Kognitivnye rasstroystva u bol'nykh‌‌ arterial'noy gipertenziey: rannyaya diagnostika, vozmozhnosti optimizatsii farmakoterapii

Full Text

К огнитивные функции являются наиболее сложными функциями головного мозга, необходимыми для рационального познания мира. К ним относятся: восприятие информации, ее анализ и обработка (гнозис), внимание, хранение информации (память), интеллект, передача информации (речь), осуществление двигательных навыков (праксис) [1, 2]. Существует много факторов, приводящих к нарушению когнитивных функций. В зависимости от степени тяжести нарушений выделяют легкие, умеренные и выраженные когнитивные расстройства [1–3]. Легкие когнитивные расстройства выражены минимально, проявляются незначительным снижением оперативной памяти, нарушением концентрации внимания. Больные жалуются не столько на ухудшение памяти, сколько на повышенную утомляемость, слабость, раздражительность, снижение работоспособности. Практически незаметные окружающим легкие когнитивные расстройства тем не менее снижают качество жизни пациента. Легкие когнитивные расстройства диагностируют на основании жалоб пациента, а также с помощью специальных нейропсихологических методик, которые проявляются замедлением выполнения заданий за счет снижения концентрации внимания и скорости психомоторных реакций [1, 4]. Диагностика и лечение легких нарушений когнитивных функций очень необходимы, поскольку без адекватной медикаментозной коррекции достаточно быстро происходит прогрессирование когнитивных расстройств и развитие умеренных когнитивных нарушений. Умеренные когнитивные нарушения представляют собой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, в отличие от легких когнитивных расстройств, заметны окружающим в повседневном общении. Они характеризуются трудностями сосредоточения и переключения с одной деятельности на другую, вязкостью мышления, сужением круга интересов, снижением мыслительной продукции, памяти, критики. При нейропсихологическом тестировании выявляются изменения, указывающие на затруднения в профессиональной и социальной сфере. Эти когнитивные расстройства беспокоят самого пациента, но не ограничивают его повседневную активность [1, 2]. При выраженных (тяжелых) когнитивных расстройствах развиваются грубые нарушения нескольких когнитивных функций. Отмечаются нарушения памяти, внимания, мышления, пространственной ориентации, затруднение в общении, появляются изменения личности, профессиональная и социальная дезадаптация. Постепенно развивается деменция, возникает зависимость от окружающих [5, 6]. Когнитивные функции являются непосредственным отражением комплексной интегративной деятельности головного мозга, что делает их весьма чувствительными ко многим факторам. Нарушение когнитивных функций – это сложный процесс, причиной которого могут быть более 100 разных по этиологии и патогенезу заболеваний головного мозга. Закономерно появление когнитивных нарушений с возрастом. По данным статистики, от 60 до 80% лиц старше 65 лет имеют легкие когнитивные расстройства, от 3 до 20% – умеренные и выраженные когнитивные нарушения [7, 6]. Артериальная гипертензия как фактор риска Проведенные эпидемиологические исследования, такие как Systolic Hypertensionin Europetrials, PROGRESS, LIFE, SCOPE, MOSES, убедительно показали, что значимым фактором риска развития и прогрессирования когнитивных расстройств является артериальная гипертензия (АГ). Это объясняется высокой распространенностью АГ среди лиц как молодого, так и преклонного возраста, а также специфическим действием на сосуды головного мозга. Согласно статистическим данным, стойкому повышению артериального давления (АД) подвержены более 1 млрд людей в мире. В Европе АГ наблюдается у 44% взрослого населения, в США и Канаде – у 28%. В Российской Федерации этот показатель варьирует от 40 до 52%. Повышение систолического АД (особенно выше 140 мм рт. ст.) вызывает развитие определенных патологических процессов в стенках сосудов преимущественно микроциркуляторного русла. Постепенно снижается мозговой кровоток и нарушаются связи между лобными отделами головного мозга и подкорковыми структурами. Все это в