Primenenie nesteroidnykh‌‌ protivovospalitel'nykh preparatov pri lechenii boley v spine

Abstract

Боль – важнейший физиологический механизм защиты организма от различных неблагоприятных воздействий. Она является сигналом опасности и в этом заключается ее огромное приспособительное значение.По данным литературы, около 90% всех заболеваний связаны с болью. При этом от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болями. На данный момент наиболее частой причиной обращения пациентов за врачебной помощью является боль в спине, которая составляет около 30% в структуре общей заболеваемости. Вследствие этого данная патология была отнесена к числу приоритетных направлений, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» (2000–2010 гг.).В настоящее время медикаментозная терапия направлена на уменьшение болевого синдрома и стимулирование восстановительных процессов суставного хряща.«Золотым стандартом» в лечении болевого синдрома остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Согласно данным исследования Cochran (2008 г.) НПВП однозначно эффективны при лечении любой стадии болевого синдрома.

Full Text

Б оль – важнейший физиологический механизм защиты организма от различных неблагоприятных воздействий. Она является сигналом опасности и в этом заключается ее огромное приспособительное значение. По образному выражению древнеримских медиков: «Боль – это сторожевой пес здоровья». В то же время боль может быть источником страданий, значительно снижающим качество жизни человека. Боль всегда субъективна и ее восприятие зависит от интенсивности, характера и локализации повреждения, природы повреждающего фактора, обстоятельств, при которых произошло повреждение, психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта и социального статуса. В 1980 г. J.Loeser выделил основные уровни организации болевого феномена. Так, ощущение боли возникает прежде всего в результате активации ноцицепторов в результате выброса альгогенных соединений (серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция P и др.). Таким образом, ноцицепция является 1-м уровнем болевого восприятия. Само болевое ощущение обеспечивается функционированием всей ноцицептивной системы, активность которой определяется влиянием антиноцицептивной системы. Результатом их взаимоотношений является субъективная интенсивность боли. Следующий, более высокий уровень включает аффективный компонент переживания боли. Он обеспечивается связями ноцицептивной и антиноцицептивной систем с другими областями мозга, такими как лимбическая система. Наконец, переживание боли определенным образом проявляется в поведении человека. Взаимодействие 3 уровней в конечном итоге и определяет конкретный уровень толерантности боли. В этом отношении весьма показательна серия автопортретов известной мексиканской художницы Фриды Кало, которая была прикована к инвалидной коляске из-за сильнейших болей в позвоночнике (рис. 1). Главная тема ее творчества – внутренний мир, полный боли и потерь. По данным литературы, около 90% всех заболеваний связаны с болью. При этом от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болями. На данный момент наиболее частой причиной обращения пациентов за врачебной помощью является боль в спине, которая составляет около 30% в структуре общей заболеваемости. Вследствие этого данная патология была отнесена к числу приоритетных направлений, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» (2000–2010 гг.). Этиология болевого синдрома В зависимости от причины возникновения выделяют первичные (встречаются более чем в 85% случаев) и вторичные (частота возникновения не превышает 8–10%) боли в спине. Основной причиной первичных болей в спине считают дегенеративно-дистрофичеРис. 1. Фрида Кало (до и во время болезни), «Автопортрет». ские изменения позвоночника (в первую очередь дорсопатии), которые чаще всего встречаются в возрасте 20–50 лет (пик заболеваемости приходится на возраст 35–45 лет). Вторичные боли в спине являются следствием врожденных аномалий, травматических повреждений позвоночника, инфекционных процессов, остеопороза и т.