Professional'nye dorsopatii: optimizatsiya lechebnykh i diagnosticheskikh meropriyatiy

Full Text

В настоящее время боль в нижней части спины (БНС) определяется как боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. Эпидемиология Многочисленные скрининговые обследования людей трудоспособного возраста показали, что 12–33% испытывали боль в спине на момент исследования, 22–65% – в течение последнего года и 11–84% – страдали от болей в спине хотя бы 1 раз в жизни. Экономический ущерб, вызванный нетрудоспособностью пациентов с БНС, огромен. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000 г. в США эти цифры достигали 25–85 млрд дол., в Великобритании – 6 млрд фунтов стерлингов, что позволяет расценивать это заболевание как одно из самых «дорогостоящих» [1]. Высокая инвалидизация в трудоспособном возрасте вследствие поражений опорно-двигательного аппарата побудила экспертов ВОЗ объявить 2000–2010 гг. «Декадой костно-суставных болезней» («The Bone and Joint Decade», Geneva, 2000–2010). БНС условно разделяется по длительности на острую (симптомы сохраняются до 6 нед), подострую (от 6 до 12 нед) и хроническую (более 12 нед). Более чем в 90% случаев БНС является первичной, или доброкачественной. Первичный синдром БНС разрешается самостоятельно, как правило, в течение 4–6 нед, хотя имеет склонность к рецидивированию. Основными причинами первичной БНС являются дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, остеохондроз позвоночника. Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей – по госпитализации. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. У 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом, на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине. Этиология БНС классифицируют по анатомическому и временному признакам (вертеброгенная и невертеброгенная, острая, подострая, хроническая), а также различают механическую и воспалительную, первичную и вторичную, специфическую и неспецифическую дорсалгии. В МКБ 10-го пересмотра БНС значатся в рубрике «Болезни костно-мышечной системы» (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача-терапевта, невропатолога, ревматолога и профпатолога. Больные профессиональными дорсопатиями (пояснично-крестцовая радикулопатия, синдром пояснично-крестцовой радикулопатии при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации) – это в равной степени мужчины и женщины, работники промышленности, сельского хозяйства (прежде всего механизаторы и водители большегрузной техники), со стажем работы более 15–20 лет. В 85% случаев выявляется сочетанное поражение верхних конечностей и шейного отдела позвоночника в виде рефлекторных мышечно-тонических или нейродистрофических вертебральных синдромов в сочетании с вегетосенсорной полиневропатией верхних конечностей, плечелопаточным периартрозом. Профессиональные факторы риска К профессиональным факторам риска относятся поднятие и перемещение значительных тяжестей руками; поднятие тяжестей, способствующих сгибанию, вращению туловища, выполнению рывковых движений; частые и глубокие наклоны туловища во время работы, длительное сидение или стояние при неизменной рабочей позе, неудобная фиксированная рабочая поза, монотонность выполняемой работы, однотипность рабочих операций (серийная работа), вибрация рабочих мест, превышающая предельно допустимые уровни, особенно на транспортном оборудовании. Сопутствующими общемедицинскими факторами риска профессиональных дорсопатий являются: возраст от 30 до 45 лет, женский пол, ожирение (индекс массы тела выше 30), слабая и недостаточно развитая скелетная мускулатура, указание на боли в спине в прошлом, нарушения развития и формирования скелета (врожденные аномалии и дисплазии), беременность и роды. Предрасполагающими факторами служат и высокотревожный тип личности с высоким чувством ответственности за выполняемую работу, ипохондрия, астения, эмоционально-аффективные невротические расстройства, неудовлетворенность условиями труда или социальным статусом на работе, негативное мнение о прогнозе болезни. Проявления Для профессиональных заболеваний спины характерны их постепенное развитие, наличие улучшения при длительных перерывах в работе, обострение проявлений после перерывов – феномен детренированности, отсутствие травм, инфекционных и эндокринных заболеваний в анамнезе, при оценке степени тяжести и интенсивности труда, ведущего фактора тяжести трудового процесса – класс условий труда не менее 3.2, наличие сопутствующих неблагоприятных факторов [2]. Непосредственной причиной, вызывающей или усиливающей боль в спине, является физический труд (подъем тяжелого груза, резкие нефизиологические движения, длительное пребывание в фиксированной неудобной позе), что характерно для горнорабочих, водителей большегрузных автомобилей, грузчиков, спортсменов и балерин, а также при сидячей офисной работе, включая многочасовую работу за компьютером) [2]. Вторичный характер синдрома БНС позволяют предположить дополнительные клинические проявления, в том числе лихорадку (характерна для онкологической патологии, заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, туберкулеза); снижение массы тела (злокачественные опухоли); неспособность найти удобное положение (метастазы, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь); интенсивная локальная боль (эрозивный процесс) [3, 4]. Также возникновение БНС может быть связано с различными сосудистыми процессами (аневризмой брюшной аорты, забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях). Боль носит иррадиирующий характер при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др.). Диагностика При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют или ослабляют страдание. При осмотре можно выявить чрезмерный изгиб поясницы, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Наблюдаемая болезненность в области пояснично-крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбо-сакрального диска и ревматоидного артрита. Обязательными компонентами вертеброгенной БНС, обусловленной радикулопатией, являются зоны гипестезии и снижения (выпадения) рефлексов соответственно пораженному корешку. Симптомы-индикаторы серьезной патологии при БНС служат основанием для проведения диагностического поиска и дифференциальной диагностики. К ним относятся: острое начало без предшествующей травмы у пациентов в возрасте до 15 и старше 50 лет; БНС после травмы; сохранение боли в положении лежа; наличие двигательных и неврологических расстройств; лихорадка и/или похудение (на 4 кг и более за 6 мес) неясного генеза; предположение о метастазах в кости у больных с опухолью предстательной, молочной или щитовидной желез, яичников, почек или легких; тазовые нарушения; глюкокортикоидная терапия; неэффективность терапии в течение месяца. Проводится рентгенологическое исследование позвоночника в прямой и боковой проекциях. Для выявления метастазов в позвоночник проводится радиоизотопная остеосцинтиграфия, при подозрении на компрессию спинного мозга – миелография. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкопатологией необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (костная денситометрия). Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная томография дополняет МРТ в плане визуализации костной структуры позвонков. Терапия Лечение должно быть этиологическим, патогенетическим и саногенетическим (с учетом профессиональных факторов, приведших к развитию заболевания). Необходимо учитывать локализацию поражения, форму, стадию и период (этап) заболевания. Оценивается функциональное состояние организма и отдельных его систем. Возможно местное применение умеренного сухого тепла или (при остро возникшей механической БНС) холода (грелка со льдом на поясницу до 15–20 мин 4–6 раз в день). Обезболиванию может способствовать фиксация нижней половины туловища. В период острой боли, кроме немедикаментозных средств, обязательно требуется подключение лекарственной терапии и прежде всего – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Особенности действия НПВП Современная концепция механизма действия НПВП заключается в том, что анальгетический и противовоспалительный эффекты данных препаратов зависят от ингибиции циклооксигеназы (ЦОГ)-2, а развитие побочных реакций определяется подавлением ЦОГ-1 – изоформ ЦОГ, регулирующих «провоспалительные» и «цитопротективные» простагландины [5]. Также получены данные о ЦОГ-независимых механизмах эффективности действия НПВП: ингибиции провоспалительных цитокинов; образования супероксидных радикалов оксида азота, фосфолипазы С; фактора транскрипции NF-kB, участвующего в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии [6, 7]. Считается, что приоритет в выборе НПВП должен принадлежать препаратам, обладающим достаточным клиническим эффектом, но отличающимся максимальной безопасностью [8]. К таким препаратам относится нимесулид – один из самых широкоиспользуемых в России НПВП, характеризующийся преимущественной селективностью действия в отношении к ЦОГ-2. Нимесулид – надежное и проверенное клинической практикой средство, представляющее собой 4-нитро-2феноксиметансульфонанилид, обладающее нейтральной кислотностью. Нимесулид был синтезирован в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G.Moore и лицензирован в 1980 г. Согласно рекомендациям European Medicines Agency (EMEA) – органа Евросоюза, осуществляющего контроль использования лекарственных средств в Европе, – регламентируется применение нимесулида в странах Европы курсом до 15 дней в дозе, не превышающей 200 мг/сут. В Российской Федерации этот эффективный и достаточно безопасный препарат представлен на фармакологическом рынке рядом доступных генериков, одним из которых является Нимесулид (ЗАО «ФармФирма «Сотекс») [3]. Преимуществом препарата является наличие гранулированной формы для приготовления суспензии для приема внутрь (содержимое 1 пакетика гранулята растворяют в 80–100 мл воды). Гранулы желтоватого цвета. Полученная суспензия светло-желтого цвета. Рекомендуемая доза для взрослых составляет 100 мг (1 пакетик) 2 раза в сутки после еды. Гранулы для приготовления и получившийся раствор имеют приятный вкус, минимальное количество вспомогательных веществ, в них отсутствуют красители, что положительно характеризует гранулированную форму нимесулида в отличие от таблеток. Фармакологические особенности Клиническая эффективность препарата нимесулид определяется рядом интересных фармакологических особенностей. В частности, его молекула, в отличие от многих других НПВП, обладает «щелочными» свойствами, затрудняющими ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и тем самым существенно снижая риск ее контактного повреждения. Однако это свойство позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови [6]. Нимесулид оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, обратимо ингибирует образование простагландина Е2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге; снижает концентрацию короткоживущего простагландина Н2, из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е2. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата. Нимесулид угнетает агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов. Препарат подавляет высвобождение гистамина, уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида [6, 8, 9]. Нимесулид ингибирует высвобождение фактора некроза опухоли a, обусловливающего образование цитокинов. Показано, что он способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы и тем самым препятствовать разрушению хрящевой ткани. Ингибируя синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращает разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Нимесулид обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата. Важным преимуществом нимесулида является высокая биодоступность. Так, после перорального приема уже через 30 мин отмечается 25–80% от максимальной концентрации препарата в крови, в это время начинает развиваться анальгетическое действие. При этом через 1–3 ч после приема отмечается пик концентрации препарата и, соответственно, максимальный обезболивающий эффект. Связывание с белками плазмы составляет 95%, с эритроцитами – 2%, с липопротеинами – 1%, с кислыми a1-гликопротеидами – 1%. Нимесулид активно метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами, его основной метаболит – 4-гидроксинимесулид (25%) [6]. Переносимость и безопасность Серьезные поражения печени развиваются не чаще, чем у 1 из 10 тыс. больных, принимающих нимесулид, а суммарная частота подобных осложнений составляет 0,0001% [10, 11]. Сравнительное исследование нежелательных эффектов при приеме НПВП почти у 400 тыс. больных показало, что именно назначение нимесулида сопровождалось более редким развитием гепатопатий по сравнению с диклофенаком в 1,1 раза, ибупрофеном – почти в 1,3 раза, а кеторолаком – в 1,9 раза [10]. Проведенный под эгидой Общеевропейского органа по надзору за лекарственными средствами в 2004 г. анализ безопасности нимесулида позволил сделать вывод, что гепатотоксичность препарата не выше, чем у других НПВП [11]. Н.А.Шостак [12] было показано, что в Москве 34,6% случаев госпитализации с диагнозом «острое желудочно-кишечное кровотечение» непосредственно связаны с приемом НПВП. Считается, что существенно снизить риск осложнений со стороны ЖКТ (развитие язв, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации) можно, используя селективные НПВП. В России к этому классу НПВП относят целекоксиб, мелоксикам и нимесулид, которые, согласно существующим национальным рекомендациям по рациональному использованию НПВП, должны применяться у больных с высоким риском развития ЖКТ-осложнений (лица, имеющие язвенный анамнез, люди пожилого возраста, а также получающие в качестве сопутствующей терапии низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянты, глюкокортикостероиды. Доказано суммарное снижение частоты побочных эффектов (прежде всего за счет диспепсии) у больных, получавших нимесулид, в сравнении с традиционными НПВП [13]. Имеются данные, основанные на популяционных исследованиях (случайконтроль), проведенных в Италии и Испании, свидетельствующих о достаточно низком относительном риске желудочно-кишечных кровотечений при использовании нимесулида [14, 15]. Характерной особенностью нимесулида также является низкий по сравнению с традиционными НПВП риск развития гастропатий. При ретроспективном анализе частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2-селективных НПВП у больных ревматическими заболеваниями, получавших стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН в период с января 2002 г. по ноябрь 2004 г., было продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2-селективных НПВП, особенно в случае наличия язвенного анамнеза [16–19]. Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме гранулированной формы нимесулида, что происходит благодаря более высокой скорости всасывания получаемой суспензии и, соответственно, минимального периода соприкосновения препарата со слизистой оболочкой желудка. Нимесулид, и особенно его гранулированная форма, может считаться препаратом выбора, применяемым для купирования болевого синдрома при профессиональных дорсопатиях, поскольку хорошо показан его тропизм к подавлению активности ЦОГ-2 на нейтрофилах и макрофагах, а также опосредованным влиянием на активность фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли a, ингибирование фосфодиэстеразы IV, металлопротеиназы, ферментов, которые играют одну из главенствующих ролей в механизмах острого воспаления, связанных с активацией нейтрофилов, и фагоцитоз. В связи с этим использование нимесулида при профессиональных дорсопатиях является обоснованным с учетом низкой встречаемости лекарственных гастропатий, а