Vol 13, No 9 (2011)

Приоритетной проблемой в современной медицине является проблема цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Высокий процент летальности и инвалидизации при ЦВЗ привел к пониманию того, что инсульт, как и хроническую ишемию головного мозга легче предупредить, чем лечить, поэтому в настоящее время большое внимание уделяется вопросам профилактики ЦВЗ. Установлено, что тромбообразование является причиной не только острых состояний, но и прогрессирования хронической ишемии. Об этом свидетельствует факт обнаружения фибрина и скопления тромбоцитов в атероме, а также микроэмболизация микроциркуляторного русла фрагментами разрушающейся «тромбоцитарной пробки», что может привести к развитию сердечной недостаточности и сосудистой деменции. В связи с этим применение препаратов, ингибирующих функцию тромбоцитов и каскад коагуляции, теоретически обосновано для профилактики и лечения всех проявлений атеротромбоза. В то же время эффективность непрерывной антиагрегантной терапии на сегодняшний день доказана лишь при вторичной профилактике ишемического инсульта (ИИ) и асимптомных каротидных стенозах более 50% и должна осуществляться с учетом выявленных факторов риска, особенностей гемостаза у конкретного пациента, а также данных об эффективности, безопасности и переносимости выбранного антиагрегантного препарат.

Расстройства мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин смертности и стойкой инвалидизации в большинстве экономическиразвитых стран мира. По данным World Stroke Organisation (2010 г.), ежегодно в мире регистрируется порядка 16 млн новых случаев инсульта. Еще большую распространенность имеют хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК), в настоящее время рассматриваемые как хроническая ишемия головного мозга, сосудистая деменция, или в соответствии с отечественной терминологией – дисциркуляторная энцефалопатия.Такие состояния характеризуются диффузным прогрессирующим поражением головного мозга, на фоне которого наблюдаются эпизоды острой церебральной ишемии (транзиторные ишемические атаки, инсульты). Основываясь исключительно на клинических проявлениях, крайне сложно, зачастую даже невозможно разграничить острые и хронические расстройства мозгового кровообращения. Это положение особенно важно, учитывая возможность развития «молчаливых» («немых», «тихих») инсультов, расположенных вдали от функционально значимых областей головного мозга и не сопровождающихся появлением очагового неврологического дефицита.Учитывая первичный сосудистый характер патологического процесса, несомненно, что профилактика прогрессирования патологического процесса состоит в сведении к минимуму действия факторов сосудистого риска, контроле АД, систематическом приеме антиагрегантов, вероятно, назначении статинов. Лечение должно носить систематический, постоянный характер. Стенозирующие поражения внутренних сонных артерий нередко требуют хирургической коррекции. Обязательным является максимально полное устранение действия имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска.В этой связи большой интерес представляет возможность применения препаратов, обладающих нейротрофическим и нейропротективным действием, уменьшающих выраженность поражения мозгового вещества в условиях ишемии, обеспечивающих стимуляцию репаративных процессов в нервной системе.Одним из препаратов и нейротрофического, и нейропротективного действия является Кортексин®, представляющий собой комплекс полипептидов коры головного мозга скота. Препарат оказывает воздействие на различные этапы патологической цепи молекулярных событий, приводящих к гибели нейронов, ограничивает интенсивность процессов апоптоза, уменьшает повреждающее действие глутаматной эксайтотоксичности, способствует увеличению пула аденозинтрифосфорной кислоты путем усиления ее синтеза, уменьшает степень накопления ионов кальция в нейронах, предупреждая тем самым гибель клеток.

