15 let Ursosan v Rossii Metabolicheskiy sindrom, nealkogol'naya zhirovaya bolezn' pecheni i statiny: komu, kogda i kak?

Full Text

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время более 1 блн человек имеют избыточную массу тела. Среди них около 300 млн страдают ожирением [1]. Ожирение играет важную роль в патогенезе многих заболеваний, таких как сахарный диабет (СД), инсулинорезистентность (ИР), артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, эндокринные нарушения, камни в почках, опухоли, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, тромбоз и др. [5]. Совокупность нескольких из перечисленных заболеваний, возникающих одновременно, известно как метаболический синдром (МС). Впервые концепцию МС сформулировал M.Reaven в 1988 г. Обобщив данные многочисленных исследований, M.Reaven сделал вывод о том, что гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови, а также АГ могут развиваться в результате понижения чувствительности клеток тканей к инсулину. Он высказал предположение, что в основе всех проявлений «синдрома Х» лежит ИР с компенсаторной гиперинсулинемией. N.Kaplan дополнил определение, обратив внимание на центральное ожирение, имеющееся у большинства пациентов с данным синдромом и в 1989 г. предложил термин «смертельный квартет», в который включил ожирение, АГ, СД и гипертриглицеридемию [2]. Наконец, в 1990-х годах M.Henefeld и W.Leonhardt предложили термин МС, получивший в настоящее время наиболее широкое распространение среди клиницистов. До настоящего времени существовало 2 разных определения МС: первое было предложено ВОЗ (K.Alberti, P.Zimmet, 1998), второе было предложено US National Cholesterol Education Program – NCEP (Национальная образовательная программа по холестеролу) в 2001 г. Оба определения включают в понятие МС непереносимость глюкозы, ожирение, АГ и дислипидемию, однако несколько различаются по количественным значениям этих критериев. В апреле 2005 г. Международная диабетическая организация (International Diabetes Federation), основываясь на ранее данных определениях, предложила новое определение МС, согласно которому основным критерием МС является абдоминальное ожирение как наиболее значимое при МС. Согласно новому определению для постановки диагноза МС необходимо наличие центрального ожирения и двух из следующих четырех дополнительных критериев: повышенный уровень триглицеридов, пониженное содержание ЛПВП, повышенное артериальное давление (АД) или повышенный уровень глюкозы натощак (или диагностированный ранее СД типа 2 – СД 2). Впервые для оценки центрального ожирения при МС было предложено рассматривать такие критерии, как пол и расовая принадлежность [2]. В настоящий момент не существует единой теории, объясняющей развитие МС и его осложнений. В качестве первичных причин развития МС предлагается рассматривать ИР, хроническое воспаление, накопление эктопического жира и дальнейшее насыщение жировой ткани. Одной из теорий является первичная ИР и сопутствующая системная гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления ИР и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой – патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию СД 2, ишемической болезни сердца (ИБС) и других проявлений атеросклероза. Согласно другой теории первичной причиной МС может служить центральное ожирение. Согласно одной из теорий (портально-висцеральной теории) именно увеличение ожирения, особенно абдоминального (накопление жира в интраперитонеальном пространстве вокруг органов), ведет к повышению содержания свободных жирных кислот (СЖК) в крови портальной вены и печени и ингибированию действия инсулина [11]. В свою очередь, повышение содержания СЖК способствует снижению утилизации глюкозы, стимулирует продукцию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и глюкозы в печени, что приводит к гипергликемии и липопротеинемии. Увеличение содержания СЖК, ИР и дисбаланс цитокинов – три основных механизма, которые ведут к дислипидемии (снижение ЛПВП, увеличение ЛПНП и триглицеридов) увеличению АД, эндотелиальной дисфункции, воспалительной реакции, вызванной дисбалансом цитокинов, непереносимости глюкозы и СД. Развитие гипергликемии вызывает увеличение синтеза и секреции инсулина B-клетками островкового аппарата поджелудочной железы, для компенсации нарушения чувствительности к инсулину и сохранения нормальной толерантности к глюкозе. Развивается гиперинcулинемия, которая способна длительно, в течение многих лет, поддерживать