д. При этом данная патология преобладает у лиц в возрасте моложе 20 и старше 50 лет. Дорсопатии (согласно МКБ-10 М40–М54) – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии. Основной причиной дорсопатий являются остеохондроз и спондилоартроз, которые характеризуются прежде всего проявлениями дегенерации межпозвонковых дисков и дугоотросчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций, а в дальнейшем и спинальных корешков и спинномозговых нервов. Разрушение хрящевой ткани как межпозвонковых дисков, так и дугоотросчатых суставов, возникающее при дегенеративных процессах в позвоночнике, сопровождается болевым синдромом [1]. Остеохондроз – это дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (развитие спондилеза), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков начинаются в молодом возрасте (в среднем около 20 лет). Со временем в межпозвонковых дисках уменьшается количество воды (если в 18 лет содержание воды в ядре диска составляет 80%, то в 65 лет – не более 65%), что приводит к снижению высоты диска и сопровождается гипермобильностью позвонково-двигательного сегмента. В свою очередь патологическая гипермобильность ведет к раздражению болевых рецепторов синовиальных оболочек межпозвонковых суставов. При дальнейшем прогрессировании остеохондроза происходит обезвоживание пульпозного ядра межпозвонкового диска, растяжение фиброзного кольца (протрузия межпозвонкового диска), образование в нем трещин, выпадение фрагментов студенистого ядра (грыжа диска) [2]. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника занимают до 80% всех заболеваний периферической нервной системы. При этом обострение данного заболевания занимает 32–161 день на 100 работающих в год, что ведет к значительным экономическим потерям. На 1-м месте по частоте встречаемости стоят поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника (60–80%), на 2-м – шейного отдела позвоночника (около 10%). Клинически остеохондроз позвоночника проявляется в виде рефлекторного синдрома (встречается в 90% случаев) и компрессионного (выявляется в 5–10% случаев). Рефлекторные синдромы возникают вследствие раздражения болевых рецепторов (ноцицепторов) задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения мышц (в частности, поперечно-полосатых) с созданием мышечного «корсета». Однако мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы, вследствие чего спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый порочный круг «боль–мышечный спазм–боль»). С позиции патофизиологии рефлекторные синдромы сопровождаются ноцицептивной болью. Ноцицептивной называют боль, которая обусловлена воздействием какоголибо фактора (травма, ожог, воспаление и т.д.) на периферические болевые рецепторы (ноцицепторы) при интактности всех отделов нервной системы. Ноцицептивные боли чаще являются острыми и достаточно быстро регрессируют после лечения анальгетиками. Рефлекторные синдромы в свою очередь подразделяют на мышечно-тонические (например, синдром передней лестничной мышцы), нейрососудистые (синдром плечо–кисть) и нейродистрофические (плечелопаточный периартроз). Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или какой-либо сосуд. Компрессионные синдромы в свою очередь делят на корешковые (радикулопатии), спинальные (миелопатии) и нейрососудистые (синдром позвоночной артерии). При компрессионном синдроме боль локализуется в позвоночнике с иррадиацией в конечность (проекционная боль), усиливается при движении в позвоночнике, в то время как при рефлекторном синдроме боль локальная, без иррадиации (местная боль) и усиливается при нагрузке на спазмированную мышцу. При компрессионном синдроме также определяются симптомы выпадения функции компрессированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов (чего не наблюдается при рефлекторном синдроме). При компрессионных синдромах имеет место сочетание ноцицептивного и нейропатического компонентов боли (так, нейропатический компонент встречается с частотой от 33 до 55% случаев). Под нейропатической подразумевают боль, возникающую в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения на различных уровнях нервной системы. Нейропатические боли преимущественно хронические и обычно не купируются приемом анальгетиков [3]. Остеохондроз, как правило, сочетается с деформирующим спондилоартрозом. Однако с возрастом доля «вклада» последнего в развитие болевого синдрома значительно возрастает. Так, есть мнение, что спондиРис. 2. Фрида Кало, «Автопортрет». лоартроз является основной причиной болей в спине у людей старше 65 лет (в 65% случаев). При дегенеративно-дистрофическом процессе в позвоночнике биохимические изменения, возникающие в дугоотросчатом суставе, имеют много общего с подобными изменениями в межпозвонковом диске, обусловленными остеохондрозом. В клинической картине спондилоартроза выявляются локальные боли, обычно двусторонние, паравертебральной локализации, сопровождающиеся проявлениями миофасциального синдрома на уровне пораженных позвонково-двигательных сегментов. Развитие спондилоартроза сопровождается уплощением физиологических изгибов позвоночника. Дорсопатии могут протекать остро (до 3 нед), подостро (3–12 нед) и хронически (более 12 нед или 25 эпизодов в год). При этом, по данным ряда исследователей, в 80% случаев острые боли регрессируют самостоятельно или в результате лечения в течение 6 нед, однако в 20% случаев они принимают хроническое течение [4]. Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится более трех месяцев». При этом, согласно В.Л.Голубеву, «…если острая боль справедливо рассматривается как симптом, то хроническая боль может приобретать черты болезни («боль как болезнь»), которая проявляется не только болью, но и вегетативными, эмоциональными и другими психическими нарушениями». Хроническая боль значительно влияет на качество жизни пациентов, ограничивая их трудоспособность и социальную активность. Так, при длительности болевого синдрома более 3 мес частота возвращения больных к труду составляет менее 60%. Болевое поведение Согласно современным представлениям, характерным признаком хронической боли является формирование так называемого болевого поведения. Болевое поведение – действия, по которым можно понять, что у индивида имеется боль (рис. 2). Три обязательных составляющих болевого поведения: основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимых выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости; нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов, лечебных блокад, облегчающей терапии; болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка. Болевое поведение является нормальным проявлением заболевания и в большинстве случаев пропорционально физической проблеме. Однако в отдельных случаях оно носит непропорциональный характер и скорее отражает психологические аспекты, нежели лежащее в основе физическое страдание. Хроническая боль гетерогенна и обычно состоит из компонентов ноцицептивной, нейропатической и психогенной боли. Хронизации боли в первую очередь способствуют феномен «взвинчивания», развитие «болевой памяти» и депрессия. Феномен «взвинчивания» («wind up» – временная суммация) – усиление болевых ощущений в ответ на повторные подпороговые неболевые стимулы. Причина развития болевой памяти: нейроны не просто проводят сигнал, но и повреждаются (модифицируются) болевыми импульсами. Болевая память может оказаться в десятки раз сильнее, чем первичное повреждение. Основные варианты взаимоотношений хронической боли и депрессивных расстройств: хроническая боль ведет к развитию депрессии; депрессивные расстройства способствуют усилению имеющихся болевых ощущений; хроническая боль является одним из симптомов депрессии; хроническая боль и депрессия опосредованно связаны между собой через другие факторы (возраст, пол, образование, социальный статус). При хроническом болевом синдроме уменьшается содержание серотонина как основного субстрата серотонинергической антиноцицептивной системы. Вследствие этого депрессия рассматривается как независимый предиктор развития интенсивной боли (порочный круг «боль–депрессия–боль–депрессия»). Выраженная депрессия в 4 раза повышает риск обострения болевого синдрома. Диагностика Клиническая диагностика болевого синдрома: неврологическое обследование; нейроортопедическая диагностика; оценка с помощью визуальной аналоговой шкалы; психологическое анкетирование (тревога, депрессия); консультация специалистов (кардиолог, терапевт и др.). В качестве дифференциальной диагностики первичных и вторичных болей в спине (в пользу последних) предложена концепция «красных флагов», которая включает выявление следующих симптомов и признаков: начало стойкой боли в спине в возрасте до 15 и после 50 лет; немеханический характер боли (боли не уменьшаются в покое, положении лежа, в определенных позах); постепенное усиление болей; наличие онкологии в анамнезе; возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела; жалобы на длительную скованность по утрам; симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения); изменения в анализах мочи, крови или других лабораторных тестах. С целью выявления предикторов, усугубляющих течение болевого синдрома, предложена концепция «желтых флагов»: стремление пациентов к опеке, социальной защите; симптомы тревожно-депрессивного расстройства; излишняя «катастрофизация» пациентом своей болезни. Инструментальная диагностика болевого синдрома: рентгенография; компьютерная томография (КТ), КТ-миелография, магнитно-резонансная томография (МРТ); электронейромиография; ультразвуковая допплерогафия; количественная оценка сенсорных нарушений; соматосенсорные вызванные потенциалы; транскраниальная магнитная стимуляция. Следует отметить, что далеко не всегда выявляющиеся при КТ или МРТ протрузии и грыжи межпозвонковых дисков являются причиной болевого синдрома. Зачастую обнаруживаемые патологические феномены не вызывают компрессию нервных корешков и других образований нервной системы, являясь по сути лишь маркерами дегенеративных изменений в позвоночнике, межпозвонковых дисках. Так, по данным МРТ у людей, не страдающих болями в спине, в возрасте от 25 до 39 лет более чем в 35% случаев, а в группе старше 69 лет – в 100% случаев выявляются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, в том числе и протрузии дисков до 2–4 мм [5]. Лечение дорсопатий проводится с учетом формы заболевания и варианта его течения и включает медикаментозное, немедикаментозное (в том числе физиотерапевтическое) и оперативные виды лечения. Известный французский хирург Р.Лериш писал: «Если бы точно знали, что представляет собой боль, было бы меньше неуверенности и меньше неудач при нашем лечении». Лечение болевого синдрома Основными задачами лечения являются: купирование болей; предупреждение хронизации болевого синдрома; обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий; профилактика рецидива обострений. Факторы, влияющие на эффективность восстановительного лечения: пол; возраст; вид боли; интенсивность боли; наличие болевого синдрома в анамнезе; наличие депрессии; адекватность проводимого лечения. Медикаментозное лечение В настоящее время медикаментозная терапия направлена на уменьшение болевого синдрома (направление терапии – symptoms modifying drugs) и стимулирование восстановительных процессов суставного хряща (направление терапии – structure modifying drugs). О.С.Левиным (2004 г.) предложен примерный алгоритм лечения болевого синдрома, обусловленного дегенеративными заболеваниями и их осложнениями: 1–2-й дни лечения – строгий постельный режим, применение анальгетиков, которые следует вводить по часам, не дожидаясь обострения выраженности боли; Б о л е в о й с и н д р о м 2–10-й дни – полупостельный режим, фармакотерапия та же, умеренные физические упражнения, физиотерапия; 10–20-й дни – активный двигательный режим, возможно с частичными его ограничениями, анальгетики – по мере необходимости, лечебная физкультура, массаж, при отсутствии противопоказаний – элементы мануальной терапии; 20–40-й дни – активный двигательный режим, лечебная физкультура, восстановительные физические упражнения. «Золотым стандартом» в лечении болевого синдрома остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Согласно данным исследования Cochran (2008 г.) НПВП однозначно эффективны при лечении любой стадии болевого синдрома [6]. При этом необходимо добавить, что при длительности болевого синдрома менее 1 нед НПВП необходимо сочетать с бензодиазепиновыми транквилизаторами (усиление обезболивающего действия анальгетиков и уменьшение тревоги вследствие боли). Если боль сохраняется до 3 мес, НПВП сочетают с неопиоидными анальгетиками центрального действия и миорелаксантами. При болевом синдроме длительностью более 3 мес показаны НПВП в сочетании с неопиоидными анальгетиками центрального действия и антидепрессантами [2]. Механизм действия НПВП основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Так, например, простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам, а их накопление коррелирует с развитием интенсивности воспаления и гипералгезии. Простагландины как бы опосредуют вовлечение «спящих» ноцицепторов в процесс формирования вторичной воспалительной гипералгезии и периферической сенситизации. В настоящее время открыты 2 основные формы ЦОГ, которые обозначаются как ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Эти изомеры играют различную роль в регуляции многих физиологических, адаптационных и патофизиологических процессов, протекающих в организме человека. ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей и относится к категории «структурных» ферментов, регулирующих физиологические эффекты простагландинов. ЦОГ-2, напротив, в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления. Именно ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической активности, а ингибирование ЦОГ-1 – как механизм развития большинства побочных эффектов [7]. На сегодняшний день известно около 100 НПВП, которые классифицируются в зависимости от степени ингибиции ЦОГ: неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 и специфические ингибиторы ЦОГ-2. Самым частым побочным эффектом НПВП является поражение органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (НПВП-гастропатия), более характерное при лечении неселективными ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2. НПВП-гастропатия – специфический синдром, для которого характерно преимущественное поражение антрального отдела желудка (эритема, эрозия и/или язвы) и двенадцатиперстной кишки (эрозии, язвы), возникающий у больных, получавших НПВП. По данным литературы известно, что среди госпитализированных больных, принимавших НПВП, в 75% случаев выявляются боли в эпигастральной области, 44,2% – изжога, 37,2% – тошнота, 35,7% – отрыжка и 5,7% – рвота. Стоимость лечения гастропатий, обусловленных приемом НПВП, например, в США обходится более чем в 4 млрд дол. в год. Факторы риска НПВП-индуцированных поражений ЖКТ Доказанные: возраст старше 65 лет; наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ; высокие дозы НПВП; одновременное применение двух и более НПВП; длительное применение НПВП (более 3 мес); одновременное применение с НПВП глюкокортикоидов. Возможные: женский пол; курение; избыточное употребление алкоголя; инфицирование Helicobacter pylori. При выборе НПВП, особенно у лиц, имеющих факторы риска развития побочных эффектов, необходимо принимать во внимание следующие факторы: селективность в отношении изоформ ЦОГ; фармакодинамические свойства; совместимость с другими лекарственными препаратами; наличие токсического действия на хрящ. Мовалис® В соответствии с этим в настоящее время наиболее предпочтительным следует считать назначение НПВП, преимущественно воздействующих на ЦОГ-2. К таким лекарственным средствам относится в первую очередь Мовалис® (мелоксикам), являющийся производным эноликоновой кислоты. Его фармакокинетика весьма благоприятна: более 99,5% препарата связывается с белками плазмы и максимальная его концентрация при приеме 15 мг достигается в плазме через 2,5–7 ч. Препарат обладает линейной фармакокинетикой, время его полувыведения составляет 20–24 ч, что дает возможность применять его 1 раз в сутки; кумулятивными свойствами, максимальная концентрация достигается на 3–5-й дни приема. Кроме того, препарат не оказывает разрушающего действия на хрящ. Существуют инъекционная и пероральная формы препарата Мовалис®, что позволяет с целью повышения эффективности лечения проводить так называемую ступенчатую терапию, которая заключается во внутримышечном введении 15 мг в первые 3 дня лечения с последующим переводом пациента на прием препарата внутрь. При внутримышечном введении Мовалис® быстро всасывается, максимальная его концентрация в плазме достигается уже через 1,5 ч, а абсолютная биодоступность составляет 100%. Мовалис® не взаимодействует с другими препаратами при проведении комбинированной терапии, что имеет большое Рис. 3. Фрида Кало, «Корни». | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 9 | 75 значение при лечении больных с сопутствующими заболеваниями.‌‌ Клиническая эффективность и безопасность препарата подтверждены многочисленными исследованиями. Так, В.В.Алексеев и Е.В.Подчуфарова (2005 г.) провели исследование по оценке эффективности препарата Мовалис® в виде внутримышечных инъекций с последующим использованием препарата в таблетированной форме у пациентов с обострением люмбоишиалгического синдрома и оценке его безопасности при такой форме применения [8]. В исследовании приняли участие 767 пациентов (в 5 российских регионах) в возрасте 49,0±13,5 года. В процессе исследования оценивались спонтанная боль, боль при движении и степень ограничения двигательной функции по 10-балльной шкале. В соответствии с протоколом исследования, оценка данных показателей проводилась через 1 ч после 1-й инъекции 15 мг препарата Мовалис® (1-й визит) и 3-й инъекции (2-й визит), которые делались в течение 3 дней, затем в конце 2-й или 3–4-й недели применения препарата Мовалис® внутрь в дозе 15 мг (3-й визит). Как показали результаты исследования, уже через 1 ч после 1-й инъекции отмечалось достоверное (p<0,001) снижение оцениваемых показателей. В целом положительная динамика отмечалась после 3-й инъекции препарата и по окончании курсового лечения препаратом Мовалис®. Таким образом, боль в спине является одним из ведущих факторов, негативно влияющих на «качество жизни» людей. Применение селективного ингибитора ЦОГ-2 Мовалис® значительно повышает эффективность лечения. При этом по переносимости и безопасности препарат во многом превосходит «стандартные» НПВП. Заключение По образному выражению Г.Матюшова, «человек не помнит о болезни, когда болезнь забывает о человеке». Так, по словам современников Фриды Кало, после нескольких минут общения с Фридой ее болезненных увечий никто не замечал. На рис. 3 представлена ее самая известная картина «Корни». Несмотря на тяжелый недуг, она была талантлива во всем – в живописи, в жизни, в любви.