совокупности с другими факторами ведет к появлению нарушений когнитивных функций, степень которых зависит от тяжести и длительности АГ. Согласно проведенным исследованиям повышение АД на 10 мм рт. ст. в молодом и среднем возрасте увеличивает риск развития сосудистых когнитивных расстройств на 40% в старшей возрастной группе [6, 8–10]. Высокая распространенность когнитивных расстройств у больных АГ на приеме врача поликлинического звена, отсутствие стандартов диагностики и адекватной программы лечения с учетом особенностей клинического течения, высокий процент инвалидизации определяют актуальность данной проблемы. Это стало основанием для выполнения скрининг-проекта «Определение признаков снижения когнитивных функций у пациентов с АГ». Цель скрининг-проекта Получить данные о распространенности когнитивных нарушений у больных АГ в общей врачебной практике. Разработать доступные в практической работе врача стандарты ранней диагностики когнитивных расстройств у больных АГ. Изучить эффективность препарата Кавинтон® форте в дозе 30 мг/сут (10 мг 3 раза в сутки) в течение 3 мес у данной категории пациентов. Целью терапии легких и умеренных когнитивных расстройств является как улучшение памяти, так и профилактика прогрессирования когнитивных расстройств, поэтому препаратами первого ряда являются лекарственные средства с нейропротективным эффектом, которые оптимизируют метаболические процессы и увеличивают пластичность нервной ткани головного мозга. Проведенные многочисленные исследования убедительно доказали, что одним из таких препаратов является Кавинтон® форте. Препарат улучшает внимание и память, что позволяет отнести его к группе церебропротекторов с ноотропным эффектом. Препарат обладает комплексным механизмом действия, улучшает мозговой метаболизм, повышает устойчивость клеток мозга к гипоксии, обладает антиоксидантным эффектом, не влияет на системную гемодинамику. Также он повышает уровень допамина – нейромедиатора, ответственного за информационную передачу и особенности поведения. Препарат назначают для улучшения когнитивных функций лицам как молодого, так и пожилого возраста. Препарат хорошо переносится пожилыми пациентами; при печеночной и почечной недостаточности не требуется коррекции дозы. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что оптимальная для приема внутрь доза составляет 30 мг/сут (10 мг 3 раза в сутки) в течение 3 мес c повтором курса терапии 2–3 раза в год [7, 11]. Дизайн программы Скрининг осуществляли врачи-терапевты поликлиник Москвы и Московской области в течение 3 мес. При 1-м визите кроме стандартного терапевтического исследования всех пациентов c АГ, у которых на основании жалоб или анализа медицинской документации отмечалось повышение АД, опрашивали по специальной анкете. Критериями включения в скрининг-проект было наличие у больного диагноза АГ, когнитивных расстройств, выявляемых после анкетирования и специального нейропсихологического тестирования. Критериями исключения были тяжелые формы ишемической болезни сердца и аритмии, а также деменция. Анкетирование Анкета включала следующие вопросы: Наличие жалоб на снижение памяти или умственной работоспособности со слов самого пациента или его родственников. Длительность и степень тяжести АГ, средние значения АД, систематичность его контроля, наличие и регулярность гипотензивной терапии, изменение самочувствия пациентов в процессе приема гипотензивных препаратов. Анамнез по инсульту. Принимаемая пациентом медикаментозная терапия, в том числе гипотензивная и церебропротективная. Тестирование С целью объективизации когнитивных расстройств исследовательская программа предусматривала проведение нейропсихологического тестирования и состояла из теста «Серийный счет» и скрининговой методики «Мини-ког», предложенной на кафедре нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Тест «Серийный счет» заключается в том, что пациента просят вычитать по 7 из 100 пять раз (100–7=93; 93–7=86 и т.д.). Данный тест направлен на проверку у больного концентрации внимания. Методика «Мини-ког» проста и не занимает много времени, однако позволяет достаточно точно оценить пространственные навыки и способность к запомина| www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 9 Рис. 1. Специфическая терапия в периоде наблюдения. 