Эволюция классификации интерстициальных заболеваний легких. Что нового дает пересмотр классификации 2012 г. (по результатам XXII конгресса Европейского респираторного общества)

Аннотация

Последние достижения в области респираторной медицины, прежде всего – доступность компьютерной томографии (КТ) и прижизненного морфологического исследования легочной ткани, полученной при трансторакальной, в том числе торакоскопической биопсии, – во многом изменили наши представления о сути болезней, связанных с поражением легочного интерстиция. В группу интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризующихся диффузным поражением дистальных отделов легочной паренхимы и интерстиция, входят более 200 заболеваний (а по некоторым подсчетам, и свыше 1 тыс.), зачастую клинически схожих, но различающихся не только патоморфологически, но и прогностически.

Полный текст

Последние достижения в области респираторной медицины, прежде всего – доступность компьютерной томографии (КТ) и прижизненного морфологического исследования легочной ткани, полученной при трансторакальной, в том числе торакоскопической биопсии, – во многом изменили наши представления о сути болезней, связанных с поражением легочного интерстиция. В группу интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризующихся диффузным поражением дистальных отделов легочной паренхимы и интерстиция, входят более 200 заболеваний (а по некоторым подсчетам, и свыше 1 тыс.), зачастую клинически схожих, но различающихся не только патоморфологически, но и прогностически. Этиология Этиологическими факторами ИЗЛ (диффузных паренхиматозных заболеваний) могут быть внешние воздействия, особенно вызванные органическими и неорганическими материалами, реакцией на лекарственные препараты и инфекционные факторы, однако в большинстве случаев причины остаются неизвестными, поэтому ИЗЛ условно разделяют на заболевания с известной и неизвестной этиологией. К ИЗЛ известной этиологии относятся поражения органов дыхания при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, полимиозит и дерматомиозит, болезнь Шегрена), а также лекарственно обусловленные поражения легких (вызванные применением некоторых антибактериальных, антиаритмических препаратов, антидепрессантов, цитостатиков, химиотерапевтических, наркотических препаратов). На сегодняшний день пневмотоксичность доказана для более чем 300 лекарственных препаратов. В группу болезней с неустановленной этиологией входит большинство ИЗЛ: разные идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) и идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), гранулематозные заболевания (экзогенный аллергический альвеолит, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, лимфоматоидный гранулематоз, системный некротизирующий васкулит и др.) и другие идиопатические заболевания (лимфангиолейомиоматоз, амилоидоз, альвеолярный протеиноз, легочный гемосидероз, гистиоцитоз Х и др.). Особое внимание специалистов, работающих в области пульмонологии, привлекают ИЗЛ, этиология которых остается неустановленной. В первую очередь к ним относятся ИИП, отличающиеся тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом, связанным с необратимо прогрессирующими процессами фиброзной перестройки легочной ткани. Из истории Первые упоминания об ИЗЛ относятся к 1897 г., когда немецкий врач G.Rindfleisch описал заболевание легких, проявляющееся тяжелой одышкой, назвав его кистозным циррозом легких. Много позже, в 1936 г., французские патологи F.Besanson и J.De Larue предложили термин «пневмосклероз» для обозначения хронических прогрессирующих заболеваний легких [1]. В тот же период американские врачи L.Hamman и A.Rich опубликовали наблюдения за 4 пациентами с непродуктивным кашлем, тяжелой одышкой, быстрым развитием легочного сердца и прогрессированием дыхательной недостаточности, приведшей к летальному исходу от гипоксемии в течение нескольких месяцев [2]. На аутопсии больных, описанных L.Hamman и A.Rich, был обнаружен выраженный распространенный фиброз легких, и авторы назвали заболевание острым диффузным интерстициальным фиброзом легких [3]. Терминология и классификация До сих пор имена врачей, положивших начало целому разделу респираторной медицины – изучению заболеваний легочного интерстиция, используют как синоним острой интерстициальной пневмонии – ИП (болезнь Хаммена–Рича). Несколько позднее, в 1964 г., J.Scadding и J.Gough для обозначения болезни Хаммена–Рича предложили быстро ставший популярным термин «фиброзирующий альвеолит» (ФА), который отражает основные ключевые признаки заболевания – воспаление и фиброз [4]. В России используется термин ИФА, в Европе и Америке – криптогенный ФА, в котором также отражены первичность и