Povyshenie effektivnosti lecheniya patsienta s bol'yu v nizhney chasti spiny: rol' kombinirovannoy terapii

Full Text

Б оль в нижней части спины (БНС) является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. В силу особенностей биомеханики позвоночника (характер и объем движений, значительные осевые нагрузки и пр.) именно поясничный отдел позвоночника является весьма уязвимым и часто поражаемым. Считается, что среди взрослой популяции БНС встречается у 7–9 лиц из 10, представляя собой наряду с острыми респираторными заболеваниями основную причину временной утраты трудоспособности [1]. Значительные материальные затраты, связанные с БНС, обусловлены как прямыми потерями, связанными с невыходом на работу и затратами на проведение лечебно-диагностических мероприятий, так и материальными потерями, связанными с невозможностью полноценного выполнения пациентом своих функциональных обязанностей. В США ежегодные расходы только на оказание медицинской помощи пациентам, обратившимся за медицинской помощью по поводу БНС, превышают 25 млрд дол. [2]. Проблема Несмотря на многолетнее всестороннее изучение проблемы БНС, создание рекомендаций по лечению и профилактике данного состояния, число пациентов продолжает нарастать, как продолжают увеличиваться и материальные затраты на оказание медицинской помощи в данной группе больных. Так, в США расходы на медикаментозное лечение больных с БНС растут в большей степени, чем на такие отрасли здравоохранения, как оказание экстренной медицинской помощи в специализированных отделениях или обслуживание амбулаторных или стационарных больных [3]. В целом, близкие по объемам финансовые затраты на ведение пациентов с ишемической болезнью сердца, хроническими обструктивными заболеваниями легких в ряде стран привели к увеличению продолжительности жизни и повышению качества жизни, тогда как число больных с БНС продолжает увеличиваться, что сопровождается снижением качества жизни пациентов. Причины В настоящее время в определенной степени пересмотрены взгляды на причины возникновения БНС. Считается, что БНС обусловлена сочетанием дегенеративных процессов, поражающих суставные поверхности позвонков, включая фасеточные суставы, непосредственно межпозвонковых дисков, а также периартикулярных тканей – связочного аппарата, сухожилий, и поперечно-полосатой мускулатуры. Нагрузки Факторами, повышающими вероятность развития дегенеративных изменений в позвоночнике и способствующими возникновению БНС, являются неадекватные для индивидуума физические нагрузки (подъем и перенос значительных тяжестей, длительное пребывание в нефизиологичном положении, трудовая деятельность, связанная с частой травматизацией позвонков, межпозвонковых дисков и суставных поверхностей) или их дефицит, избыточная масса тела. Действие указанных факторов имеет значение как во взрослом, так и юношеском возрасте [4]. Аномалии Кроме того, развитию БНС могут способствовать некоторые аномалии формирования скелета в целом и позвоночника, в частности: значительная асимметрия длины ног, особенности развития костей таза, люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, конкресцения двух и более позвонков и пр. [5]. Вместе с тем, наличие изолированных аномалий позвонков далеко не всегда следует рассматривать в качестве ведущей причины возникновения БНС. Как правило, БНС обусловлена совокупностью нескольких перечисленных факторов. Есть основания считать, что комплекс изменений пульпозного ядра и фиброзного кольца межпозвонковых дисков, а также прилегающих к ним замыкательных пластинок тел позвонков, рассматриваемый как остеохондроз позвоночника, является непосредственным следствием возрастных изменений, происходящих в человеческом организме. Существует обоснованное предположение о том, что указанные изменения могут иметь компенсаторное значение [6, 7]. В данной ситуации сам по себе остеохондроз не является патологическим состоянием, непосредственно приводящим к возникновению болевого синдрома. С развитием БНС могут быть связаны осложнения остеохондроза, проявляющиеся, в частности, разрушением фиброзного кольца и формированием протрузии и грыжи межпозвонкового диска. Крупная грыжа диска может вести к сдавлению спинномозгового корешка с развитием компрессионного корешкового синдрома – радикулопатии. Генетические факторы Важную роль в развитии остеохондроза и его неврологических осложнений играют генетические факторы, в частности, экспрессия атипичных белков внеклеточного матрикса, в первую очередь – коллагена. Установлена роль дефектных коллагенов X, I, V и IX типов в качестве возможной причины возникновения и прогрессирования нарушений структуры и функций межпозвонковых дисков [8]. Грыжа диска Остро возникшая грыжа межпозвонкового диска или грыжа, существующая на протяжении длительного периода и имеющая значительные размеры, может вызывать компрессию спинальных корешков с грубыми структурными и функциональными изменениями нервной ткани, которые проявляются не только болевым синдромом, но и неврологическим