Boli v spine u lits srednego vozrasta

Abstract

Большинство людей время от времени страдают от боли в спине, при этом у 1/3 работающих взрослых людей она отмечается ежегодно. Боль в спи-не могут испытывать как совсем молодые люди, так и люди преклонного возраста. Согласно эпидемиологическим исследованиям, пожилые люди чаще испытывают эпизоды тяжелой боли в спине по сравнению с лицами среднего возраста [1], с увеличением возраста нарастает степень персистирования боли [2]. Однако пик заболеваемости приходится на средний возраст (35–50 лет). Одно из последних эпидемиологических исследований, выполненное у 7799 человек, показало, что в возрасте 40–45 лет рецидивирующей болью в спине страдают более 1/3 людей. Риск рецидива боли увеличивается с каждым перенесенным эпизодом боли [3, 4]. Полученные в эпидемиологических исследованиях факты предполагают, что в фокусе особого внимания клинициста должны находиться лица среднего возраста, поскольку именно этот возрастной срез уязвим в отношении дебюта боли в спине. Адекватное лечение первых эпизодов боли и последующая коррекция двигательной активности у лиц среднего возраста с высокой долей вероятности снижают риски персистирования и хронизации боли в дальнейшем.

Full Text

Б ольшинство людей время от времени страдают от боли в спине, при этом у 1/3 работающих взрослых людей она отмечается ежегодно. Боль в спине могут испытывать как совсем молодые люди, так и люди преклонного возраста. Согласно эпидемиологическим исследованиям, пожилые люди чаще испытывают эпизоды тяжелой боли в спине по сравнению с лицами среднего возраста [1], с увеличением возраста нарастает степень персистирования боли [2]. Однако пик заболеваемости приходится на средний возраст (35–50 лет). Одно из последних эпидемиологических исследований, выполненное у 7799 человек, показало, что в возрасте 40–45 лет рецидивирующей болью в спине страдают более 1/3 людей. Риск рецидива боли увеличивается с каждым перенесенным эпизодом боли [3, 4]. Полученные в эпидемиологических исследованиях факты предполагают, что в фокусе особого внимания клинициста должны находиться лица среднего возраста, поскольку именно этот возрастной срез уязвим в отношении дебюта боли в спине. Адекватное лечение первых эпизодов боли и последующая коррекция двигательной активности у лиц среднего возраста с высокой долей вероятности снижают риски персистирования и хронизации боли в дальнейшем. Этиологические причины боли в спине в возрастном аспекте Возраст пациента обязательно должен находиться в фокусе внимания врача при исключении специфических причин боли в спине (см. таблицу). Неспецифические боли в спине могут быть обусловлены дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур. Под влиянием аксиальных статодинамических нагрузок на позвоночный столб в течение жизни упругое студенистое ядро межпозвонкового диска, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства, в первую очередь за счет деполяризации сахаридов ядра. С течением времени васкулярное обеспечение позвонка и диска уменьшается, а позвоночный столб продолжает подвергаться накапливающимся аксиальным нагрузкам. В результате с возрастом межпозвонковые диски теряют воду (содержание воды в ядре диска составляет 80% в 18 лет и 65% – в 65 лет) и параллельно происходит изменение протеогликанов (основной компонент диска), что приводит к утрате эластичности и снижению высоты диска. В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и суставах. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%. Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовиту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками; дегенерации суставного хряща; растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. На протяжении многих лет перестройка позвоночника при его дегенеративнодистрофическом поражении никак клинически не проявляется, и только развитие гипермобильности позвонково-двигательного сегмента, потенциально приводящее к функциональным блокированиям суставов и/или реактивным синовитам, характеризуется рецидивирующим болевым синдромом. У большинства лиц среднего возраста (до 70%) боли в спине обусловлены именно функциональными изменениями позвоночного столба и окружающих его структур, в частности, нестабильностью или блокадой позвонково-двигательного сегмента. Как правило, достоверно определить первичный источник боли (перенапряжение мышц, фасций или блокада, подвывихи фасеточных суставов) практически невозможно, поэтому эти болевые синдромы часто определяют как неспецифические боли в спине. Кажущиеся доброкачественными неспецифические боли могут оказаться базисом для рецидивирующего болевого синдрома. Дегенеративное поражение хрящевой ткани межпозвонкового сегмента (межпозвонковых дисков и фасеточных суставов) приводит