Экстрапирамидные синдромы – группа двигательных нарушений, возникающих в результате повреждения базальных ганглиев и подкорково-таламических связей. Некоторые эпидемиологические исследования показали, что 1/3 всех случаев паркинсонизма можно объяснить использованием лекарственных препаратов. Дискинезии часто вызываются лекарственными веществами, изменяющими активность дофаминергических систем: дофаминомиметическими средствами (прежде всего препаратами леводопы) или блокаторами дофаминовых рецепторов, в первую очередь нейролептиками.Нейролептики могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных расстройств: паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею, акатизию, тики, миоклонию, стереотипии. В большинстве случаев экстрапирамидные синдромы, возникшие на фоне приема того или иного препарата, после его отмены постепенно регрессируют. Однако некоторые разновидности нейролептических дискинезий и дистоний носят стойкий характер и персистируют даже после отмены вызвавшего их препарата. Вероятность развития ятрогенных экстрапирамидных симптомов зависит от фармакологических свойств нейролептика, его дозы и схемы приема, а также индивидуальной чувствительности больного.Разнообразие клинических проявлений и течения экстрапирамидных нейролептических синдромов вызывает трудности их диагностики и терапии, особенно у больных психиатрических клиник, когда в силу остроты протекающего эндогенного заболевания нет возможности отменить типичный нейролептик или снизить его дозу, а также назначить атипичный нейролептик, обладающий меньшей антипсихотической активностью. В этой ситуации обычно применяемые в качестве корректоров холинолитики порой неэффективны, а в ряде случаев они даже усиливают проявления нейролептических синдромов, вызывают побочные эффекты и приводят к нарастанию когнитивных нарушений. Кроме того, холинолитики уменьшают антипсихотический эффект нейролептиков, что требует назначения более высоких доз последних. Таким образом замыкается порочный круг. Целью настоящего исследования явилось изучение спектра клинических проявлений экстрапирамидных нарушений и выявление эффективности препарата Мексиприм® в качестве их корректора.

Более 20% населения планеты предъявляют жалобы на затрудненное засыпание и поддержание сна в вечернее и ночное время, а 46% отмечаютдневную сонливость [1–3].По данным ряда авторов, жалобы на расстройства сна являются одними из самых распространенных в медицине. В европейских странах и России нарушения сна (инсомния) фиксируют 10% лиц, обращающихся в общую медицинскую сеть в возрасте 25 лет, 35–50% – в зрелом возрасте [4], в пожилом и старческом – около 70% [5], а к 95 годам инсомния беспокоит 100% опрашиваемых [6]. При этом только трудности засыпания у пожилых больных (пресомническое расстройство) встречаются в 71,6% по сравнению с 51,7% среди лиц среднего возраста [6].Нарушения качества и продолжительности ночного сна приводят к снижению работоспособности, быстрой утомляемости, невнимательности, моторной заторможенности, нарушениям когнитивных способностей, снижению скорости реакций. Недостаточная продолжительность сна существенно повышает риск развития тревожно-депрессивных расстройств и деменции [7–9]. Важность своевременного выявления и терапии инсомнии среди пациентов соматических амбулаторий и стационаров обусловлено не только высокой частотой встречаемости патологии сна, но и негативным влиянием этих нарушений на течение соматических заболеваний и сопутствующих психических расстройств, а также на качество жизни больных. Так, на фоне расстройств сна обостряются хронические сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, дерматологические и другие заболевания, проявления которых коррелируют с психоэмоциональ-ным статусом [2].В частности, нарушения сна приводят к увеличению среднесуточного артериального давления (АД) за счет повышения ночного давления, удлинения периода бодрствования с более высокими цифрами АД и его роста на следующий день, а также с большей вариабельностью и уменьшением степени ночного снижения АД. Указанные процессы могут приводить к появлению патологического типа суточной кривой АД (non-dipper), характерного для картины повреждения органов-мишеней и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений [6, 10]. Таким образом, инсомния опосредованно увеличивает риск развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и других сердечно-сосудистых катастроф.Длительность сна также влияет на продолжительность жизни. Установлено, что при длительности сна менее 6 ч смертность среди мужчин повышается в 1,7 раза, среди женщин – в 1,6 раза [2, 11].По данным ряда авторов [9, 14], больные с инсомнией имеют более низкие показатели качества жизни по шкалам хронической боли, эмоциональных нарушений и влияния на мыслительные способности, чем больные с такой тяжелой сердечно-сосудистой патологией, как застойная сердечная недостаточность.