также отсутствия риска язвообразования при применении гранулированной формы нимесулида. Установлена возможность использования нимесулида в случае предшествующего развития аллергических реакций при приеме других НПВП. По данным G.Senna и соавт., назначавших нимесулид 381 больному с предшествующей аллергической реакцией при применении НПВП, в 98,4% случаях это не сопровождалось какимилибо проявлениями аллергии [20]. Доказано, что нимесулид, в отличие от индометацина, не оказывает повреждающего действия на хрящ, кроме того, даже в низкой концентрации способен ингибировать коллагеназу в синовиальной жидкости [21, 22]. При этом анальгетический эффект нимесулида не уступает диклофенаку и напроксену, превосходя таковой у рофекоксиба [23]. Показаниями к применению нимесулида являются: ревматоидный артрит; суставной синдром; анкилозирующий спондилоартрит; остеохондроз с корешковым синдромом; радикулит; остеоартроз; артриты различной этиологии; артралгия; миалгия ревматического и неревматического генеза; воспаление связок, сухожилий, бурситы; посттравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата; болевой синдром различного генеза; лихорадка различного генеза [7, 9, 13]. Таким образом, нимесулид, характеризующийся высокой безопасностью и эффективностью, различными механизмами противовоспалительного и анальгетического действия, следует отнести к наиболее перспективным препаратам для применения в терапевтической, неврологической, ревматологической, профпатологической практике. Комплексная терапия профессиональных дорсопатий В терапии профессиональных дорсопатий наряду с НПВП целесообразно применение миорелаксантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, способствующих нормализации метаболизма нервной ткани, в частности, витаминов группы В, активаторов тканевого метаболизма [3]. У некоторых пациентов с интенсивным болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение глюкокортикостероидов. Пациенту следует рекомендовать исключение резких поворотов тела, наклоны, односторонние нагрузки, подъем тяжестей, длительное неподвижное сидение. При хроническом или часто обостряющемся синдроме при профессиональных дорсопатиях и влиянии неблагоприятных производственных и профессиональных факторов приходится ставить вопрос об отстранении от выполнения данной работы, проведении экспертизы связи заболевания с профессией и последующей медико-социальной экспертизы. Методы физиотерапевтического воздействия После уменьшения боли при отсутствии ночных болей для улучшения обменно-трофических процессов используют гальванизацию и лекарственный электрофорез, импульсную гальванизацию, фонофорез, диадинамотерапию, амплипульстерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, лазеромагнитотерапию, грязевые аппликации, точечный, сегментарный, баночный массаж, рефлексотерапию, иглорефлексотерапию, электропунктуру, электроакупунктуру. Возможно назначение радоновых, лекарственных, минеральных и жемчужных ванн. В комплекс физиотерапевтических процедур могут быть включены гидротерапия, гидрокинезотерапия, подводное вытяжение. В целях дальнейшей реабилитации при снижении объема активных движений и создания нормального мышечного тонуса, мышечного корсета применяют лечебную физкультуру, массаж, вытяжение, мануальную терапию. Используют методы пассивной стабилизации (фиксирующие устройства – корректоры осанки, ортопедический воротник, пояса, ортопедические матрацы и другие средства). С помощью специальных упражнений укрепляют определенные группы мышц и увеличивают объем движений. Дополнительно назначают физиотерапевтическое лечение, ручной и подводный массаж, полные или ограниченные ванны, иногда с лекарственными средствами, сухое тепло, электротерапию. Профилактика Улучшение условий труда (технические, физиологоэргометрические мероприятия, использование средств индивидуальной защиты, соблюдение рациональных режимов труда и отдыха, лечебно-профилактические мероприятия) позволяет проводить первичную профилактику, направленную на предупреждение патологии. Существенным мероприятием является организация рабочего места с учетом антропометрических данных, обучение рациональным приемам труда, внедрение регламентированных перерывов. При длительной работе в вынужденной позе необходим режим, включающий перерыв не менее 40 мин и перерывы по 5–10 мин через каждый час работы с проведением гимнастики, мышечной релаксации, самомассажа. В первичной профилактике ведущая роль принадлежит экспертизе профпригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) – соблюдению медицинских регламентов допуска к работе в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности №90 от 14 марта 1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» и приказом Минздравсоцразвития РФ от 16 августа 2004 г. №83 «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». В качестве основных противопоказаний при приеме на работу, связанную с напряжением конечностей, являются заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением функции, хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующий эндартериит, синдром и болезь Рейно, периферические сосудистые ангиоспазмы.

About the authors

V. V Kosarev

S. A Babanov

References

Supplementary files