с течением времени к стойким биомеханическим нарушениям. Поражение межпозвонковых дисков рассматриваются как основной этиологический фактор хронической боли в спине у взрослых пациентов. Одним из самых серьезных осложнений дископатии является компрессия корешка (радикулопатия). Боль, ассоциированная с радикулопатией, может приводить к стойкой утрате трудоспособности. Наиболее частой причиной компрессии корешка служат остеофиты, грыжи межпозвонковых дисков и спинальный стеноз. Грыжа диска обычно возникает у лиц среднего возраста [5, 6]. Именно в этом возрасте внутридисковое давление еще довольно высокое, что облегчает проникновение пульпозного ядра между поврежденными волокнами фиброзного кольца. У пожилых людей радикулопатия вызвана чаще всего сдавлением корешка остеофитом, гипертрофированными суставными фасетками, желтой связкой, спинальным стенозом. Таблица. Наиболее частые специфические болевые синдромы, ассоциированные с возрастом Преимущественно молодой возраст Преимущественно пожилой возраст Заболевания органов малого таза Простатит Эндометриоз Воспалительные заболевания Заболевания почек Нефролитиаз Пиелонефрит Околопочечный абсцесс Воспалительные артриты Анкилозирующий спондилит Псориатический артрит Неоплазма Миеломная болезнь Метастатическая карцинома Опухоли спинного мозга Ретроперитонеальный тумор Инфекции Эпидуральный абсцесс Опоясывающий лишай (герпес) Остеопорозный перелом При обследовании когорты пациентов с хронической болью в спине с помощью диагностических методов, включая дискографию, было показано, что превалируют следующие этиологические причины: дегенеративное поражение дисков – 42%, фасеточный синдром – 31%, дегенеративные изменения крестцовоподвздошного сочленения – 18% [7]. Превалирующие причины боли в спине различаются в зависимости от возрастного спектра. У лиц среднего возраста превалируют дискогенные причины боли в спине и миофасциальные боли. Дебют боли в старшей возрастной группе (60–70 лет) ассоциирован со снижением дискогенной причины боли и ростом фасеточного болевого синдрома и болевых синдромов, связанных с дегенеративными изменениями крестцово-подвздошного сочленения. Возрастные изменения в сочетании с повторными микротравмами, весовыми и ротаторными перегрузками приводят к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, увеличивающих размеры верхних и нижних фасеток, которые приобретают грушевидную форму. В конце концов суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ. Довольно часто этот процесс дегенерации проходит асимметрично, что проявляется неравномерностью нагрузок на фасеточные суставы. Сочетание изменений в диске и фасеточных суставах приводит к резкому ограничению движений в соответствующем двигательном сегменте позвоночника и стойкому болевому синдрому. Прослеживая континуум поражения хрящевой ткани межпозвонкового сегмента, важно отметить необходимость обращать внимание пациентов среднего возраста на профилактические мероприятия после купирования острого эпизода боли в спине. Влияние профессионального фактора на развитие боли в спине В современных классификациях нет специальной категории «боль в спине, связанная с профессиональной деятельностью», за исключением специфических ситуаций. Однако роль профессионального фактора признается большинством экспертов. Профессиональная активность, связанная с физическим трудом, рассматривается как фактор риска развития боли в спине среди работающей популяции, хотя продолжаются дебаты об уровне доказательности [8–10]. Мышечно-скелетная боль является наиболее распространенной проблемой среди профессиональных болезней. Достаточно сказать, что затраты на ведение этой категории больных составляют 40% всех затрат на профессиональные болезни [11]. Профессиональная деятельность может быть причиной или, скорее, фактором риска боли в спине. Мышечно-скелетные боли напрямую связаны с профессиями, требующими физических усилий, например, с подъемом и переносом тяжестей, длительными постуральными нагрузками, вибрацией, утомительными повторными движениями. Занятость тяжелым физическим трудом ассоциирована с частотой и продолжительностью мышечно-скелетной боли, локализованной в различных частях тела [12]. Широкомасштабное эпидемиологическое исследование, включавшее более 3,5 тыс. мужчин и около 3 тыс. женщин, подтвердило влияние профессиональной занятости на развитие боли в спине [13]. У мужчин среднего возраста, занятых тяжелым ручным трудом или трудом, требующим длительных постуральных нагрузок (длительное нахождение в вертикальном положении), значительно отмечаются рекуррентные боли в спине по сравнению с лицами, не имеющими таких профессиональных нагрузок (соответственно 20% против 11%, p<0,0001). Среди женской популяции наблюдаются практически идентичные тенденции. Так, боли