дефицитом в виде развития вялых парезов, гипестезии, мышечных гипотрофий в зоне иннервации пораженного корешка [6, 7]. Следует иметь в виду, что клинически значимые грыжи межпозвонковых дисков, проявляющиеся неврологическим дефицитом, в том числе болевым синдромом, выявляются не более чем у 3–4% пациентов с БНС [9]. Намного чаще грыжи межпозвонковых дисков, как и грыжи Шморля, протекают бессимптомно, не вызывая сдавление спинальных корешков, и без болевого синдрома. Результаты радиологических исследований, а также интраоперационные наблюдения свидетельствуют об отсутствии полного соответствия размеров и локализации грыжи межпозвонкового диска и интенсивностью и характером болевого синдрома. Зачастую даже крупных размеров грыжи имеют минимальные клинические проявления или являются полностью асимптомными [10]. В этой ситуации грыжи и протрузии дисков являются лишь маркерами дегенеративных изменений позвоночника и межпозвонковых дисков и непосредственно не вызывают развития неврологической симптоматики. Мышечный тонус В патогенезе БНС важную роль играет нарушение распределения мышечного тонуса. В ответ на возникающие болевые ощущения развивается повышение мышечного тонуса с вовлечением, в первую очередь, аксиальной мускулатуры туловища. Развивающийся мышечный спазм приводит к нарушениям осанки, в частности, исчезновению физиологического поясничного лордоза. В случае асимметричного повышения тонуса формируется сколиоз. Повышение мышечного тонуса выполняет определенные компенсаторные функции – выключение пораженного позвоночного двигательного сегмента из акта движения обеспечивает уменьшение травматизации пораженных суставов и снижение интенсивности болевого синдрома. Вместе с тем, развивающиеся при этом нарушения биомеханики сами могут становиться патогенным фактором вследствие неравномерного перераспределения нагрузки на суставы позвоночника, фиксации туловища в нефизиологичном положении, формирования патологического двигательного стереотипа. Дифференциальная диагностика и клинические признаки Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика БНС, представляющей по своей сути доброкачественное состояние с болевыми синдромами, обусловленными различными причинами, нередко являющимися следствием специфического заболевания, требующее соответствующего лекарственного или оперативного лечения. Гормональные нарушения, в частности, наблюдающиеся в постменопаузальном периоде, связаны с высоким риском развития системного остеопороза, осложняющегося компрессионными переломами позвонков. Нередкой причиной утраты костной тканью кальция является систематический прием глюкокортикоидов, в том числе и в виде назальных спреев. БНС может быть связана с воспалительными поражениями костей и суставов позвоночника (анкилозирующий спондилит, остеомиелит), а также с образованием очагов гнойной инфекции в прилегающих мягких тканях с развитием фасциитов, периили эпидуральных абсцессов. Такие формы поражения чаще встречаются у пациентов со сниженным иммунитетом, сепсисом, наркозависимых, применяющих внутривенное введение препаратов. Локальный специфический воспалительный процесс, например, спондилит, может быть обусловлен туберкулезной или другой (сифилитической) инфекцией [11]. Наконец, боль в спине может возникать как при первичных опухолях (невриномы, менингеомы), так и при метастазах в кости позвоночника злокачественных опухолей молочной и щитовидной желез, матки, желудка, простаты. Важными клиническими признаками, позволяющими предположить вторичный характер болевого синдрома, являются указания на недавно перенесенную травму позвоночника, онкологические заболевания, предшествующие развитию боли, наличие иммунодефицита различной природы, в том числе ВИЧ-инфекции, систематический длительный прием глюкокортикоидов, внутривенное употребление наркотических препаратов, необъяснимые снижение массы тела, лихорадка, недомогание [2]. Сложной клинической проблемой является проведение дифференциальной диагностики между БНС и рядом соматических заболеваний, одним из проявлений которых является боль в области поясницы, иррадиирующая преимущественно в область таза, генитальную зону. В таких случаях необходимо исключить заболевания органов малого таза (заболевания простаты у мужчин, у женщин – матки и придатков), почек и мочевыводящих путей, тазобедренных суставов. Диагностика Диагностический алгоритм ведения пациента с БНС подразумевает тщательный сбор анамнестических сведений, в частности, выявление перенесенных онкологических и воспалительных заболеваний, прием тех или иных лекарственных препаратов, использование их внутривенного введения. Клинический осмотр должен быть направлен не только на выявление неврологического дефицита, но и на оценку общесоматического статуса, в частности, с учетом снижения массы тела, наличия необъяснимой лихорадки и других возможных признаков системного заболевания. Объем инструментального обследования пациентов с БНС определяется, исходя из особенностей течения и клинической картины заболевания. Проведение визуализационных исследований (компьютерной или магнитно-резонансной томографии) показано при обоснованном подозрении на новообразование, воспалительное поражение костной или мягких тканей, перенесенную недавно травму. Неврологические проявления симптомной грыжи межпозвонкового диска, в частности, наличие недавно развившихся симптомов выпадения функций, планируемое оперативное вмешательство также требуют радиологического исследования. В подавляющем большинстве случаев рутинное проведение визуализационного обследования, особенно повторного, при наличии стабильной неврологической симптоматики никак не влияет на тактику лечения, сроки временной утраты пациентом трудоспособности, а также не уменьшает суммарную стоимость лечебного процесса [12]. В ряде случаев повторные обследования, некорректная или противоречивая трактовка полученных результатов способны создать у пациента мнение о наличии исключительно сложного, редкого заболевания, некомпетентности лечащего врача и в конечном итоге привести к отказу от адекватной терапии. Исключительной аккуратности требует трактовка результатов рентгенологического обследования. Значительную ценность такое исследование имеет для определения особенностей статики и динамики позвоночника (при выполнении проб с функциональными нагрузками), однако нередко рентгенография не способна обеспечить своевременное выявление онкологических и воспалительных изменений. Для оценки степени выраженности остеопороза и динамики состояния больного методом выбора является денситометрия. Выявление метастазов облегчает проведение статической сцинтиграфии скелета с накапливающимися радиофармпрепаратами (обычно с этой целью применяют соли технеция). При веских подозрениях на наличие злокачественного новообразования значительную диагностическую ценность имеет позитронно-эмиссионная томография с использованием трейсеров, обладающая высокой чувствительностью к выявлению метастазов. Особенности терапевтического подхода Современные представления о механизмах развития БНС обусловливают использование новых подходов к ведению таких пациентов. Некоторые положения, на протяжении длительного времени представлявшие собой по сути стандарты лечения, в настоящее время подвергнуты пересмотру. Так, на сегодняшний день убедительно доказана необходимость поддержания достаточного уровня повседневной физической активности у пациента с БНС. Четко показано, что пребывание на постельном режиме более 7 сут не способствует улучшению состояния больного, а наоборот, ассоциировано с повышенным риском развития хронического болевого синдрома, формированием депрессивного расстройства [13]. Чрезмерно длительная иммобилизация нецелесообразна не только у пациентов с изолированной БНС, но и у больных с дискогенной радикулопатией. Достаточным считается поддержание привычного уровня физической активности (самостоятельное перемещение в пределах жилища, выполнение повседневных действий, ходьба по ровной поверхности и пр.). При этом активные занятия лечебной гимнастикой в острой стадии заболевания, выполнение упражнений с преимущественной нагрузкой на мускулатуру спины, поясницы, подъем и перемещение тяжестей противопоказаны. Ограничение или полное исключение физических нагрузок при необходимости может быть целесообразным у некоторых пациентов с острой дискогенной радикулопатией с интенсивным болевым синдромом. Иммобилизация показана пациентам с признаками сдавления конского хвоста или самого спинного мозга. Больной должен быть в полной мере информирован о причинах имеющегося заболевания, о его доброкачественном характере и путях устранения боли. Необходимо поддержание уверенности пациента в скорейшем выздоровлении и отсутствии существенной угрозы здоровью. Зачастую отсутствие правильного понимания причин возникновения болевого синдрома способно создавать у больного ложное впечатление о наличии нераспознанного тяжелого заболевания, его неизлечимости, нарушает доверие в возможности медицины, способствует формированию тревожных и депрессивных расстройств. Нередко такие пациенты отказываются от медицинской помощи и изыскивают способы нетрадиционного исцеления. Сам пациент с БНС должен принимать активное участие в процессе лечения – самостоятельно оценивать динамику интенсивности, характера и локализации болевого синдрома, связь наличия боли и характера физических нагрузок, эффективность проводимого лечения [15]. По мере купирования острой боли сам пациент должен принимать участие в выборе оптимального двигательного режима, необходимость приема обезболивающих препаратов и пр. Медикаментозная терапия Основными направлениями лекарственной терапии больных с БНС являются устранение боли при помощи анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и купирование избыточного мышечного тонуса назначением миорелаксантов (Сирдалуд) [14]. Проведение лекарственного лечения обязательно должно сочетаться с широким назначением немедикаментозных лечебных мероприятий. Препаратами выбора для купирования неспецифической