неясная природа заболевания. Начиная с середины XX в. и по настоящее время терминология и классификация ИЗЛ претерпевали существенные изменения. Первой классификацией ИИП можно все же признать классификацию соавторов A.Liebow и D.Smith, которые в 1968 г. систематизировали накопленные представления об ИИП и выделили 5 гистологических их вариантов [5]: • обычная ИП; • десквамативная ИП; • облитерирующий бронхиолит с ИП; • лимфоидная ИП; • гигантоклеточная ИП. Впоследствии данная классификация неоднократно менялась. В связи с установлением причин, ведущих к развитию лимфоидной ИП (лимфопролиферативные болезни) и гигантоклеточной ИП (воздействие тяжелых металлов), последние 2 типа ИИП были исключены из классификации. 1986 г. В России первая классификация ИЗЛ была дана отечественными авторами (Н.В.Путов, М.М.Илькович, 1986 г.). В ней выделялись следующие группы заболеваний [6, 7]: • ФА; • гранулематозы (саркоидоз органов дыхания, гистиоцитоз Х легких, диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы, пневмомикозы); • васкулиты при коллагенозных заболеваниях (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера); • группа болезней накопления (альвеолярный протеиноз, альвеолярный микролитиаз, первичный амилоидоз); • легочные диссеминации опухолевой природы (бронхоальвеолярный рак, метастазы в легкие, поражения легких при злокачественных лимфомах). 1998 г. В дальнейшем в 1998 г. последователи A.Liebow – соавторы A.Katzenstein и J.Myers – уже предложили иные варианты ИИП [8]: • обычная ИП; • десквамативная ИП; • острая ИП; • неспецифическая ИП. В данную классификацию уже не был включен облитерирующий бронхиолит с ИП, поскольку стало известно, что бронхиолит, как правило, обусловлен воздействием экзогенных факторов (вдыханием агрессивных токсических газов, паров, дымов, а у детей – вирусной инфекцией), и соответственно, не может относиться к идиопатическому поражению легочной паренхимы [9]. 1999 г. В 1999 г. Европейское респираторное общество (ERS) и Американское торакальное общество (ATS) пришли к соглашению по поводу классификации и определения понятия ИФА. Сущность этого соглашения заключалась в выделении по морфологическим критериям ИФА из группы заболеваний, сходных по клиническим проявлениям. ИФА стал рассматриваться как заболевание, имеющее гистологическую картину обычной ИП. Кроме того, к ИФА перестали относиться нозологические формы и патологические состояния, ранее считавшиеся вариантами ИФА. 2002 г. И наконец, в 2002 г. опубликовано международное соглашение ATS и ERS в отношении рабочей классификации ИИП, принципом которой явилось соответствие каждой клинической формы определенному гистологическому варианту ИИП, в связи с чем приведена клинико-морфологическая характеристика 7 типов ИИП [10]: • обычная ИП (usual interstitial pneumonia)/ИФА; • десквамативная ИП (desquamative interstitial pneumonia); • лимфоидная ИП (lymphoid interstitial pneumonia); • неспецифическая ИП/фиброз (nonspecific interstitial pneumonia/ fibrosis); • острая ИП (acute interstitial pneumonia); • респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease); • криптогенная организующая пневмония (cryptogenic organizing pneumonia). Следует отметить, что классификация 2002 г. была впервые основана на учете особенностей клинической картины, рентгенологических и патоморфологических признаков, в связи с чем предполагала междисциплинарный подход: взаимодействие клинициста, специалиста функциональной диагностики, рентгенолога и морфолога. В соответствии с рекомендациями ATS/ERS 2002 г. был предложен термин «пневмонит» как эквивалент «пневмонии», поскольку понятие ИП предполагает воспалительное заболевание легочной паренхимы, вызванное вирусной или бактериальной инфекцией, однако в России по-прежнему более популярен термин ИИП. Несмотря на то, что классификация ATS/ERS 2002 г. имела много преимуществ, существовал один недостаток. В то время как диагностика заболеваний была основана на гистопатологическом исследовании биоптатов легочной ткани, очень немногим пациентам с ИЗЛ на самом деле проводилась биопсия легких. Таким образом, в отсутствие гистологического подтверждения у превалирующего числа больных диагностика ИЗЛ основывалась на клинических и рентгенологических данных. Более того, многие десятилетия гистологическое исследование рассматривалось как «золотой стандарт» диагностики диффузных заболеваний легких, а последние данные по проблеме ИЗЛ показывают, что вопреки тому, что предполагалось ранее, морфологический диагноз не только не коррелирует, но и не предсказывает исход заболевания у пациента. За последние десятилетия была проделана огромная работа: каждый год публиковались новые данные и обзоры относительно ведения и лечения больных с ИЗЛ [11–13]. Стало ясно, что назрела необходимость проведения пересмотра существующей классификации [14]. 