нормогликемию. С истощением b-клеток поджелудочной железы развивается ИР, а затем и СД. Стабильное повышение уровня глюкозы в крови сопровождается гликозилированием белков, что приводит к повреждению их структур и функций. Повреждение белков артериальных сосудов способствует прогрессированию атеросклеротических изменений, белков мозга – к неврологическим нарушениям. В результате формируются симптомы микрои макроангиопатий, полинейропатий. Известно, что инсулин регулирует скорость синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью. При повышении его концентрации происходит увеличение синтеза данных липопротеинов. Элиминация ЛПОНП регулируется ферментом липопротеинлипазой, активность которой также находится под контролем инсулина. При наличии ИР данный фермент, как и другие ткани, оказывается резистентным к влиянию инсулина. Поэтому элиминация ЛПОНП замедляется. Рост синтеза и замедление элиминации приводят к повышению концентрации ЛПОНП (триглицеридов) в плазме крови. Понижение активности липопротеинлипазы сопровождается понижением содержания ЛПВП, так как они образуются в организме в процессе гидролиза ЛПОНП. Более того, показано, что гиперинсулинемия непосредственно способствует катаболизму ЛПВП. Таким образом, развитие ИР и гиперинсулинемии приводит к дислипидемии, характеризующейся повышением концентрации ЛПОНП (триглицеридов) и понижением концентрации ЛПВП в плазме крови. Данная дислипидемия является атерогенной. Присутствующие в высоких концентрациях СЖК, с одной стороны, становятся субстратом для формирования атерогенных липопротеинов, а с другой – препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что приводит к гиперинсулинемии и потенцирует дальнейшую ИР. Предложенные ранее теории патофизиологии развития МС (ИР, хроническое воспаление, накопление эктопического жира и дальнейшее насыщение жировой ткани) создают некоторые парадоксы, например отсутствие выраженного снижения риска развития ССЗ при интенсивном контроле уровня глюкозы в крови у диабетиков, лечении, приводящем к снижению массы тела. В связи с этим была предложена альтернативная точка зрения [6, 7]. Как модель для интерпретации проявлений МС и согласования очевидных парадоксов M.Laclaustra и соавт. предложили теорию функциональной несостоятельности жировой ткани. Основой этой теории является функциональная неспособность жировой ткани усваивать постпрандиальные липиды. Круговорот жира определяется сложным равновесием, в котором инсулин – главный фактор, но не единственный. При функциональной несостоятельности жировой ткани основным фактором, отрицательно влияющим на всю систему, является нарастающий хронический энергетический дисбаланс. Развивающаяся несостоятельность жировой ткани, в свою очередь, приводит к изменениям в системном энергетическом обеспечении, нарушению потребления глюкозы и активации ауторегуляторных процессов (изменения секреции адипокинов, васкулярные эффекты), которые оказывают влияние на всю систему гомеостаза в организме. Таким образом, системная ИР – фактор, связывающий висцеральное ожирение и неблагоприятные метаболические последствия. Однако не ясно, каким образом жировая ткань вызывает нарушения чувствительности инсулина к глюкозе. Следует отметить, что ИР часто сопутствует инфекция и воспаление, висцеральное ожирение также связано с хроническим воспалительным статусом, из чего можно сделать вывод, что воспаление может быть потенциальным механизмом, посредством которого ожирение ведет к ИР [15]. Довольно распространенным проявлением МС со стороны печени является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) [8]. Она может расцениваться как раннее проявление метаболических нарушений, особенно у людей с нормальной массой тела. НАЖБП описывается как патологическое состояние, которое характеризуется значительным отложением липидов в гепатоцитах или паренхиме печени у пациентов, в анамнезе которых нет упоминаний о чрезмерном потреблении алкоголя. Спектр этого заболевания довольно широк: от простого стеатоза, некротическо-воспалительных нарушений неалкогольного стеатогепатита до фиброза, цирроза и рака печени [9]. НАЖБП наблюдается у 1/3 всего населения и у большинства пациентов с такими метаболическими факторами риска, как ожирение и СД. Широко известна взаимосвязь НАЖБП с компонентами МС, например с ожирением, гипергликемией, дислипидемией, АГ. M.Hamaguchi и соавт. определяют МС как предиктор развития НАЖБП [10]. Авторы наблюдали мужчин и женщин с МС в течение 414 