76,8% 23,2% Ноотропная и/или вазоактивная Нет Рис. 2. Жалобы, предъявляемые пациентами в начале периода наблюдения. показателей с числом градаций больше 2 по визитам оценивалась с помощью непараметрического аналога дисперсионного анализа ANOVA с повторными измерениями – критерия Фридмана, а для множественных измерений дихотомических показателей – с помощью критерия Кохрена. Если эти критерии демонстрировали статистически значимое отличие распределений показателя хотя бы в 1 временной точке от остальных, далее проводились сравнения между парами временных точек (на 2–4-м визитах по сравнению с исходными значениями). Статистическая значимость изменений значений количественных показателей (серийный счет) во времени в ходе терапии для 2 рядов измерений проверялась с помощью непараметрического критерия знаковых рангов Уилкоксона. Статистическая значимость изменений во времени качественных дихотомических показателей для 2 рядов измерений проверялась с помощью парного критерия Мак-Немара, качественных показателей с чис61,1% 73,8% Нарушение ориентации на местности Трудности на работе Забывчивость на имена 78,3% Более 2 жалоб лом градаций больше 2 – с помощью теста маргинальной гомогенности. Вероятность ошибки I рода (двусторонний уровень значимости) устанавливалась на уровне 5%. 86,9% и телефоны Результаты В программу были включены 286 больных, из них 90 (31,1%) мужчин и 196 (68,9%) женщин в возрасте от 40 Рис. 3. Динамика показателей серийного счета в ходе наблюдения. 25 th до 75 лет, средний возраст составил 65,0±10,6 года. Длительность течения АГ составила от 1 года до 52 лет, в среднем 15,8±10,4 года (от 1,0 до 52,0 года, медиана *Критерий Фридмана, p<0,001 (между всеми визитами) Критерий Уилкоксона, p<0,001 (при попарном сравнении) Визит 4 Визит 3 75 th 2,12±1,40* Median 1,50±1,47* 15,0 года). 254 (88,8%) больных получали гипотензивную терапию, 32 (11,2%) ее не получали. Официально по медицинской документации диагноз АГ был выставлен 271 (94,8%) больному. Было выявлено, что не все пациенты знали о своем диагнозе. Следует отметить, что поскольку АГ может протекать бессимптомно, по данным статистики, в среднем 60–80% больных знают, что у них отмечается повышение АД. У 9 (3,4%) больВизит 2 Визит 1 3,46±1,32* 2,59±1,46* ных была диагностирована 1-я степень тяжести АГ, у 165 (62,7%) – 2-я, у 89 (33,8%) – 3-я, у 23 (8,0%) степень тяжести не была определена. У 120 (42,0%) больных в анамнезе отмечался инсульт или транзиторная ишеми6 и > 5 4 3 2 1 0 Количество ошибок нию и воспроизведению информации. Она состоит из трех заданий. Сначала пациент повторяет за исследователем и запоминает 3 слова, не связанных по смыслу. Затем пациента просят нарисовать циферблат и отметить стрелками предлагаемое исследователем время (тест «Часы»). После теста «Часы» больному необходимо воспроизвести ранее запомненные 3 слова. Наличие ошибок при проведении нейропсихологического тестирования указывает на наличие у пациента когнитивных расстройств. Динамика заболевания при терапии В процессе терапии препаратом Кавинтон® форте каждые 4 нед (2 и 3-й визиты к врачу) и в конце лечения (4-й визит) проводилось нейропсихологическое тестирование в динамике для изучения влияния препарата на когнитивные функции. Статистический анализ Распределение количественных показателей статистически значимо отличалось от нормального закона (критерий Колмогорова–Смирнова, p<0,001), поэтому для статистического анализа изменений применялись непараметрические методы. Статистическая значимость динамики множественных измерений количественных (серийный счет), а также качественных ческая атака. Церебропротективную терапию, несмотря на когнитивные расстройства, принимали только 219 (76,8%) больных (рис. 1). При 1-м визите со слов больных или их родственников у 272 (95,1%) отмечались жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, у 175 (61,1%) – на нарушение ориентации на месте или в малознакомом месте, у 211 (73,8%) – на сложности на работе, у 249 (86,9%) – на затруднения поиска слова, забывчивость на имена, телефоны (рис. 2). Во время выполнения теста «Серийный счет» при 1-м визите было допущено 3,46±1,32 ошибки, при 2-м – 2,59±1,46 ошибки, при 3-м – 2,12±1,40 ошибки, при 4-м – 1,50±1,47 ошибки. Критерий Фридмана продемонстрировал статистически значимую динамику значений для количества ошибок теста «Серийный счет» (p<0,001), последующие парные сравнения с помощью теста значимых рангов Уилкоксона продемонстрировали статистически значимые изменения показателя (улучшение) на всех визитах по сравнению с исходными значениями (p<0,001), рис. 3 . Скрининговую методику «Мини-ког» без ошибок выполнили 10,7% больных, остальные (89,3%) совершали хотя бы одну ошибку. С 1-м заданием без ошибок справились 48,9%, со 2-м – 23,7%, с 3-м – 20,1%. На 2-м визите «Мини-ког» без ошибок была выполнена 13,4% больных, остальные (86,6%) совершили хотя бы одну ошибку. С 1-м заданием без ошибок справились 56,5%, со 2-м – 34,9%, с 3-м – 28,0% На 3-м визите «Мини-ког» без ошибок была выполнена 35,7% больных, остальные (64,3%) совершили хотя Рис. 4. Результаты скрининговой методики «Мини-ког». Шкала «Мини-ког» тест 3 слов Шкала «Мини-ког» тест часов Шкала «Мини-ког» тест 3 слов (воспроизведение) Визит 4 Визит 4 Визит 4 Визит 3 Визит 3 Визит 3 Визит 2 Визит 2 Визит 2 Визит 1 Выполнен Выполнен частично Не выполнен Визит 1 Выполнен Выполнен частично Не выполнен Визит 1 Выполнен Выполнен частично Не выполнен *Критерий Фридмана, p<0,001 (между всеми визитами) Тест маргинальной гомогенности, p=0,013, p<0,001, p<0,001 (при сравнении с исходными) *Критерий Фридмана, p<0,001 (между всеми визитами) Тест маргинальной гомогенности, p<0,001, p<0,001, p<0,001 (при сравнении с исходными) *Критерий Фридмана, p<0,001 (между всеми визитами) Тест маргинальной гомогенности, p<0,001, p<0,001, p<0,001 (при сравнении с исходными) бы одну ошибку. С 1-м заданием без ошибок справились 75,9% больных, со 2-м – 49,8%, с 3-м – 54,9%. На 4-м визите «Мини-ког» без ошибок была выполнена 55,2% больных, остальные (44,8%) совершили хотя бы одну ошибку. С 1-м заданием без ошибок справились 85,6% больных, со 2-м – 70,4%, с 3-м – 73,1%. Результаты скрининговой методики «Мини-ког» графически представлены на рис. 4, 5. При сравнении жалоб в начале и конце наблюдательного периода установлено, что на фоне проводимой терапии у всех пациентов как с их слов, так и по мнеРис. 5. Шкала «Мини-ког»: выполнение без ошибок. % 60 50 40 30 20 нию родственников, отмечалось значительное улучшение когнитивных функций. Критерий Фридмана продемонстрировал статистически значимую динамику значений для результатов теста запоминания трех слов «Мини-ког» (p<0,001), последующие парные сравнения с помощью теста мар10 10,7%* 13,4%* 0 Визит 1 Визит 2 35,7%* Визит 3 55,2%* Визит 4 гинальной гомогенности продемонстрировали статистически значимые изменения (улучшения результатов) на всех визитах по сравнению с исходными значениями (p=0,013; p<0,001; p<0,001). При сравнении в подгруппах (в зависимости от выполнения теста на визите включения) была прослежена динамика данного показателя, при этом ухудшение в выполнении теста при 4-м визите было выявлено только у 2% пациентов в группе выполнивших тест при 1-м визите, в остальных случаях отмечена положительная динамика. Отдельное внимание было уделено 7% пациентов, не имевших динамики показателя за 3 мес наблюдения. Вероятно, в этих случаях имело место минимальное влияние сосудистого фактора на нарушение когнитивных функций. Тест «Часы» на визите включения выполнили без ошибок 23,7% пациентов, в дальнейшем при последующих визитах была отмечена следующая динамика показателей: 34,9; 49,8 и 70,4% соответственно. Критерий Фридмана продемонстрировал статистически значимую динамику значений для результатов теста «Часы» (p<0,001), последующие парные сравнения с помощью теста маргинальной гомогенности продемонстрировали статистически значимые изменения (улучшения результатов) на всех визитах по сравнению с исходными значениями (p<0,001). При сравнении в аналогичных подгруппах установлена схожая закономерность: лишь 1 (0,8%) пациент из группы частично