Stentirovanie stenozov stvola levoy koronarnoy arterii

Abstract

Гемодинамические стенозы ствола левой коронарной артерии (ЛКА) являются одним из наиболее тяжелых вариантов поражения коронарного русла. Стеноз ствола ЛКА влияет не только на качество жизни пациента, но и уменьшает продолжительность его жизни. Зачастую выявление при коронароангиографии (КАГ) стеноза ствола ЛКА является единственной причиной отказа в проведении стентирования в связи с большим риском развития тяжелых осложнений и вероятным последующим направлением пациента на аортокоронарное шунтирование (АКШ). В то же время стентирование ствола ЛКА уже перестало являться эксклюзивной операцией и проводится как в Европе, так и США. В последние годы был проведен ряд исследований результатов стентирования ствола ЛКА по сравнению с АКШ.

Full Text

Введение Гемодинамические стенозы ствола левой коронарной артерии (ЛКА) являются одним из наиболее тяжелых вариантов поражения коронарного русла. Стеноз ствола ЛКА влияет не только на качество жизни пациента, но и уменьшает продолжительность его жизни. Зачастую выявление при коронароангиографии (КАГ) стеноза ствола ЛКА является единственной причиной отказа в проведении стентирования в связи с большим риском развития тяжелых осложнений и вероятным последующим направлением пациента на аортокоронарное шунтирование (АКШ). В то же время стентирование ствола ЛКА уже перестало являться эксклюзивной операцией и проводится как в Европе, так и США. В последние годы был проведен ряд исследований результатов стентирования ствола ЛКА по сравнению с АКШ. В метаанализе, опубликованном в 2009 г., сравнивались результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и АКШ у пациентов со стенозами ствола ЛКА. При этом в течение 1 года относительный риск (ОР) тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ТССО) составил 0,84 (95% доверительный интервал – ДИ 0,57–1,22), в течение 2 лет – 1,25 (95% ДИ 0,81–1,94) и в течение 3 лет – 1,16 (95% ДИ 0,68–1,98) [1]. В корейском исследовании (Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease), опубликованном в 2011 г., сравнивались результаты стентирования ствола ЛКА с использованием покрытых сиролимусом стентов и АКШ. Суммарная частота ТССО через 2 года составила 4,7% в группе АКШ и 4,4% – в группе ЧКВ (p=0,83) [2]. И, наконец, в наиболее крупном и правильно спланированном на настоящее время исследовании Syntax (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) смертность и частота ТССО в течение 1 года были одинаковыми в 2 группах (13,7% в группе ЧКВ по сравнению с 15,8% в группе АКШ; p=0,44) [3]. Суммарная частота ТССО через 3 года зависела от исходной шкалы SyntaxScore (SS) – шкалы оценки тяжести поражения коронарных артерий. Так, при SS менее 22 частота ТССО за 36 мессоставила 18% в группе ЧКВ и 22% – в группе АКШ (р=0,33), при SS от 22 до 32 – по 23,4% в 2 группах (р=0,9), а в случае SS более 33 частота ТССО после 3 лет наблюдения составила 37,3% в группе ЧКВ и 21,2% – в группе АКШ (р=0,003) [4]. Таким образом, применение стентирования ствола ЛКА оправдано и может быть использовано у отдельных групп пациентов. Материалы и методы За период с 2007 г. по март 2012 г. мы проанализировали все результаты стентирования ствола ЛКА, проведенные в ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр. Диагностическая КАГ проводилась на аппаратах Infinix (Toshiba) до 2009 г. и Innova 3100IQ (GE) с использованием полипозиционной техники. Коронарограммы ЛКА регистрировались как минимум в 4 проекциях и оценивались как минимум 2 врачами отделения. Решение о стентировании ствола ЛКА принималось коллегиально на основании консилиума из 2 или более врачей отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, лечащего врача-кардиолога и главного врача. До начала стентирования пациента информировали о результатах КАГ и потенциальных возможностях реваскуляризации (ЧКВ или АКШ). ЧКВ проводилось на основании сочетания следующих факторов: данные КАГ, решение консилиума и согласие пациента. В случае решения о выполнении ЧКВ пациентом подписывалось информированное согласие на операцию. Если риск ЧКВ оценивался как высокий, дополнительно использовалась внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК). Факторами высокого риска считались: возраст пациента старше 70 лет, наличие признаков сердечной недостаточности (выраженность хронической сердечной недостаточности ≥II функционального класса (ФК), снижение фракции выброса левого желудочка ≤40%), наличие стенокардии покоя (в частности, приступ стенокардии во время КАГ), острый инфаркт миокарда. ЧКВ проводилось стандартными методами с использованием проводниковых катетеров типа Judkins Left или Amplatz Left, реже Extra Back-Up Left (рис. 1–3). Всего стентирование при стенозах ствола ЛКА было проведено 27 пациентам, что составило 1,2% от всех проведенных стентирований ЧКВ за этот срок. Основные характеристики