Kashel': podkhody k diagnostike i lecheniyu

Abstract

Известно, что кашель – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе. По мнению британских врачей, острый кашель, сопровождающий течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), наблюдается у 45–48 млн больных в Великобритании ежегодно, при этом около 12 млн обращаются за медицинской помощью. По данным эпидемиологических исследований, жалобы на постоянный кашель предъявляют до 18% населения США, 16% – Англии, 11% – Швеции, 11,9% – Италии и согласно результатам пилотного проекта – 14,8% среди взрослого населения Рязанской области РФ. Если учесть, что в России каждый год регистрируется 27,3–41,2 млн случаев респираторных инфекций, то стоит предположить, что порядка 1/2 из данной группы обращаются за медицинской помощью именно с жалобами на кашель. А учитывая пациентов с хронической патологией бронхолегочной системы (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ/хронический бронхит – ХБ, бронхиальная астма – БА), становится очевидным, что данное патологическое состояние занимает одно из ведущих мест в клинической практике.

Full Text

Известно, что кашель – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе [1]. По мнению британских врачей, острый кашель, сопровождающий течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), наблюдается у 45–48 млн больных в Великобритании ежегодно, при этом около 12 млн обращаются за медицинской помощью [2]. По данным эпидемиологических исследований, жалобы на постоянный кашель предъявляют до 18% населения США, 16% – Англии, 11% – Швеции, 11,9% – Италии и согласно результатам пилотного проекта – 14,8% среди взрослого населения Рязанской области РФ [3–7]. Если учесть, что в России каждый год регистрируется 27,3–41,2 млн случаев респираторных инфекций [8], то стоит предположить, что порядка 1/2 из данной группы обращаются за медицинской помощью именно с жалобами на кашель. А учитывая пациентов с хронической патологией бронхолегочной системы (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ/хронический бронхит – ХБ, бронхиальная астма – БА), становится очевидным, что данное патологическое состояние занимает одно из ведущих мест в клинической практике. По характеру кашля выделяют непродуктивный, или сухой, кашель и продуктивный, т.е. с выделением/экспекторацией мокроты. Сухой кашель, как правило, – ирритативный кашель, в его основе лежит поражение верхних дыхательных путей (ОРВИ) либо сдавление главных бронхов увеличенными лимфоузлами, попаданием инородных тел, интерстициальными заболеваниями легких. Нередко сухой кашель наблюдается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при применении некоторых лекарственных препаратов. Продуктивный кашель чаще всего обусловлен поражением нижних отделов дыхательных путей (ХБ, бронхоэктазы, пневмония, БА, абсцесс легкого, рак легкого) [2]. В этом контексте важно выделять ложную продуктивность кашля, которая может наблюдаться при постназальном затеке у пациентов с заболеваниями ЛОР-органов (синуситы, риниты). В то же время продуктивный кашель может оказаться неэффективным, т.е. по ряду причин не выполняющим свою дренажную функцию. В их числе недостаточно выраженный кашлевой рефлекс, большая вязкость мокроты (например, у больных БА), выраженная бронхиальная обструкция и пр. По интенсивности выделяют покашливание, легкий и сильный кашель. По продолжительности кашлевого акта – эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный кашель. Наиболее важным критерием, позволяющим выделить основные причины кашля, является его длительность (табл. 1) [2, 9–11]. По этому показателю кашель классифицируется на: • острый – до 3 нед; • подострый (постинфекционный) – от 3 до 8 нед; • хронический – более 8 нед. Так, острый кашель, как правило, обусловлен острыми вирусными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, наблюдается при пневмонии, обострениях БА, ХОБЛ [2, 12]. При подостром кашле длительностью от 3 до 8 нед нередкой причиной является развитие трахеобронхиальной дискинезии вследствие перенесенной вирусной или микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae), хламидийной (Chlamydophila pneumoniae) инфекции. Нередкой, часто недооцененной причиной подострого кашля у взрослых является течение коклюша [13]. Длительный (>8 нед) продуктивный кашель может наблюдаться при ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, новообразованиях дыхательных путей и легких, абсцессе легкого. Непродуктивный хронический кашель нередко наблюдается у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), болезнями сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность) [11–17]. Нередко кашель связан с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика кашля помимо длительности симптома предполагает тщательный анализ клинических особенностей кашлевого акта. Например, приступообразный «лающий» кашель характерен для инфекции, вызванной Bordatella pertussis (коклюш) [13]. Грубый, низкотембровый кашель, усиливающийся в ночное время в положении лежа, характерен для синдрома трахеобронхиальной дискинезии (экспираторный стеноз трахеи). Приступообразный кашель, который провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, является нередким симптомом БА, малопродуктивный утренний кашель характерен для ХБ курильщика. Не менее важны анамнестические указания на взаимосвязь с перенесенной инфекцией, началом приема лекарственных препаратов (прием ИАПФ). Дополнительные исследования С целью уточнения причин кашля должны быть привлечены как лабораторные (анализ мокроты общеклинический, бактериологический и пр.), так и инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, по показаниям компьютерная томография высокого разрешения, рентгенография трахеи, рентгенологические исследования пазух носа, спирометрия, эзофагогастродуоденоскопия, фибробронхоскопия и пр.) [2]. Терапия Лечение кашля в первую очередь должно быть этиотропным, т.