дней и показали, что у 10% пациентов в течение этого времени происходило развитие НАЖБП. Кроме этого, было показано, что у людей с МС в анамнезе НАЖБП хуже подвергалась регрессии. Полагают, что патогенез НАЖБП является сложным многофакторным процессом. Он наиболее тесно связан с висцеральным ожирением, СД 2, МС. Патогенетическая концепция развития НАЖБП включает переедание (overnutrition), недостаток активности, генетический фактор и ИР, которая является одним из главных звеньев в патогенезе НАЖБП [4]. В гепатоцитах ИР связана с гипергликемией и гиперинсулинемией, повышением уровня СЖК и их метаболитов, оксидативным стрессом и измененным профилем адипоцитокинов, которые в дальнейшем могут способствовать прогрессированию повреждения печени и воспалению [12, 13]. Прогноз неосложненного стеатоза печени довольно благоприятный, однако неалкогольный стеатогепатит может в дальнейшем прогрессировать в цирроз или даже в гепатоклеточную карциному (у 10–15% пациентов). В настоящее время нет единого подхода к лечению НАЖБП за исключением снижения массы тела и лечения каждого из компонентов МС по отдельности. Наиболее важным является повышение чувствительности к инсулину, изменение образа жизни, снижение массы тела. Доказано также, что лечение гиперлипидемии приводит к улучшению биохимической и гистологической картины печени у пациентов с НАЖБП. В ряде исследований было показано, что статины значительно снижают уровень холестерина (ХС), а также содержание жира в печени [14]. Как МС, так и СД 2 обычно сопровождается аномальным фенотипом липопротеинов, который выражается в повышенном уровне триглицеридов, низком уровне ЛПВП и накоплении ЛПОНП (так называемых атерогенных липопротеинов). В настоящее время признано, что пониженный уровень ЛПВП (меньше 1,04 ммоль/л) и повышенный уровень триглицеридов (выше 1,7 ммоль/л) являются маркерами увеличения риска ССЗ. Таким образом, дислипидемия, связанная с МС, является ведущим фактором риска развития ССЗ, приводит к раннему атеросклерозу артерий и таким заболеваниям сердца, как ИБС, инфаркт миокарда и др. Толщина стенки сонных артерий (интима–медиа), измеренная с помощью ультрасонографии, является важным критерием для оценки наличия атеросклероза артерий и степени его выраженности. Установлена связь между толщиной интима–медиа сонных артерий и МС и диабетом у пожилых мужчин и женщин без проявлений субклинического атеросклероза [16]. Итак, можно выделить 2 основных подхода к лечению МС: первый – нивелирование причин, лежащих в основе МС посредством изменения образа жизни, снижения массы тела и увеличения физической активности; второй – применение фармакологической терапии. При этом терапия, направленная на коррекцию атерогенного дислипидемического профиля, играет наиболее важную роль в предотвращении преждевременной манифестации ССЗ. В настоящее время известны 4 группы лекарственных средств, корректирующих липидный профиль. К ним относятся секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, фибраты и ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил КоА-редуктазы – статины. Наиболее широко используются статины. Статины обратимо ингибируют HMG-CoA-редуктазу – ключевой микросомальный фермент на пути синтеза ХС в печени, при помощи которого ГМК-КоА превращается в мевалонат, служащий источником синтеза ХС. В результате снижается концентрация ХС в гепатоцитах, что в дальнейшем стимулирует экспрессию рецепторов ЛПНП на поверхности клеток и приводит к повышению клиренса и катаболизма апо-В-содержащих частиц, таких как ЛПНП и ЛПОНП. Статины могут также снижать уровень липопротеинов посредством снижения скорости синтеза ЛПОНП печенью. Флувастатин, ловастатин, правастатин и симвастатин обладают похожими фармакодинамическими свойствами – снижение ХС ЛПНП составляет 20–35%. Такое снижение ЛПНП ведет к снижению неблагоприятных исходов ССЗ на 30–35%. При этом доказано, что при применении симвастатина желаемый эффект достигается в дозах в 2 раза меньших, чем дозы других статинов [17]. На протяжении последних 15 лет были проведены масштабные клинические исследования с целью определения антигиперлипидемической активности ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил КоА-редуктазы – статинов. Эти исследования включали Скандинавское исследование симвастатина (Scandinavian Simvastatin Survival Study – 4S), исследование западной Шотландии по предупреждению коронарных заболеваний (West of Scotland Coronary Prevention Study – WOSCOPS), расширенную