пациентов приведены в табл. 1. В апреле 2012 г. был произведен телефонный опрос пациентов и/или их родственников. Опросник включал следующие вопросы: Состояние пациента (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, неудовлетворительное, умер). Наличие у пациента стенокардии и/или признаков сердечной недостаточности (одышки) с примерной оценкой ФК. Обращался ли пациент повторно к рентгенохирургу и/или кардиохирургу? Выполнялись ли пациенту повторные реваскуляризирующие операции? Если да, то какие? Сколько времени (мес) пациент продолжал прием двойной антиагрегантной терапии (ДААТ)? Продолжает ли принимать клопидогрел до настоящего времени? Результаты Элективное стентирование ствола было выполнено у 22 пациентов. Дополнительно у 5 пациентов стентирование ствола не планировалось заранее в связи с исходным наличием гемодинамически незначимого поражения ствола ЛКА, однако было выполнено в качестве «спасительного» из-за развития диссекции ствола ЛКА в ходе планового ЧКВ.  Непосредственный успех ЧКВ был достигнут у всех пациентов. Количество стентов и их тип (покрытые – DES, непокрытые – BMS и их сочетание) показаны на рис. 4, 5.  ВАБК была использована у 14 пациентов из 27. В раннем послеоперационном периоде (первые 24 ч) умер 1 пациент (ЧКВ выполнялось в экстренном порядке на фоне острого инфаркта миокарда, осложненного развитием кардиогенного шока). В подостром периоде (первые 7 дней) умер 1 пациент. Причиной его смерти явилось развитие острой сердечной недостаточности после хирургического вмешательства по поводу пульсирующей аневризмы правой бедренной артерии, сформировавшейся, по всей видимости, на 5–6-е сутки (согласно начавшимся жалобам на боль в паховой области) после ЧКВ на амбулаторном этапе (выписывался пациент из стационара без признаков ложной аневризмы по данным дуплексного сканирования). По данным патологоанатомического исследования тромбоза стентов не выявлено, ствол ЛКА и ее дистальные отделы проходимы. Остальные 25 пациентов были выписаны из стационара в срок от 3 до 5 сут после ЧКВ без осложнений (рис. 6–8). Полная анатомическая реваскуляризация была достигнута у 19 пациентов, еще у 8 пациентов стентирование ствола ЛКА являлось целью стабилизации клинического состояния. Всем пациентам, у которых ЧКВ не привело к полной анатомической реваскуляризации, было рекомендовано обращение к кардиохирургу в плановом порядке (через 1–2 нед после выписки) для решения вопроса о необходимости и сроках проведения АКШ. Средний срок между ЧКВ и телефонным опросом составил 18,8±18,5 мес (от 1 до 53 мес). При проведении телефонного опроса не удалось дозвониться до 2 пациентов. Таким образом, опрос был произведен у 23 пациентов, и полученные результаты приведены в табл. 2. Средний срок приема клопидогрела составил 10,9± 8,8 мес (от 36 до 2 мес). При этом минимальный срок приема ДААТ наблюдался у пациентов из группы недавно проведенного ЧКВ. В целом комплаентность пациентов по показателю ДААТ составила 100%, отмена клопидогрела производилась только перед АКШ или достигала рекомендованной продолжительности (12 мес). В подгруппах по выраженности коронарного поражения (SS) были получены клинические результаты, представленные на рис. 9. Таким образом, ТССО встречались во всех 3 подгруппах. При анализе в подгруппах стентов (DES, BMS и сочетание) были получены результаты, представленные на рис. 10. В подгруппе DES реже встречалось возобновление симптомов стенокардии (у 1 пациента, у которого не была достигнута полная анатомическая реваскуляризация; больной отказывается обращаться к кардиохирургу). Смертность в этой группе пациентов составила 2 (15,4%) из 13 случаев, однако оба случая не были связаны с тромбозом стентов. В группах BMS и сочетания разных типов стентов чаще встречалось возобновление «высокого» ФК стенокардии, и выполнялась повторная реваскуляризация. Обсуждение результатов и заключение Таким образом, наши данные, полученные на ограниченной группе пациентов, подтверждают, что стентирование ствола ЛКА является эффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда. ЧКВ ствола ЛКА может проводиться как элективно, по ограниченным показаниям, так и в качестве «спасительного» метода, например, при диссекции ствола ЛКА. У пациентов с низким показателем SS согласно результатам многоцентровых исследований можно было бы ожидать меньшей частоты ТССО и возобновления стенокардии, однако в случаях нашего наблюдения отчетливых тенденций не зарегистрировано. Это может быть связано как с малым количеством наблюдений, так и с достаточно частым применением непокрытых стентов или сочетания покрытых и непокрытых стентов (суммарно – более 50% всех пациентов) при стентировании ствола ЛКА. Применение стентов с лекарственным покрытием существенно улучшает отдаленные результаты ЧКВ в плане предотвращения «возвратной» стенокардии и потребности в повторной (хирургической) реваскуляризации миокарда.