Большинство людей время от времени страдают от боли в спине, при этом у 1/3 работающих взрослых людей она отмечается ежегодно. Боль в спи-не могут испытывать как совсем молодые люди, так и люди преклонного возраста. Согласно эпидемиологическим исследованиям, пожилые люди чаще испытывают эпизоды тяжелой боли в спине по сравнению с лицами среднего возраста [1], с увеличением возраста нарастает степень персистирования боли [2]. Однако пик заболеваемости приходится на средний возраст (35–50 лет). Одно из последних эпидемиологических исследований, выполненное у 7799 человек, показало, что в возрасте 40–45 лет рецидивирующей болью в спине страдают более 1/3 людей. Риск рецидива боли увеличивается с каждым перенесенным эпизодом боли [3, 4]. Полученные в эпидемиологических исследованиях факты предполагают, что в фокусе особого внимания клинициста должны находиться лица среднего возраста, поскольку именно этот возрастной срез уязвим в отношении дебюта боли в спине. Адекватное лечение первых эпизодов боли и последующая коррекция двигательной активности у лиц среднего возраста с высокой долей вероятности снижают риски персистирования и хронизации боли в дальнейшем.

В настоящее время основной причиной болей в суставах является деформирующий остеоартроз, который чаще развивается у мужчин в возрасте до 45 лет и женщин старше 55 лет. При этом женщины болеют почти в 2 раза чаще мужчин. В России деформирующим остеоартрозом страдают 17,3% населения (около 25 млн человек). При этом заболевании поражаются в первую очередь так называемые «нагрузочные» суставы, что значительно ухудшает качество жизни больных и представляет серьезную социально-экономическую проблему. Так, остеоартроз является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности (60%) и инвалидности (11,5%), уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца [1].Понятие об остеоартрозе как самостоятельном заболевании суставов было принято после публикации работы R.Cecil и B.Archer в 1926 г. Согласно современным данным остеоартроз представляет собой группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы).

Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. У 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом, на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине. БНС классифицируют по анатомическому и временному признакам (вертеброгенная и невертеброгенная, острая, подострая, хроническая), а также различают механическую и воспалительную, первичную и вторичную, специфическую и неспецифическую дорсалгии. В МКБ 10-го пересмотра БНС значатся в рубрике «Болезни костно-мышечной системы» (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача-терапевта, невропатолога, ревматолога и профпатолога.Лечение должно быть этиологическим, патогенетическим и саногенетическим (с учетом профессиональных факторов, приведших к развитию заболевания). Необходимо учитывать локализацию поражения, форму, стадию и период (этап) заболевания. Оценивается функциональное состояние организма и отдельных его систем.

