Проблема инсомнии в общей медицине‌‌

Полный текст

Б олее 20% населения планеты предъявляют жалобы на затрудненное засыпание и поддержание сна в вечернее и ночное время, а 46% отмечают дневную сонливость [1–3]. По данным ряда авторов, жалобы на расстройства сна являются одними из самых распространенных в медицине. В европейских странах и России нарушения сна (инсомния) фиксируют 10% лиц, обращающихся в общую медицинскую сеть в возрасте 25 лет, 35–50% – в зрелом возрасте [4], в пожилом и старческом – около 70% [5], а к 95 годам инсомния беспокоит 100% опрашиваемых [6]. При этом только трудности засыпания у пожилых больных (пресомническое расстройство) встречаются в 71,6% по сравнению с 51,7% среди лиц среднего возраста [6]. Нарушения качества и продолжительности ночного сна приводят к снижению работоспособности, быстрой утомляемости, невнимательности, моторной заторможенности, нарушениям когнитивных способностей, снижению скорости реакций. Недостаточная продолжительность сна существенно повышает риск развития тревожно-депрессивных расстройств и деменции [7–9]. Важность своевременного выявления и терапии инсомнии среди пациентов соматических амбулаторий и стационаров обусловлено не только высокой частотой встречаемости патологии сна, но и негативным влиянием этих нарушений на течение соматических заболеваний и сопутствующих психических расстройств, а также на качество жизни больных. Так, на фоне расстройств сна обостряются хронические сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, дерматологические и другие заболевания, проявления которых коррелируют с психоэмоциональным статусом [2]. В частности, нарушения сна приводят к увеличению среднесуточного артериального давления (АД) за счет повышения ночного давления, удлинения периода бодрствования с более высокими цифрами АД и его роста на следующий день, а также с большей вариабельностью и уменьшением степени ночного снижения АД. Указанные процессы могут приводить к появлению патологического типа суточной кривой АД (non-dipper), характерного для картины повреждения органов-мишеней и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений [6, 10]. Таким образом, инсомния опосредованно увеличивает риск развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и других сердечно-сосудистых катастроф. Длительность сна также влияет на продолжительность жизни. Установлено, что при длительности сна менее 6 ч смертность среди мужчин повышается в 1,7 раза, среди женщин – в 1,6 раза [2, 11]. По данным ряда авторов [9, 14], больные с инсомнией имеют более низкие показатели качества жизни по шкалам хронической боли, эмоциональных нарушений и влияния на мыслительные способности, чем больные с такой тяжелой сердечно-сосудистой патологией, как застойная сердечная недостаточность. Причины Для пациентов общей медицинской сети наиболее характерна многофакторная природа нарушений сна: сочетание соматических и психопатологических расстройств и социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции. К основным причинам нарушений сна относят психоэмоциональные реакции на субъективно значимые (отрицательные и положительные) события в жизни человека, психопатологические расстройства (около 40% больных инсомнией ставится диагноз тревожных или аффективных расстройств) [12, 13]. У больных с деменцией расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем [14, 15]. Как правило, эти состояния сопровождаются дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов, т.е. проявлениями поведенческих расстройств, характерных для деменций позднего возраста. Одним из важнейших факторов становления инсомнии считается обострение соматических, особенно эндокринно-обменных и неврологических, сопровождающихся болевым синдромом заболеваний. Артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и болезнь Паркинсона способствуют возникновению инсомнии [2, 13, 16]. Хроническая боль, вызванная остеоартрозом, остеохондрозом, миалгией, различными травмами, может сопровождаться инсомнией [13]. Важно учитывать, что упомянутая соматическая патология сама по себе не является причиной развития инсомнии, а способствует проявлению уже имеющейся предиспозиции к развитию нарушений сна. Среди других причин нарушений сна следует выделить бесконтрольный и некорректный прием медикаментов (антидепрессантов, ноотропных или антиастенических препаратов в вечернее время, резкая отмена бензодиазепинов) [14, 17]. В ряду средств, способствующих развитию инсомнии, выделяют кортикостероиды, бронходилататоры (тербуталин, теофиллин), b-блокаторы, некоторые антибиотики (хинолоны), гиполипидемические средства, антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин), противокашлевые средства и др. [2, 16]. Также провоцируют нарушения сна и развитие инсомнии неблагоприятные внешние условия (шум, влажность и т.