выполнивших тест при 1-м визите не справился с тестом при 4-м визите и 4,3% пациентов не смогли выполнить тест, несмотря на 3-месячную терапию. Третью часть теста «Мини-ког» – воспроизведение 3 слов после интерференции – на 1-м визите в полном *Критерий Кохрена, p<0,001 (между всеми визитами) Критерий Мак-Немара, p=0,013; p<0,001; p<0,001 (при сравнении с исходным) объеме выполнили 20,1% пациентов, в дальнейшем эта доля нарастала по ходу наблюдения и составила 28,0; 54,9 и 73,1% соответственно. Критерий Фридмана продемонстрировал статистически значимую динамику значений для результатов повторения теста запоминания 3 слов «Мини-ког» (p<0,001), последующие парные сравнения с помощью теста маргинальной гомогенности продемонстрировали статистически значимые изменения (улучшения результатов) на всех визитах по сравнению с исходными значениями (p<0,001). В целом подгруппа пациентов, выполняющих тест «Мини-ког» без ошибок, увеличилась от 10,7% в начале наблюдения до 55,2% через 3 мес терапии препаратом Кавинтон® форте (см. рис. 5). При этом критерий Кохрена продемонстрировал статистически значимую динамику значений (p<0,001), последующие парные сравнения с помощью теста Мак-Нимара продемонстрировали статистически значимые изменения (улучшения результатов) при всех визитах по сравнению с исходными значениями (p=0,013, p<0,001, p<0,001). Выводы Скрининговая программа по оценке когнитивных нарушений при АГ показала их достаточную распространенность (субъективно – 99,6%, на основании теста серийного счета и «Мини-ког» – 89,3%). Согласно статистическим данным только 22% мужчин и 47% женщин с АГ получают гипотензивную терапию, при этом адекватную – только 6% мужчин и 18% женщин, церебропротективную терапию – не более 76,8%. Задачей врача на приеме является информирование пациента о необходимости контроля АД, а также длительного, порой пожизненного курса лечения, включающего как гипотензивные, так и церебропротективные медикаментозные препараты. Наличие повышенного АД должно быть поводом для более детального опроса как пациента, так и по возможности – его родственников, а также проведение специального клинико-нейропсихологического тестирования. В этой связи не только невролог, но и врач общей практики (терапевт) должны владеть знаниями клинико-диагностических критериев когнитивных нарушений. Своевременная диагностика когнитивных расстройств у больных АГ представляется исключительно важной задачей. Использование для нейропсихологического скрининга в общей врачебной практике теста «Серийный счет» и методики «Мини-ког», на наш взгляд, оправданны. Они просты, выполнение их не занимает много времени на амбулаторном приеме, достаточно чувствительны к выявлению даже легких когнитивных расстройств. На фоне приема препарата Кавинтон® форте отмечена достаточно выраженная положительная динамика всех показателей: уменьшилось количество жалоб пациентов на снижение памяти и умственной работоспособности, нарушение ориентации на местности, трудности в выполнении рабочих заданий, забывчивость на имена и телефоны, улучшилось выполнение нейропсихологических тестов. Таким образом, раннее начало лечения церебропротективными препаратами, комплексного действия пациентов с когнитивными нарушениями, в том числе на фоне АГ, а именно препаратом Кавинтон® форте в совокупности с гипотензивными средствами, улучшает качество жизни пациентов с АГ и является профилактикой прогрессирования когнитивных нарушений. Адекватная доза препарата (30 мг/сут) в течение длительного срока (не менее 12 нед) позволяет повысить эффективность терапии, ускорить процесс реабилитации. Следует также сказать, что в лечебных учреждениях отмечается недостаточная осведомленность участкоКонкурс вых терапевтов и врачей общей практики по вопросам диагностики, профилактики и терапии когнитивных нарушений у больных АГ. Разработанный нами алгоритм диагностики, лечения и профилактики когнитивных нарушений будет необходим врачам в их практической работе.

About the authors

M. N Dadasheva

D. S Kasatkin

T. I Vishnyakova

E. A Karavashkina

L. A Smirnova

B. V Agafonov

N. N Shevtsova

References

Supplementary files