Effektivnost' i perenosimost' agonistov‌‌ dofaminovykh retseptorov pri lechenii patsientov s umerennym kognitivnym rasstroystvom

Full Text

Д емографические тенденции в развитых странах в последние десятилетия придают особенное значение проблеме здоровья пожилых пациентов. Естественная убыль населения, резкий иммиграционный прирост, старение нации – эти процессы, происходящие в передовых государствах Европы, Азии и США, свойственны и России. Современная социология демонстрирует существенное изменение возрастного состава населения нашей страны (рис. 1). Улучшение социально-экономических условий и качества медицинской помощи в индустриально развитых странах привело к значимому увеличению ожидаемой продолжительности жизни. Результатом этого стало значительное увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. Так, по данным Росстата, количество россиян старше трудоспособного возраста к 2015 г. составит 24% общей численности населения страны. Согласно эпидемиологическим данным, в конце XX в. в мире проживали около 400 тыс. лиц в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что в ближайшее время их численность еще возрастет. Уже сейчас не менее 1/2 пациентов, обращающихся за врачебной помощью, составляют лица пожилого и старческого возраста. Чаще всего пожилые пациенты жалуются на снижение памяти и уменьшение умственной работоспособности. По статистике до 75% лиц старше 65 лет недовольны своей памятью. Из них не менее чем у 1/2 нарушения памяти и других когнитивных функций подтверждаются объективно с помощью нейропсихологических методов исследования [1]. К нормальным возрастным изменениям следует отнести небольшое ослабление памяти, внимания и других когнитивных функций. Экспериментально-психологические исследования 60–70-х годов XX в. свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных функций начинается достаточно рано, а именно с 30–40 лет. В наибольшей степени страдают быстрота реакции на внешние стимулы и способность длительное время концентрировать внимание. Поэтому мышление у лиц пожилого возраста становится несколько Рис. 1. Динамика численности населения России старше трудоспособного возраста. 24,0% 21,9% 21,4% замедленным. Пожилым нужно больше времени для выполнения различных когнитивных заданий, они быстрее устают. С возрастом отмечается также уменьшение объема оперативной памяти, что снижает способность к обучению и усвоению новых знаний и навыков. Наконец, еще один типичный для пожилых лиц когнитивный симптом – трудности перехода с одного этапа когнитивной деятельности на следующий. В результате пожилые люди менее склонны менять стратегию своего поведения, следовательно, они становятся более консервативными [2, 3]. Большинство лиц пожилого и старческого возраста подвержены таким распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, как гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий головы, ишемическая болезнь сердца, что может провоцировать нарушения высших мозговых функций сосудистой этиологии [4–6]. Клинические проявления Клинически синдром умеренного когнитивного расстройства (УКР) характеризуется жалобами на снижение памяти и умственной работоспособности в сочетании с легким снижением фона настроения, жалобами на головную боль, несистемное головокружение, шум, тяжесть или ощущение «несвежести» в голове, быструю утомляемость. В отечественной клинической практике таким пациентам чаще всего выставляется диагноз дисциркуляторной энцефалопатии I или II стадии и они преимущественно состоят под наблюдением врачей общей практики. Лечение Хотя УКР, связанное с возрастом, обычно не достигает значительной выраженности, оно вызывает беспокойство больного, может оказывать негативное влияние на повседневную активность и в целом снижать качество жизни, в связи с чем требует назначения патогенетической и симптоматической терапии, а также проведения профилактических мер в отношении нарастания выраженности нарушений и развития деменции [3, 7, 8]. Важное патогенетическое значение для терапии УКР и профилактики деменции имеет адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время доказано, что контроль артериальной гипертензии с достижением целевых цифр артериального давления 20,8% 20,7% 20,7% 20,6% 20,6% 20,6% 20,9% 21,2% 29,56 млн чел. 29,81 млн чел. 30,26 млн чел. 32,38 млн чел. 110–120/70–80 мм рт. ст. достоверно уменьшает риск развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Наличие гемодинамически значимого атеросклероза является показанием для назначения антиагрегантов, а в некоторых случаях – применения методов сосудистой