д.), ритм профессиональной деятельности (работа в ночное время, смена часовых поясов и т.п.), интоксикация (алкогольная, наркотическая) [17]. Клиническая картина Клинические проявления инсомнии реализуются пресомническими (трудности засыпания), интрасомническими (частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, ощущение поверхностного, неглубокого сна) и постсомническими нарушениями (раннее утреннее пробуждение, ощущение неудовлетворенности сном, «разбитость», снижение работоспособности в ближайший период после пробуждения). При этом у разных возрастных категорий больных характер инсомнии различается: если в среднем возрасте преобладают интрасомнические расстройства (94,1%), то в пожилом – пресомнические (70%) [18]. Классификация Согласно Международной классификации нарушений сна инсомния дифференцируется на слабовыраженную (жалобы возникают почти каждую ночь и сопровождаются незначительным ухудшением социальных и профессиональных функций); умеренную (жалобы присутствуют каждую ночь и сопровождаются слабо или умеренно выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций) и выраженную (жалобы возникают каждую ночь и сочетаются с выраженным ухудшением социальных и профессиональных функций) [19]. По течению выделяют транзиторную, или ситуационную (менее 1 нед), острую (длительностью менее 3 нед) и хроническую (длительностью более 3 нед) инсомнии [15, 18]. Коррекция сна Выбор препарата для купирования расстройств сна у больных общей медицинской сети должен учитывать не только клиническую эффективность (влияние на различные типы инсомнии), но и спектр нежелательных явлений (НЯ), влияние на соматически неблагополучный организм. Ранее активно использовавшиеся для коррекции бессонницы у пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, анксиолитики бензодиазепинового ряда при достаточной эффективности не во всем удовлетворяют требованиям безопасности и переносимости препаратов. Так, например, в литературе приводятся данные о высокой частоте возникновения НЯ бензодиазепинов в тех случаях, когда инсомния формируется на фоне сердечно-сосудистой патологии [3, 9, 16]. В первую очередь речь идет о развитии чрезмерной седации, которая увеличивает выраженность когнитивных нарушений, приводит к снижению внимания, сонливости в дневные часы, а также о возникновении атаксии, миорелаксации, угнетении дыхательного центра [3, 9, 16]. Среди кардиологических побочных эффектов следует обратить внимание на способность некоторых бензодиазепинов вызывать артериальную гипотензию. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, возможно развитие обмороков, сопряженных с травматизмом (гематомы, переломы), приступов стенокардии и развития инфаркта миокарда [20]. Все это может приводить к отказу от приема препаратов. Таким образом, в настоящее время наиболее перспективным в условиях полиморбидности и полипрагмазии общей соматической сети методом терапии расстройств сна представляется использование гипнотиков небензодиазепинового ряда [21]. Одним из снотворных препаратов с подтвержденной методами доказательной медицины высокой эффективностью и хорошей переносимостью является представитель класса этаноламинов – доксиламина сукцинат (Донормил). Известный с 1948 г. доксиламина сукцинат является антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов с временем достижения максимальной концентрации в плазме крови 2 ч и периодом полувыведения 10 ч [17, 22]. Фармакокинетические характеристики позволяют относить доксиламина сукцинат к быстродействующим препаратам: наступление снотворного эффекта доксиламина регистрируется через 15–30 мин после приема. Препарат хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, проходит гистогематические барьеры (включая гематоэнцефалический барьер) и распределяется по тканям и органам. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками (60% в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны) [22, 23]. Доксиламин (Донормил) оказывает М-холинолитическое, седативное (успокаивающее) и снотворное действие, сокращая время засыпания, увеличивая длительность и качество сна, не изменяя при этом фазы сна [23–25]. Высокая эффективность и широкий спектр действия доксиламина подтверждены у больных с разными типами нарушений сна на фоне сопутствующей соматической и психической патологии [8, 12, 26]. Препарат по эффективности сравним с бензодиазепинами [27]. Кроме того, его снотворный эффект в дозе 25 и 50 мг более выражен, чем у секобарбитала в дозе 100 мг и практически эквивалентен секобарбиталу в дозе 200 мг [24]. Рядом авторов на основании данных, полученных в многоцентровых двойных слепых исследованиях, сообщается о высокой активности доксиламина, сопоставимой с эффективностью золпидема [28]. В общемедицинской практике доксиламин демонстрирует способность уменьшать продолжительность засыпания и количество пробуждений во время сна [25, 27], т.е. после приема доксиламина значительно улучшается качество и увеличивается глубина сна. В исследованиях на выборках соматических больных в возрасте до 75 лет с атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга и сердца, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, острыми нарушениями мозгового кровообращения десятидневный курс терапии доксиламином (Донормил, 15 мг/ночь) купирует инсомнию [5, 26, 29]. Полисомнографические исследования подтверждают эффективность доксиламина, о чем свидетельствуют объективно фиксируемые снижение длительности засыпания, увеличение длительности сна, увеличение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна [5]. Доказана хорошая переносимость доксиламина (Донормил) [12, 30]. Основные НЯ препарата, регистрирующиеся преимущественно при превышении рекомендованных доз, обусловлены его М-холинолитическим действием: сухость во рту, дневная сонливость, в очень редких случаях – нарушения аккомодации и запор [25, 31]. Соответственно, основными противопоказаниями к приему препарата, помимо повышенной чувствительности, являются закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения мочеиспускания различного генеза, а также беременность и лактация, хотя в экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного, эмбриотоксического действия [9]. При применении доксиламина сукцината не выявляется признаков апноэ во сне и синдрома отмены [24, 32]. Доксиламин не влияет на память и когнитивные функции, не изменяет скорость реакций [2, 8, 33]. О безопасности и хорошей переносимости препарата свидетельствуют положительные результаты использования его в комплексе премедикации, а также в постоперационном периоде у пациентов хирургического стационара [34]. Важно подчеркнуть, что, по данным различных источников, доксиламин (Донормил) не снижает эффективности препаратов других групп, таких как гипотензивные, вазоактивные, психотропные и др. [5, 9, 12]. Кроме того, на фоне терапии доксиламином не отмечается ухудшения течения сопутствующих соматических и неврологических заболеваний [26, 32, 35]. Заключение Таким образом, обобщая накопленные данные о проблеме инсомнии в общей медицинской практике, можно высказать предположение, что с учетом многофакторности возникновения гетерогенных нарушений сна у данного контингента и наличия у пациентов различных соматических заболеваний, требующих медикаментозной терапии, наиболее оправданным является использование небензодиазепиновых гипнотических препаратов. В этой связи обращает на себя внимание опыт применения доксиламина (Донормил), свидетельствующий о высокой эффективности препарата при лечении различных типов расстройств сна, быстроте наступления терапевтического эффекта, возможности Т е р а п е в т и ч е с к а я н е в р о л о г и я сочетания с другими психои соматотропными препаратами. Учитывая достаточно хорошую переносимость доксиламина, его можно рекомендовать в качестве препарата выбора при лечении инсомнии у амбулаторных и стационарных больных в общей медицинской сети.

Об авторах

В. Э Медведев

РУДН, Москва

Факультет повышения квалификации медицинских работников

Список литературы

Дополнительные файлы