клиническую оценку ловастатина (Expanded Clinical Evaluation of Lovastatin – EXCEL) и другие. Было доказано, что применение липидснижающей фармокотерапии показано пациентам с гиперхолестеринемией, которые находятся в группе повышенного риска заболеваний коронарных артерий. Результаты клинических исследований показали, что статины снижают смертность от коронарной болезни сердца, риск развития инфаркта миокарда, инсультов и заболеваний периферических сосудов, а также необходимость в реваскуляризации. Было установлено, что они отличаются довольно безопасным профилем, хотя, как и все лекарственные средства, не лишены побочных эффектов. Среди них: рабдомиолиз, гепатотоксичность, нефротоксичность, периферическая нейропатия, аллергические реакции. Вопрос о безопасности применения статинов особенно остро встал в 2001 г., когда церивастатин был изъят из производства в связи с высоким риском развития у пациентов рабдомиолиза. В последующих исследованиях, однако, была продемонстрирована безопасность применения статинов у большинства пациентов, принимающих их. В результате одного из крупнейших мировых исследований – исследования по защите сердца (Heart Protection Study – НРS) было показано, что ежедневное применение симвастатина в дозе 40 мг/день у пациентов с высоким риском ССЗ снижает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, а также необходимость в реваскуляризации на 1/3 даже у пациентов с нормальным уровнем ХС. Симвастатин оказывает значительное снижение заболеваемости сердечно-сосудистой системы, в первую очередь за счет сокращения заболеваний сосудов примерно на 25% по сравнению с контрольной группой, принимавшей плацебо. Следует отметить масштабность проведенного исследования (были включены 20 536 человек), а также тот факт, что в отличие от других аналогичных исследований в НРS были включены пациенты не только с уже диагностированной коронарной болезнью, но также люди без коронарной болезни, страдающие цереброваскулярными нарушениями, заболеванием периферических артерий, СД (таким образом, в исследование были включены женщины и люди пожилого возраста) [18]. Положительные результаты наблюдались во всех выделенных подгруппах, включая мужчин и женщин, независимо от возраста, а также, что особенно важно, независимо от исходного уровня общего ХС и ХС ЛПНП. Важнейшим результатом исследования НРS явилось снижение под влиянием терапии симвастатином количества сердечно-сосудистых осложнений (включая инфаркты, инсульты) у больных с наличием ИБС и других проявлений атеросклероза при наличии нормальных показателей общего ХС и ХС ЛПНП. К одним из наиболее значимых исследований на настоящий момент относится также и скандинавское исследование 4S. Целью этого исследования было подтвердить гипотезу о том, что снижение уровня сывороточного ХС сокращает смертность в результате ССЗ. В исследовании принимали участие 4444 больных c ИБС с повышенным уровнем ХС (от 213 до 310 мг/дл) и триглицеридов (220 мг/дл). Пациенты были рандомизированы в группы, принимавшие плацебо или симвастатин. Начальная доза препарата составляла 20 мг/сут, под контролем показателей липидного обмена у части больных ее увеличивали до 40 мг. Наблюдение за больными продолжалось в среднем около 5,4 года. Основными результатами исследования явилось снижение под влиянием терапии симвастатином показателей общей смертности на 30%, смертности от ССЗ на 42%, инфаркта миокарда на 34%. Статины, однако, способствуют не только снижению уровня ЛПНП, но и повышению уровня ЛПВП. Было проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности (Comparative HDL Efficacy and Safety Study – CHESS) аторвастатина и симвастатина у 917 пациентов с гиперхолестеринемией, принимавших по 80 мг/сут одного из препаратов. Так как в таких дозах у большинства пациентов оба препарата снижают уровень ЛПНП ниже 100 мг/дл, главной задачей СHESS было установить, какой из препаратов наиболее эффективен в отношении повышения уровня ЛПВП, что, согласно NCEP, является второй по значимости задачей при лечении дислипидемии. После 24 нед лечения ЛПВП увеличились на 8,3% от изначального уровня у группы больных, принимавших симвастатин, и на 4,2% – у больных, принимавших аторвастатин. В то же время в 2 группах наблюдалось снижение ЛПНП ниже 40 мг/дл. В рамках исследования безопасности применения этих статинов увеличение уровня ферментов печени более чем в 3 раза наблюдалось у 2,8% пациентов, принимавших аторвастатин, и лишь у 0,4% принимавших симвастатин. Итак, можно