хирургии. Соответствующей терапии требуют гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма. Следует постараться убедить паци1999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2015 30,45 млн чел. 30,18 млн чел. 29,61 млн чел. 29,27 млн чел. 29,17 млн чел. 29,1 млн чел. 29,29 млн чел. ента отказаться от курения, вести борьбу с ожирением и гиподинамией. Однако в серии исследований, проведенных в конце 1990 – начале 2000-х годов, было показано, что УКР, связанное с возрастом, с высокой степенью достоверности коррелирует с активностью дофаминергической медиации, которая закономерно снижается у пожилых. В связи с этим весьма перспективным подходом к терапии УКР является применение дофаминергических препаратов. В настоящее время с этой целью активно используется препарат Проноран® (пирибедил). Данный препарат сочетает в себе свойства агониста D2-, D3-рецепторов и блокатора пресинаптических a2-адренорецепторов. Уже достаточно давно отмечена его эффективность при хронических цереброваскулярных расстройствах и связанном с возрастом УКР. Результаты многочисленных контролируемых исследований свидетельствуют о значительном положительном эффекте препарата в отношении таких когнитивных расстройств, как снижение памяти и концентрации внимания, уменьшение умственной работоспособности. Лечение препаратом Проноран® способствует также уменьшению выраженности несистемного головокружения, шума и тяжести в голове, он обладает некоторым антидепрессивным эффектом. Согласно экспериментальным данным, препарат оказывает также нейропротекторное действие, защищая дофаминергические нейроны от нейродегенеративных изменений [2, 5, 9, 10]. Открытое исследование ПАНОРАМА Целью открытого 12-недельного исследования ПАНОРАМА была оценка эффективности и безопасности препарата Проноран® при лечении УКР у пациентов, находящихся под наблюдением врачей общей практики. Материалы и методы Для участия в исследовании скринингу подвергались пациенты, находившиеся на амбулаторном наблюдении у врачей общей практики (терапевты, кардиологи). В исследовании приняли участие 150 врачей. Докторам было предложено выбрать из наблюдаемых пациентов тех, у которых имелись признаки УКР, связанного с возрастом. Всем пациентам для коррекции памяти и внимания был назначен препарат Проноран® в дозе 50 мг/сут. Длительность лечения составила 3 мес. До лечения и через 3 мес терапии производилась оценка состояния пациентов, характера предъявляемых жалоб, а также субъективного отношения пациентов к терапии. В исследование были включены 646 человек. Из них 63% составили женщины, 37% – мужчины. Средний возраст пациентов составил 77,5±4,5 года. При этом средний возраст женщин составил 79,2±3,5 года, мужчин – 72,6±4,8 года. Характер жалоб пациентов, включенных в исследование, представлен в таблице. Как видно, ведущей жалобой было снижение памяти, которое отметили 92,88% пациентов. Кроме того, более 2/3 пациентов жаловались на рассеянность, головокружение и головные боли. При этом следует отметить, что большинство пациентов имели 3 жалобы и более. Жалобы пациентов Жалоба Число пациентов, n % Забывчивость 600 92,88 Рассеянность 497 76,93 Утомляемость 442 68,42 Головная боль 466 72,14 Головокружение 474 73,37 Шум в ушах 406 62,85 | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 9 Рис. 2. Динамика жалоб пациентов с УКР на фоне лечения препаратом Проноран®. Основное бремя данных проблем ложится на плечи врачей общей практики и сочетается с малой доступностью дополнительных методов исследований и приШум в ушах Головокружение Головная боль Утомляемость Рассеянность 40,09 48,92 46,13 46,59 46,14 62,85 73,37 72,14 68,42 76,83 влечения специалистов – неврологов и кардиологов. В связи с этим крайне важным для практикующего врача становится вопрос коррекции когнитивных нарушений и возможности защиты головного мозга при сердечно-сосудистых заболеваниях. Помимо продления жизни пациентов целью любой терапии является улучшение ее качества, тесно связанное с когнитивной функцией. В России традиционно для лечения УКР используются препараты из группы ноотропов, несмотря на то, что работы по их применению единичны и доказательная база минимальна [1, 3, 5]. Эти препараты действуют на память опосредованно – через динамическую составляющую мнестической деятельности, что опредеЗабывчивость 55,26 92,88 ляет низкую клиническую эффективность и избирательность действия (расстройства памяти «подкоркового» характера). Кроме этого, данные о влиянии пре0 20 40 60 80 100 Анкеты, % До лечения После лечения Результаты исследования Через 3 мес лечения пациентов с УКР