Остеоартроз (ОА) представляет группу первично невоспалительных заболеваний суставов различной этиологии и может рассматриватьсякак синдром, который характеризуется общими биологическими и клиническими проявлениями.Макроскопические изменения при этом заболевании включают уменьшение массы гиалинового хряща, субхондральный склероз кости с гипертрофической реакцией, ремодуляцию субхондральной кости с образованием краевых остеофитов, а также воспаление синовиальной мембраны. Эти изменения являются результатом нескольких гистологических фаз. В 1-й фазепроисходит отек внеклеточного матрикса, а также появляются зоны количественного уменьшения хондроцитов, которые затем сменяются очагами их пролиферации. Во 2-й фазе формируются микротрещины во внеклеточном матриксе хряща и деструкция субхондральной кости. В области повреждения субхондральной кости и на ее поверхности наблюдается скопление хондроцитов. В 3-й фазе происходит воспаление синовии с неспецифической лимфоплазматической и гистиоцитарной инфильтрацией и сверхэкспрессией провоспалительных медиаторов. Изменения носят локальный характер в противоположность аналогичным изменениям при ревматоидном артрите. Иногда наблюдается фиброз синовии с малым количеством воспалительных клеток. Одновременно происходит формирование субхондральных кист и развитие субхондрального склероза. Здесь же интенсифицируется образование остеоида, который активно минерализуется. Специфические изменения архитектоники субхондральной трабекулярной кости являются следствием ускоренного костного метаболизма. Развиваются остеофиты, поверхность которых покрыта фибриллярным хрящом.ОА по своей природе является гетерогенным заболеванием, что проявляется прежде всего в основных его формах, преимущественной локализации патологического процесса, клинической презентации, характере течения и темпах прогрессирования, факторах риска развития.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относят к группе неопиатных анальгетиков, которые применяются для лечения бо-ли слабой и умеренной интенсивности. В случаях болевых синдромов, вызванных воспалением, этот класс препаратов не уступает по эффективности опиатным анальгетикам. Показаниями для назначения НПВП являются послеоперационная боль, спондилогенная суставная и корешковая боль, артриты (включая подагру), онкологическая боль, головная боль, дисменорея, почечная и печеночная колики и др. Болеутоляющий эффект НПВП обусловлен подавлением синтеза простагландинов как в очаге повреждения, так и в ЦНС. НПВП уменьшают сенсибилизацию периферических ноцицепторов к алгогенному действию гистамина, серотонина и кининов и повышают порог активации натриевых каналов сенсорных нейронов, предупреждая сенситизацию последних при повторяющихся ноцицептивных стимулах. В ЦНС неопиатные анальгетики усиливают нисходящие тормозные адренергические и серотонинергические влияния на нейроны зад-них рогов спинного мозга, которые участвуют в передаче болевого (ноцицептивного) стимула.НПВП применяются в виде различных лекарственных форм, имеющих свои преимущества и ограничения.Многие НПВП выпускаются в формах для наружного применения (индометацин, диклофенак, кетопрофен и др.). Они популярны как среди врачей, так и среди пациентов как безрецептурные препараты. При таком способе применения значительно снижается системная биодоступность препаратов (до 5%) и замедляется абсорбция, но создается достаточно высокая концентрация в месте нанесения (в области воспаления) и одновременно снижается риск системных побочных эффектов из-за низкой концентрации в крови. Существует представление, что источниками боли при остеоартрите являются периартикулярные, а не интраартикулярные структуры и при местном применении анальгетическое и противовоспалительное действие НПВП связанос первостепенным влиянием на периартикулярные ткани. Экспериментальные и клинические исследования показали, что нанесенные на кожу в области суставов НПВП достигают и синовиальной жидкости вследствие местного проникновения препарата или его попадания в регионарный системный кровоток [1].Эффективность местно применяемых НПВП зависит от используемой лекарственной формы (раствор, мазь, эмульсия, гель, пластырь), конкретного лекарственного препарата, его концентрации, состояния кожи, анатомической области нанесения и возраста пациента [1].