утверждать, что статины являются высокоэффективными антигиперлипидемическими препаратами, способными значительно снижать риск ССЗ. С другой стороны, статины обладают рядом серьезных побочных эффектов, которые нельзя не учитывать при назначении терапии. Основным среди них является гепатотоксичность, которую особенно следует учитывать при назначении статинов пациентам с предсуществующей НАЖБП. Однако гепатотоксичность не должна расцениваться как противопоказание к применению статинов, которые в этом случае следует назначать под постоянным мониторингом печеночных аминотрансфераз. Хотя клинически значимое повреждение печени при применении статинов встречается крайне редко, асимптоматическое повышение уровня ферментов печени встречается довольно часто (у 1–3% пациентов) Таким образом, в связи с потенциальной гепатотоксичностью статинов в инструкции к применению препарата заболевания печени отмечаются как противопоказания. Механизмы повреждения печени при применении антигиперлипидемических препаратов сложные. Обычно преобладает гепатоклеточный компонент повреждения; картина изолированного холестаза наблюдается крайне редко, иногда встречается смешанный тип. Механизмы гепатотоксичности различаются в зависимости от препарата и его группы, среди них: влияние на систему цитохрома Р-450, ухудшение транспорта желчных кислот, иммунный воспалительный процесс на введение препарата или на его метаболиты, иммунно-опосредованный апоптоз клеток под действием фактора некроза опухоли a, оксидативный стресс и внутриклеточное повреждение. Полагают, что гепатотоксичность при приеме симвастатина возникает в результате лекарственных взаимодействий. Было отмечено несколько случаев развития гепатотоксичности при совместном применении симвастатина и амиодарона. Эта информация является потенциально очень значимой, так как данные лекарственные препараты обычно используются совместно друг с другом при терапии пациентов с ССЗ. Также имеются сообщения о гепатотоксичности при применении симвастатина совместно с флутамидом, троглитазоном и дилтиаземом. Одновременное применение симвастатина с дилтиаземом с большой вероятностью вызывает значительное повышение уровня сывороточного симвастатина, в связи с ингибированием под влиянием дилтиазема изофермента CYP3A4 (составная часть цитохрома Р-450), при участии которого осуществляется метаболизм статинов. Восстановление, как правило, происходит в течение нескольких недель или месяцев после отмены препарата [19]. Другие авторы считают, что механизм асимптоматического повышения уровня аминотрасфераз может быть связан скорее с фармакодинамическим эффектом липидснижающих препаратов в целом, чем самих статинов. Действительно, бессимптомное повышение уровня аминотрансфераз характерно для всех антигиперлипидемических препаратов, включая эзетимиб, который не оказывает влияния на печеночный синтез ХС и выделение желчи. Первоначальные токсикологические исследования показали, что статины могут вызывать серьезные нарушения печени. В больших дозах статины вызывают гепатоцеллюлярный некроз печени у кроликов. Аналогично высокие дозы симвастатина вызывают гепатоцеллюлярный некроз печени у морских свинок. Однако повреждение печени у этих животных может быть предотвращено при введении мевалоната. Из этого можно сделать вывод, что именно истощение мевалоната или его потенциальных метаболитов может приводить к повреждению печени этих животных [20]. У людей, однако, не выявлено случаев гепатоцеллюлярного некроза в результате применения статинов. Наиболее часто встречающимся проявлением со стороны печени при применении статинов в лечебной практике является асимптоматическое повышение уровня печеночных аминотрансфераз, которое является типичным эффектом при применении статинов. В клинических исследованиях по оценке эффективности статинов в качестве критерия безопасности использовали повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 3 раза выше нормы. Было показано, что такое повышение наблюдалось только в очень редких случаях. С целью тестирования гипотезы о безопасности применения статинов у пациентов с МС на кафедре пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова было спланировано научное исследование, в которое вошли 60 пациентов с доказанным МС. НАЖБ выявлялась у 100% включенных в исследование пациентов, что подтверждало предположение о том, что жирная печень служит обязательным критерием МС. У половины пациентов выявлялся неалкогольный стеатогепатит, т.е. отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз. Известно, что повышение аспартатаминотрасферазы и АЛТ выше трех норм служит противопоказанием для назначения статинов. Как же снижать сердечно-сосудистый риск этой категории пациентов, ведь лишаясь помощи статинов, мы лишаемся и возможности продлить жизнь тучным пациентам. Обдумывание данных клинических случаев привело к предположению о преимуществах совместного применения статинов и урсодезоксихолевой кислоты, что и было проведено на практике. В результате был предложен следующий алгоритм ведения таких пациентов. При знакомстве с пациентом оценивается сердечно-сосудистый риск (как правило, он высокий). Затем оцениваются показатели липидного спектра и уровень трансаминаз. Если он выше трехкратного повышения верхней границы нормы, то начинается лечение урсосаном в рекомендуемой дозировке (15 мг на 1 кг массы тела). При этом необходимо осуществлять строгий контроль за диетическими характеристиками (отсутствие алкоголя, исключение жирной, жареной пищи). Через 3 мес применения урсосана в нашем исследовании уровень трансаминаз «прятался» в рамки дозволенных значений, т.е. не превышал трехкратную границу, что давало возможность присоединения статинов к терапии. Следует отметить, что в данном случае доза статинов была меньше рекомендуемой. Таким образом совместное применение статинов и урсосана приводило к улучшению показателей липидного спектра без повышения уровня трансаминаз. Безопасность применения статинов у пациентов с предсуществующей НАЖБП является довольно важным аспектом. При этом следует отметить, что НАЖБП заслуживает внимания не только как компонент МС, но и как независимый фактор и маркер повышенного риска развития ССЗ. НАЖБП связана с повышенным риском летальных исходов в результате различных причин и является прогностическим признаком будущих заболеваний сердечно-сосудистой системы вне зависимости от возраста, пола, уровня ХС ЛПНП и проявлений МС. Поскольку терапия МС в целом направлена на снижение риска ССЗ, а у пациентов с НАЖБП риск ССЗ является особенно высоким, целесообразно проводить терапию, направленную также и на улучшение состояния печени. В последние годы рядом авторов опубликована серия работ о целесообразности применения статинов при НАЖБП. Поскольку НАЖБП является одним из осложнений МС и тесно связана с его патогенезом, в этих исследованиях рассматривается возможность использования терапии статинов в комплексной терапии НАЖБП. Хотя существуют сомнения относительно токсичности лекарственных препаратов у пациентов с НАЖБП, все больше данных указывает на то, что такие часто применяемые препараты, как метморфин и статины, не наносят вреда печени [23]. Эффект статинов на гистологию печени у пациентов с НАЖБП изучен недостаточно. T.Mattias и соавт. [24] было проведено исследование гистологии ткани печени у пациентов с предсуществующей НАЖБП до и после начала лечения статинами. Полученные данные сравнивали с группой пациентов, не получавших статины. В начале исследования у пациентов, которым позже были назначены статины, наблюдались значительно более высокие значения индекса массы тела (ИМТ) и более выраженный стеатоз печени, чем у пациентов, не получавших статины. В ходе дальнейшего наблюдения у пациентов, принимавших статины, сохранялись более высокие значения ИМТ, а также с большей частотой встречался СД и выраженная ИР. Однако у данной группы пациентов отмечалось значительное снижение степени стеатоза печени по сравнению с пациентами, не принимавшими статины. И хотя эти пациенты были в большей степени подвержены риску прогрессии фиброза печени, только у 4 пациентов, принимавших статины, стеатоз прогрессировал в фиброзную стадию. Исходя из полученных данных, авторы утверждают, что статины могут быть назначены пациентам с повышенным уровнем ферментов печени в результате НАЖБП. Таким образом, вопрос о потенциальной гепатотоксичности статинов является очень важным, однако появляется все больше доказательств, свидетельствующих о том, что назначение статинов в стандартных терапевтических дозах у пациентов с повышенным уровнем аминотрансфераз печени не связано со значительным риском развития гепатотоксичности, а совместное применение последних с урсодезоксихолевой кислотой расширяет круг пациентов, которым необходимо применение статинов. Индекс лекарственных препаратов: Урсодезоксихолевая кислота: Урсосан (ПРО.МЕД.ЦС Прага)

About the authors

O. M Drapkina

M. V Kostyukevich

References

Supplementary files