в спине наблюдались у 25% женщин, занятых тяжелым физическим трудом, и лишь у 15% женщин, не имеющих таких нагрузок (p<0,02). Непосредственный негативный эффект биомеханического нагрузочного фактора не вызывает сомнений, но длительный и/или отсроченный эффект профессионального фактора остается малоизученным. Считается, что в старших возрастных группах (пенсионный период) влияние профессионального фактора на болевой синдром ослабевает. Однако некоторые исследования, выполненные на небольших выборках, свидетельствуют, что боли в спине, беспокоящие пациента в пенсионном возрасте, связаны с предшествующим профессиональным физическим напряжением [12, 14, 15]. Результаты цитируемого выше широкомасштабного исследования позволяют констатировать, что профессиональный фактор имеет не только кратковременный непосредственный эффект, но также долговременный после прекращения профессиональной деятельности [13]. Исследование распространенности боли в спине среди пожилых людей (71–75 лет), которые в прошлом были почтовыми служащими и работали с грузами, показало, что негативное влияние профессионального фактора сохраняется свыше 20 лет [14]. Таким образом, связь между профессиональной деятельностью и мышечно-скелетной болью подтверждена многочисленными исследованиями и имеет высокий уровень доказательности [16]. Причем эта связь имеет двусторонний характер. Например, известно, что мышечно-скелетная боль является преобладающей причиной инвалидизации и утраты работы, особенно среди лиц рабочих профессий [17]. В то же время утрата работы является важным фактором формирования мышечно-скелетной боли [18]. Обсуждая роль профессионального фактора в развитии боли в спине, следует учитывать не только биомеханические факторы риска, но и психосоциальные факторы, связанные с профессиональной деятельностью. В отличие от биомеханических факторов риска специфические психосоциальные стрессоры, связанные с работой, менее изучены. К факторам риска мышечно-скелетной боли относятся: интенсивная работа в условиях дефицита времени, монотонная работа, работа в условиях недостаточного управления производством, неудовлетворенность работой, отсутствие социальной поддержки на работе, профессиональные перегрузки, стрессовые события, связанные с профессиональной деятельностью [19–21]. В настоящее время среди экспертов по мышечно-скелетным болям достигнут консенсус в том, что риски, связанные с тяжелым физическим трудом, снижаются, в то время как роль профессиональных стрессовых факторов возрастает [22]. В результате риски развития боли в спине у «менеджера» и «грузчика» уравниваются. Наиболее значимые профессиональные факторы риска развития и хронизации боли в спине выглядят следующим образом: Неудовлетворенность работой. Пациент не является основным кормильцем в семье. Боль в шее: монотонная работа; работа, требующая длительного сгибания шеи. Боль в пояснице: работа, требующая поднятия тяжести; работа «внаклон» (прополка, собирание ягод, корнеплодов и т.д.); работа, требующая длительного стояния. Если биомеханический фактор, связанный с тяжелой физической работой, постоянно находится в фокусе внимания врача и самого пациента, то психосоциальные факторы часто игнорируются как врачом, так и пациентом. Это приводит к недооценке рисков пролонгирования боли у этой категории больных и снижает качество лечения. Хронические профессиональные стрессоры способствуют развитию тревоги и/или депрессии, которые являются важнейшими факторами хронизации боли. Связанные со стрессом симптомы включают мышечное напряжение, которое в свою очередь может стать причиной боли в спине [23]. Кроме того, профессиональный стрессор может препятствовать восстановлению мышечно-скелетного дисбаланса, в первую очередь из-за физической инертности. Снижение физической активности является независимым фактором, ассоциированным с болью в спине и ее хронизацией [3, 24]. Негативные мысли, ожидания, убеждения оказывают влияние на настроение и стимулируют так называемое неадаптивное болевое поведение. Основными чертами такого типа поведения являются чрезмерная зависимость от приема анальгетиков, малоподвижный образ жизни (больной может большую часть времени проводить в постели), ограничение социальных контактов. Медицинская помощь часто играет ключевую роль в развитии болевого поведения. Врачи нередко рекомендуют пациентам ограничить физическую активность, использовать опору при ходьбе, а родственники пациента поощряют и поддерживают такое поведение. Среди больных, пользующихся безусловной поддержкой родных и сталкивающихся с гиперопекой, интенсивность боли выше, а болевое поведение встречается чаще, чем в группе, лишенной этой поддержки. Болевое поведение является не только следствием хронической боли и инвалидизации, но может появляться