БНС считаются ацетаминофен (парацетамол) и НПВП. Курсы должны быть короткими, применение указанных препаратов с профилактической целью, а также продолжение курса терапии после купирования боли являются нецелесообразными. Для устранения боли в спине наиболее часто применяются НПВП из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ). Следует иметь в виду, что такие препараты, обеспечивая эффективное купирование болевого синдрома, не оказывают существенного влияния на риск развития рецидива боли и формирования хронического болевого синдрома. Применение НПВП наиболее эффективно у пациентов с локальной БНС, тогда как их применение в меньшей степени ассоциировано с устранением болевого корешкового синдрома [15]. На сегодняшний день препаратом выбора при лечении боли в спине является диклофенак (Вольтарен), обладающий выраженной обезболивающей и противовоспалительной активностью в сочетании с хорошей переносимостью. Диклофенак хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, связываясь с альбуминами, благодаря чему характеризуется стабильной концентрацией в крови. В силу того, что диклофенак обладает свойствами слабой кислоты, особенностью его фармакокинетики является способность накапливаться в очаге воспаления, в зонах, характеризующихся минимальными значениями pH. При этом препарат не оказывает отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани и даже при длительном применении не приводит к прогрессирующему сужению суставной щели. Возможно пероральное, внутримышечное и ректальное (в виде свечей) введение препаратов диклофенака натрия. Суточная доза составляет 50–150 мг. Прием пищи не оказывает существенного влияния на всасывание активного вещества из таблеток и системную биодоступность препарата. Оптимальной схемой лечения при острой и умеренной боли является назначение инъекционных форм в первые 2 дня терапии с последующим переходом на таблетки Вольтарен пролонгированного действия в дозе 100 мг, которые применяются 1 раз в сутки. В случае невозможности применения инъекционных форм препарат вводится внутрь или ректально в виде свечей. Так, назначают таблетки в дозе 50 мг 2–3 раза в сутки либо таблетки пролонгированного действия 100 мг 1 раз в сутки. Добавление форм диклофенака для наружного применения (Вольтарен® Эмульгель®) позволяет повысить эффективность проводимой терапии в амбулаторных условиях. Такая схема лечения удобна для молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Переносимость Выраженный противоболевой эффект неселективных ингибиторов ЦОГ тесно связан с достоверным повышением риска гастроинтестинальных осложнений, наиболее серьезным из которых является желудочное кровотечение. Риск осложнений значительно повышается при наличии факторов риска, которыми являются ранее перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта, необходимость одновременного применения препаратов ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов (антагонистов витамина К), глюкокортикоидов. Более высокий риск желудочных кровотечений у пациентов, склонных к курению, злоупотреблению алкоголем, инфицированных H. pylori [16]. Больной, получающий препараты указанной группы, должен обязательно быть информирован о том, что вероятность гастроинтестинальных осложнений не уменьшается при назначении НПВП в лекарственных формах для парентерального введения (инъекции, ректальные свечи). Наиболее эффективным способом уменьшения гастротоксичности вследствие применения НПВП, действенность которого убедительно доказана в ходе серии клинических исследований, является одновременное назначение ингибиторов протонной помпы. Немедикаментозная тактика Исключительно важным при ведении пациентов с БНС является широкое применение всего комплекса немедикаментозного лечения, включающего физиотерапию, рефлексотерапию, лечебную гимнастику, мануальную терапию. В полной мере положительный эффект проводимого физиотерапевтического лечения достигается при его сочетании с систематической лечебной гимнастикой. Изолированное применение только одного из методов лечения является нецелесообразным. Доказано, что одновременное назначение немедикаментозного лечения и регулярных физических упражнений значительно повышает эффективность терапии [16]. Определенный интерес представляют возможности применения с лечебной и профилактической целями ортопедических матрасов для ночного сна, ношение фиксирующих корсетов, обеспечивающих ограничение движений в пораженном двигательном сегменте. Указанные приспособления могут оказаться эффективными у значительного числа больных с БНС. Также несомненный интерес вызывает возможность применения различных методов поведенческой терапии, посещение пациентами с БНС специализированных школ, которые способны снизить вероятность возникновения обострений, обеспечивают формирование адекватного отношения к имеющемуся заболеванию, создают у пациента настрой на выздоровление и уверенность в нем.

About the authors

P. R Kamchatnov

E. A Trubetskaya

References

Supplementary files