препаратом Проноран® была отмечена существенная положительная динамика жалоб (рис. 2). При этом частота жалоб на забывчивость снизилась на 37,62%. Таким образом, назначение препарата значимо улучшало субъективное состояние пациентов, снижая основные проявления УКР, а 91% врачей оценили эффективность препарата на «хорошо» и «отлично». Практикующие врачи отметили отличную и хорошую переносимость препарата, которая в сумме составила 92,26%. Наиболее важной оказалась оценка результатов лечения самими пациентами, из которых 94,58% отметили улучшение состояния, 25% оценили динамику состояния как «значительное улучшение». При этом отмечался низкий уровень нежелательных явлений (НЯ). Не отмечали никаких НЯ 50% больных, 39,9% пациентов отмечали наличие незначительных НЯ, лишь 8,8% пациентов отмечали НЯ умеренной интенсивности. Среди всех зарегистрированных НЯ наиболее часто отмечалась тошнота (1,39%), на втором месте по частоте выявления – сонливость и головные боли (по 0,62%). В целом частота НЯ была низкой, что свидетельствовало о высокой безопасности и хорошей переносимости препарата. Заключение Проблема когнитивных нарушений в последние годы приобретает все более актуальное социальное значение и становится одной из основных проблем в современной медицине, особенно в гериатрии и при сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В условиях реальной клинической практики сочетание изолированной систолической артериальной гипертензии и когнитивных нарушений встречается все чаще (частота деменции составляет 1:1000 в возрасте 40–65 лет, 1:20 – в 70–80 лет и 1:5 – старше 80 лет). УКР сосудистого генеза многими авторами считается прогностически неблагоприятным, ибо смертность среди пациентов этой группы в 2,4 раза выше, чем среди лиц соответствующей возрастной группы в общей популяции [5, 11]. Интересны данные G.Frisoni и соавт., свидетельствующие о том, что за период наблюдения 32±8 мес летальный исход вследствие различных причин наступил у 30% больных УКР сосудистого генеза и сосудистой деменцией, в то время как за тот же период времени не умер ни один больной среди пациентов с УКР первично-дегенеративного генеза [6]. паратов этой группы на другие показатели когнитивной функции единичны и не внушают оптимизма. Новым этапом в лечении пациентов с синдромом УКР с учетом данных о роли дофаминергической и норадренергической систем в реализации когнитивных функций является использование препарата Проноран® (пирибедил). К настоящему времени в мире проведено свыше 10 клинических исследований влияния этого препарата на когнитивные функции в пожилом возрасте, включавших более 7 тыс. больных. Показано (в том числе данными двойных слепых плацебо-контролируемых исследований), что при УКР и возрастной когнитивной дисфункции назначение препарата сопровождается улучшением кратковременной и долговременной памяти, внимания, скорости реакции, речевой активности, улучшением осмысления задачи и разработки стратегий, а также повышением уровня бодрствования. У пожилых пациентов с легкими когнитивными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии применение пирибедила сопровождалось уменьшением расстройств, связанных с лобной дисфункцией, а также ряда субъективных проявлений – головной боли, головокружения, нарушений сна, утомляемости и др. Эффективность препарата была убедительно продемонстрирована и в исследовании ПРОМЕТЕЙ: на фоне 12-недельного курса лечения препаратом Проноран® в суточной дозе 50 мг – 1 таблетка в сутки (всего 574 пациента с умеренными и легкими когнитивными нарушениями) отчетливое улучшение когнитивных функций было отмечено у 82% больных, что подтверждалось позитивной динамикой балльной оценки по шкале MMSE и в тесте рисования часов. В этом исследовании препарат оказался одинаково эффективен как в виде монотерапии, так и в комбинации со стандартной сосудисто-метаболической терапией. В нашем исследовании были продемонстрированы доступность, легкость применения и выраженная эффективность препарата у пациентов, находящихся под наблюдением врачей общей практики, с типичными жалобами на забывчивость, головокружения и головные боли. Исследование ПАНОРАМА расширяет круг возможного применения препарата Проноран® среди пациентов с возрастным снижением памяти и внимания и подтверждает безопасность и хорошую переносимость. Широкое использование препарата среди пациентов с УКР позволяет надеяться на создание позитивного союза врача и больного в борьбе за качество жизни и благоприятное течение сопутствующих заболеваний.

About the authors

T. K Chernyavskaya

References

Supplementary files