГНИЦ ПМ, в среднем 40–60% мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском и ИБС имеют ЭД различной степени. Согласно европейским рекомендациям по лечению сексуальных расстройств изменение образа жизни и коррекция факторов риска должны предшествовать терапии ЭД или войти в состав комплексной терапии (уровень доказательства 1 б и класс рекомендации А). | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 1 С другой стороны, данные о влиянии липидснижающей терапии, в частности статинов, на эректильную функцию у мужчин с ЭД противоречивы. По данным Saltzman и соавт., лечение на протяжении 3,7 мес аторвастатином улучшило эректильную функцию у 8 из 9 пациентов с гиперхолестеринемией. Это сочеталось со снижением уровня общего ХС и ХС ЛНП (p<0,001). По данным Solomon и соавт., среди мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском исходно МИЭФ (анкета по определению ЭД) составил 18,7 баллов (57% имели ЭД). После терапии статином МИЭФ в среднем составил 10,4 баллов, иначе говоря, статинотерапия привела к ухудшению эректильной функции.‌‌ Известно, что статины обратимо блокирует ГМГ КоА редуктазу – фермент, участвующий в синтезе холестерина в печени. Последний является субстратом для липопротеидов и витамина Д, желчных кислот и стероидных гормонов, которые играют важную роль в физиологии эректильной функции. С целью изучения дозозависимого эффекта аторвастатина на метаболические нарушения и эректильную функцию у мужчин нами инициировано клиническое исследование. В открытое рандомизированное сравнительное 6-месячное исследование включены 90 мужчин в возрасте 40–59 лет с высоким сердечно-сосудистым риском и гиперхолестеринемией. Пациенты рандомизированы в три группы для получения препарата Атомакс (аторвастатин, ЗАО «Макиз-Фарма») 10, 20 и 40 мг. До и после исследования всем пациентам определяли 4 параметра липидного спектра, показатели инсулинорезистентности, уровень мочевой кислоты и глюкозы в крови. Эректильную функцию определяли с помощью анкеты МИЭФ. Планируется, что результаты исследования позволят определить дозозависимый эффект статинов на метаболические показатели и эректильную функцию, а также возможную их связь. Завершение исследования и публикация результатов ожидаются в III квартале 2011 г. Заключение Агрессивная липидснижающая терапия должна проводиться дифференцированно, с учетом других факторов риска и общего соматического состояния пациентов. В некоторых случаях оправдано применение сочетания двух липидснижающих препаратов с различными механизмами действия. Метаболические эффекты статинов имеют прогностические значение в развитии сердечно-сосудистых событий. Применение препарата Атомакс в дозе 20–40 мг приводит к достижению целевого уровня общего ХС у 83% пациентов и нормализации уровня триглицеридов в 50% случаев. Эректильная дисфункция рассматривается как один из предикторов ИБС и может развиваться на фоне существующих факторов риска ССЗ, при этом данные о влиянии статинов на нее неоднозначны. В ближайшей перспективе результаты исследования, проведенного ГНИЦ ПМ, продемонстрируют дозозависимые эффекты препарата Атомакс (аторвастатин, ЗАО «МакизФарма») на эректильную функцию. Эти данные позволят внести определенные поправки в тактику лечения мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском и нарушением эректильной функции.

About the authors

M. N Mamedov

M. V Stroeva

R. T Didigova

E. I Yakovenko

E. A Poddubskaya

References

Supplementary files