Внастоящее время во всем мире наблюдается значительный рост цереброваскулярной патологии. В России заболеваемость и смертностьот инсульта остаются одними из самых высоких [1, 2]. Ежегодно на территории РФ регистрируется около 450 тыс. новых случаев инсульта, при этом заболеваемость среди трудоспособного населения постоянно увеличивается, и примерно 35% пациентов умирают в остром периоде заболевания. В среднем 60% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами, причем большая часть их зависимы от окружающих или нуждаются в постороннем уходе. Первичный выход на инвалидность среди выживших после инсульта пациентов достигает показателя 3,2 человека на 10 тыс. населения, при этом к труду возвращаются не более 20% ранее работавших. Через 6 мес после перенесенного инсульта у 44–74% отмечаются умеренные когнитивные нарушения [3–6], у 1/2 пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями через 5 лет развивается деменция [7, 8]. Инсульт удваивает риск развития деменции независимо от возраста и наличия сосудистых факторов риска [9–12]. Высокая распространенность развития когнитивных нарушений в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта требует прицельного внимания и ранней адекватной терапии, так как развитие деменции является одним их неблагоприятных факторов при восстановлении [9, 13–15]. Таким образом, изучение механизмов, способствующих функциональному восстановлению после инсульта, является приоритетным направлением современной неврологии, а проблема ранней реабилитации пациентов, перенесших церебральный инсульт, требует поиска новых методов медикаментозной терапии, учитывающих прогрессирующий характер поражений головного мозга. В медицинской практике с этой целью широко используются препара-ты, объединенные в одну группу – нейропротекторы. Инновационный препарат Цераксон® (цитиколин) является единственным препаратом этой группы, включенным в Международные рекомендации по лечению инсульта в 2008 г.Цераксон® (цитидин 5’-дифосфохолин, или ЦДФ-холин) – естественный промежуточный метаболит биосинтеза фосфолипидов мембран. Попав в организм, он распадается на холин и цитидин и затем ресинтезируется в клетках мозга. Являясь предшественником ацетилхолина, обеспечивает усиление синтеза и высвобождение ацетилхолина с повышением активности холинергической системы. Кроме этого, согласно экспериментальным данным, оказывает мультимодальное нейропротекторное действие, обеспечивая защиту и восстановление поврежденных клеточных мембран, блокируя токсическое действие глутамата, тормозит активность фосфолипаз, тем самым предотвращая формирование свободных жирных кислот и свободных радикалов. При ишемии мозга предупреждает нарастание объема ишемического повреждения и снижает выраженность отека мозга.Целью данного исследования явилась оценка эффективности и безопасности терапии препаратом Цераксон® (цитиколин) на показатели когнитивных функций, повседневной активности, а также на восстановление неврологического дефицита в раннем реабилитационном периоде ишемического инсульта.

Современная клиническая практика почти ежедневно сталкивает врача с вопросом планирования фармакотерапии острых и хронических бо-левых синдромов. При этом, как правило, выбор лекарственных препаратов осложняется коморбидностью и, соответственно, полипрагмазией.В первую очередь речь идет о выборе обезболивающих препаратов у пациентов с кардиоваскулярной патологией, стресс-повреждениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нефрои гепатопатиями и т.д.Назначение центральных и наркотических анальгетиков в нашей стране чаще ограничено контингентом онкологических больных, а больным с хроническим болевым синдромом в спине, суставах (наиболее распространенные локализации боли), лицевыми болями чаще назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Следует упомянуть, что в отечественной практике незаслуженно редко используется ацетаминофен при неинтенсивных болях.Выбор НПВП должен осуществляться с учетом современных знаний о патогенезе болевого синдрома.При инициальном повреждении ткани, вследствие любых причин, из поврежденных мембран органелл и клеток матрикса начинает освобождаться арахидоновая кислота, из которой при участии циклооксигеназы (ЦОГ)-2 синтезируются простагландины и иные медиаторы повреждения. Это объясняет эффективность НПВП (ингибиторов ЦОГ). Однако не вызывает сомнения недостаточный, а точнее «неожидаемый» эффект от НПВП. Следовательно, ЦОГ-зависимый механизм фармакодинамики НПВП не является достаточным для рационального ведения болевого синдрома. Необходимо отметить, что для некоторых современных молекул НПВП характерно ингибирующее влияние на синтез провоспалительных медиаторов. Например, в работах J.Yin, Z.Huang и соавт. (2008 г.) показано снижение синтеза провоспалительных медиаторов под действием лорноксикама, скорее всего за счет подавления активности ядерного фактора транскрипции kВ.Становится понятной необходимость назначения иных лекарственных препаратов, способных в определенной мере снижать дегенеративно-дистрофический эффект провоспалительных медиаторов. В первую очередь речь идет о выборе препаратов с нейротрофическим эффектом. Также необходимо назначение лекарственных препаратов, способных оказывать и метаболический эффект в поврежденной ткани.