2012 г. В сентябре 2012 г. на Ежегодном конгрессе ERS, проходившем в г. Вена (Австрия), на симпозиуме, организованном Клинической ассамблеей и Научной группой по изучению диффузных паренхиматозных заболеваний и проведенном профессором C.Urich и доктором R.Jay, был предложен новый пересмотр классификации ИИП. Основные понятия в ИЗЛ и нозологические единицы остались прежними, однако термин ИФА полностью замещен понятием «идиопатический легочный фиброз». В основу нового пересмотра классификации положены клинические особенности ИЗЛ. Все ИИП были подразделены на: • «большие», или частые ИИП (идиопатический легочный фиброз, неспецифическая ИП, десквамативная ИП, острая ИП, респираторный бронхиолит–ИЗЛ, криптогенная организующаяся пневмония); • редкие ИИП (идиопатическая лимфоидная ИП, идиопатический плевролегочный фиброэластоз, острая фибринозная организующаяся пневмония); • неклассифицируемые ИИП. В свою очередь, «большие» ИИП разделены на 3 группы: • хронические фиброзирующие ИИП; • острые/подострые фиброзирующие ИИП; • связанные с курением ИИП. Подразделение ИИП в зависимости от гистологического типа (паттерна) изменений представлено в табл. 1. Рекомендации Авторы новой классификации акцентируют внимание на том, что пациенты с предполагаемым диагнозом поражения легочного интерстиция должны направляться в специализированные учреждения для верификации диагноза, что требует совместных усилий клинициста, специалиста функциональной диагностики, рентгенолога (имидж-диагноста) и морфолога. Благодаря появлению КТ высокого разрешения и ее внедрению в широкую клиническую практику проведения морфологических исследований легочной ткани в ряде ситуаций можно избежать. Так, при наличии убедительных критериев идиопатического легочного фиброза по данным клинической и рентгенологической картины проведение хирургической биопсии легких становится необязательным, даже несмотря на то, что последние данные свидетельствуют о все более высокой безопасности ее проведения в ходе видеоторакоскопии. Кроме того, отмечается и снижение частоты использования бронхоальвеолярного лаважа для верификации ИЗЛ. В случае проведения биопсии легких и гистологического исследования легочной ткани для верификации ИЗЛ, после получения от морфолога заключения лечащий врач как можно быстрее должен пересмотреть возможные причины, приведшие к развитию ИЗЛ. По новым данным, круг неклассифицируемых ИЗЛ сузился: их доля составляет не более 25%. Для сравнения: еще 10 лет назад ИЗЛ неизвестной этиологии занимали более 50% всех ИЗЛ. Отмечено большее соответствие гистологической картины в легких и изменений, выявляемых при КТ органов грудной клетки. У курящих пациентов возможно наличие сразу нескольких типичных морфологических изменений (паттернов), что легло в основу выделения ИИП, связанных с курением. Очень важно, что субклинические изменения интерстиция легких в принципе характерны для пожилых и курящих лиц, что не исключает гипердиагностику ИЗЛ. Принимая во внимание тот факт, что у практических врачей за вопросом «Что это за заболевание?» стоит вопрос «Что делать с пациентом и как его лечить?», авторы новой классификации постарались представить ее и с практической точки зрения. Так, опираясь на накопленный мировой опыт ведения пациентов с ИЗЛ, были выработаны 5 типов клинического течения заболевания, 5 разных целей лечения в соответствии с течением болезни и 5 стратегий дальнейшего мониторирования, которые можно доступно изложить пациентам и другим специалистам (табл. 2). Новый пересмотр классификации ИИП предполагает, что рабочая группа врачей, в которую входят клиницист, функциональный диагност, рентгенолог и морфолог, принимая во внимание все имеющиеся у больного проявления ИЗЛ, может отнести имеющееся заболевание к одной из этих 5 предложенных категорий. Данный подход предлагает удобный способ систематизировать пациентов с ИИП для тех, кто не имеет еще достаточного опыта ведения больных диффузными заболеваниями легких, а также предоставляет возможность динамического наблюдения за больными ИЗЛ. Выводы Таким образом, пересмотр классификации 2012 г. представляет собой прагматический подход к ведению пациентов с ИИП. Вместе с тем, предложенный метод категоризации больных еще относительно молодой и требует испытания в клинической практике. Несмотря на то, что пересмотр классификации ИИП 2012 г., к сожалению, не смог решить все проблемы, встающие на пути практических врачей, сталкивающихся с диагностикой, лечением и ведением больных ИЗЛ, новая классификация ИИП, безусловно, предлагает уже определенно верный путь к их решению.