значительно раньше, отражая процесс хронизации боли. Таким образом, эмоциональный статус пациента, страдающего от боли, требует непосредственного внимания со стороны врача. Хроническая боль реже встречается среди лиц с высоким материальным доходом по сравнению с лицами с низким доходом. Также хроническая боль чаще наблюдается у лиц с низким образовательным уровнем. Очень важна профессиональная занятость. Неработающие лица чаще имеют хронические болевые синдромы. Может играть роль и тип профессиональной занятости. Лица, занимающие высокие профессиональные позиции, реже страдают от хронической боли. Представленные социодемографические факторы должны рассматриваться врачом как маркеры высокого риска хронизации боли в спине. Предикторы успешного возвращения к профессиональной деятельности Общие характеристики: возраст моложе 30 лет; нормальный соматический статус; обращение к врачу менее чем за 30 дней до начала боли. Факторы, связанные с профессиональной деятельностью: устойчивая профессиональная занятость (более 2 лет); пациент – основной кормилец в семье; удовлетворенность работой; возможен свободный рабочий график. Физические факторы: нормальный неврологический статус; хорошая подвижность при сгибании в поясничном отделе позвоночника. Лечение эпизодической боли в спине у лиц среднего возраста Традиционно терапия боли в спине предполагает комплексное применение лекарственных средств и методов немедикаментозного лечения. Основные терапевтические направления в острый период включают избегание постельного режима, значительных физических нагрузок (в том числе профессиональных), поддержание «посильной» обычной активности [25]. Обычная «посильная» (толерантная) нагрузка более эффективна, чем постельный режим, физиотерапия, физические упражнения. К тому же быстрая активация пациента способствует снижению трудовых потерь. | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 9 Анальгетическая терапия Для поддержания двигательной активности необходимо быстрое и качественное обезболивание пациента. Быстрая активизация способствует регрессу клинических проявлений и уменьшает риск хронизации боли. Следовательно, уже в первые часы лечения следует использовать мощные, быстродействующие анальгетики. Необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании ежедневной двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром. Решение о начале терапии и выборе медикаментов в большинстве случаев диктуется длительностью боли, тяжестью симптомов и степенью дисфункции, вызванной болью. Традиционно инициальная терапия при острой боли в спине включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ) в монотерапии или в комбинации с миорелаксантами или синтетическими опиодами. НПВП имеют приоритетное значение в лечении ноцицептивной (неспецифической) боли в спине. При болях высокой интенсивности аналгезия проводится препаратами, по силе и скорости аналгезирующего эффекта сопоставимыми с наркотическими анальгетиками (морфином). Клиницисты часто отдают предпочтение кеторолаку, анальгетическая эффективность которого значительно превосходит другие НПВП, однако его побочные эффекты могут лимитировать использование препарата, например, у пожилых людей. Считается, что наиболее высокой анальгетической активностью после кеторолака обладают производные пропионовой кислоты (флурбипрофен, ибупрофен, кетопрофен, напроксен). В свою очередь, среди производных пропионовой кислоты лидирующее положение по анальгетической активности занимает кетопрофен. Высокий анальгетический эффект кетопрофена складывается из общего для всех представителей НПВП ЦОГ-зависимого механизма действия, а также из дополнительных анальгетических механизмов и некоторых фармакокинетических характеристик препарата. Кетопрофен представляет собой рацемическую смесь двух стереоизомеров. Активным в отношении анальгетического эффекта является только один, в то время как другой обладает слабовыраженными основными эффектами, но значительно повышает частоту развития побочных эффектов. Было установлено, что только S(+)-изомер (правовращающий) ингибирует ЦОГ. Для обеспечения высокой терапевтической я и безопасности из рацемической смеси был выделен S(+)изомер, который в виде водорастворимой соли (трометамоловой) является действующим веществом препарата Дексалгин® (декскетопрофен). Декскетопрофена трометамол имеет улучшенные физико-химические свойства. По данным клинических исследований, на модели острой боли в спине было доказано превосходство препарата Дексалгин® над трамадолом по соотношению эффективность/безопасность [26]. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют, что декскетопрофена трометамол быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь. Максимальная концентрация в плазме крови после перорального приема декскетопрофена достигается быстрее, чем при приеме кетопрофена, и составляет в среднем 30 мин. Использование активного изомера, короткий период полувыведения и быстрая элиминация снижают риск развития серьезных побочных явлений. Сходные после однократного и повторного введения фармакокинетические параметры свидетельствуют об отсутствии кумуляции препарата, что также обеспечивает его высокую безопасность. Кроме того, наличие инъекционной формы препарата позволяет незамедлительно проводить обезболивание при высокой интенсивности болевого синдрома, например, в острую фазу радикулопатии. В такой клинической ситуации успешно может быть использована инъекционная форма препарата Дексалгин®, содержащая в одной ампуле (2 мл) 50 мг действующего вещества. В течение 1 сут допускается двукратное обезболивание. Ампулированная форма препарата характеризуется универсальностью способов введения: его можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно болюсно или капельно, что выгодно отличает его от других анальгетиков. Не рекомендуется использовать инъекционную форму более 2 сут. Через 1–2 сут следует перейти на таблетированные формы. Таблетированная форма препарата содержит 25 мг активного вещества и начинает действовать при приеме внутрь в течение 30 мин. Эффект продолжается в течение 3–6 ч. Максимальная суточная доза составляет 75 мг. Длительность лечения не должна привышать 3–5 дней. Комбинированная терапия Мышечно-скелетная боль низкой или средней интенсивности, как правило, купируется НПВП в течение 2 нед. В случае такой боли (6 баллов и менее по визуальной шкале) НПВП рассматриваются как обезболивающие препараты первой линии. Короткий (5 дней) курс, как правило, купирует интенсивную боль, но остаточные боли продолжаются в среднем еще несколько недель. Остаточная боль лимитирует ежедневную активность и может привести к пролонгированию или хронизации болевого синдрома в дальнейшем. Поэтому для врача важно предусмотреть воздействие на «остаточные» боли. При прогнозировании относительно длительного курса НПВП предпочтение отдается селективным ингибиторам ЦОГ-2. Накоплен достаточный опыт последовательного использования препаратов Дексалгин® и Нимесил® (нимесулид) [27]. При соблюдении рекомендованной длительности терапии (до 15 дней) нимесулид не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков-антипиретиков (парацетамол, ибупрофен). Нимесулид не увеличивает риск гипотермии, гастроинтестинального кровотечения, эпигастральной боли, тошноты, диареи и транзиторного повышения трансаминаз по сравнению с плацебо. Согласно сравнительным исследованиям, нимесулид превосходит или как минимум столь же эффективен, как и классические НПВП в отношении большинства болевых синдромов, включая мышечно-скелетные боли в спине. Препарат Нимесил® принимают по 1 пакетику (100 мг) 2 раза в сутки. При сохранении боли свыше 4–6 нед в анальгетическую терапию следует добавлять антидепрессанты. Патогенетически наиболее оправданно использовать для лечения болевых симптомов антидепрессанты, воздействующие на обе нейромедиаторные системы (серотонинергическую и норадренергическую). Действительно, трициклические антидепрессанты (ТЦА), блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают некоторыми потенциальными возможностями по сравнению с селективными антидепрессантами. ТЦА успешнее воздействуют на болевые симптомы и приводят к более полноценной ремиссии депрессии. Новый класс антидепрессантов – антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают высокой анальгетической эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов по сравнению с ТЦА. Т е р а п е в т и ч е с к а я н е в р о л о г и я Немедикаментозная терапия После окончательного купирования болевого синдрома необходимо рекомендовать больному как можно скорейшее возвращение к привычной дневной активности. Лечебная физкультура обладает позитивным эффектом. Избегание напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы являются эффективной защитой против мышечной боли. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы). При хронической боли в спине (свыше 8–12 нед) позитивный эффект могут оказать и другие нелекарственные методы терапии. Эффективность в отношении хронической боли показали следующие методы: аккупунктура, массаж, йога, мануальная терапия, психотерапия. При выборе конкретного метода немедикаментозного лечения следует учитывать индивидуальные предпочтения пациентов. Часто терапия хронической боли требует интенсивной междисциплинарной реабилитации с участием нескольких специалистов и проведением дополнительных дорогостоящих нефармакологических методов терапии. Поэтому наиболее важным остается профилактика хронизации боли, в основе которой лежит своевременное и рациональное обезболивание.