е. направленным на устранение причины кашля. Например, эффективная антибактериальная терапия пневмонии, обострения ХОБЛ/ХБ, компенсация сердечной недостаточности, отмена препаратов, провоцирующих кашель, устранение контакта с аллергеном. С целью ликвидации/уменьшения кашля используют два основных метода – фармакологический и немедикаментозный. В целом ряде случаев регресса кашля можно добиться без применения лекарственных средств. Отказ от курения В числе немедикаментозных методов стоит упомянуть отказ от курения (позволяет уменьшить выраженность кашля у курильщиков, пациентов с ХОБЛ), повышенное потребление жидкости – гидратация у больных ОРВИ, обеспечение достаточной влажности воздуха в помещении, отмена провоцирующих кашель препаратов. В отношении лечения никотиновой зависимости стоит упомянуть никотинозаместительную терапию (никотинсодержащая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотинсодержащие леденцы, назальный спрей, пластырь) и применение бупропиона и варениклина. Заместительная терапия никотинсодержащими средствами облегчает больному первый период прекращения курения и способствует впоследствии полному отказу от этой пагубной привычки. Наиболее эффективным методом терапии никотиновой зависимости в настоящее время является применение варениклина [18]. Варениклин – агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, обладающий высокой аффинностью и селективностью к a4b2-подтипам данных рецепторов. Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста. При курении на фоне приема варениклина уровень дофамина дополнительно не повышается, что не приводит к получению удовольствия, и потребность в курении снижается. Медикаментозная терапия Рациональная фармакотерапия кашля предполагает в первую очередь установление диагноза заболевания, анализ особенностей кашля [экспекторация мокроты, характер отделяемого бронхиального секрета (БС) – слизистый или гнойный, вязкость, количество и пр.]; интенсивность кашлевого акта, его длительность; влияние на состояние больного, его сон; наличие обструкции дыхательных путей и пр. Назначение препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс, может быть оправдано только в случае сухого кашля, значительно снижающего качество жизни пациента, нарушающего сон, дневную активность [19]. Например, у больных с новообразованиями дыхательных путей, при сухом непереносимом ночном кашле у больных с коклюшем, трахеобронхиальной дискинезией. К наиболее известным противокашлевым средствам относят кодеин. Действие препарата основано на взаимодействии с m-опиатными рецепторами и подавлении функции кашлевого центра продолговатого мозга. Он обладает противокашлевым, обезболивающим и успокаивающим эффектом. Стоит упомянуть его побочное действие, связанное с развитием «высушивания» дыхательных путей. При регулярном применении кодеина наблюдается явление привыкания. С 1 июня 2012 г. кодеинсодержащие препараты отпускаются в Российской Федерации только по рецепту. В отличие от кодеина декстрометорфан не оказывает обезболивающего или успокаивающего эффекта, при его применении, как правило, не наблюдается таких побочных эффектов, как угнетение дыхательного центра, сухость во рту, угнетение функции реснитчатого эпителия бронхов [19]. Неопиоидные противокашлевые препараты центрального действия (бутамират, глауцин) также подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетения кашлевого центра, но не оказывают влияния на дыхательный центр. Оказывают противокашлевое, отхаркивающее, умеренное бронходилатирующее, противовоспалительное действие. Противокашлевые препараты периферического действия (преноксдиазин, леводропропизин) блокируют периферические звенья кашлевого рефлекса за счет снижения чувствительности рецепторов нервных окончаний блуждающего нерва, расположенных в органах дыхания. Их противокашлевое действие существенно ниже, чем при применении препаратов центрального действия. Важным моментом является тот факт, что одновременное использование противокашлевых и мукоактивных препаратов не рекомендовано. Мукоактивные средства При продуктивном кашле рекомендовано применение мукоактивных препаратов [20]. Все мукоактивные лекарственные средства подразделяются на три основные группы: • Муколитики – препараты, влияющие на реологические свойства (вязкость и эластичность) БС. • Мукокинетики – препараты, ускоряющие транспорт секрета. • Мукорегуляторы – лекарственные средства, изменяющие биохимический состав и продукцию БС. По действию на БС и мукоцилиарный клиренс (МЦК) принято выделять две группы препаратов – прямого и непрямого действия (табл. 2). Муколитические препараты прямого действия Муколитическое действие ацетилцистеина основывается на наличии в его молекуле сульфгидрильных SH-групп, которые разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, делая ее менее вязкой. Ацетилцистеин также способствует эвакуации секрета, активизирует движение реснитчатого эпителия и обладает антиоксидантным эффектом. Ацетилцистеин может использоваться перорально, ингаляционно, интратрахеально, внутривенно, внутримышечно. При длительном приеме ацетилцистеина следует учитывать, что в этом случае может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом. Клинические возможности ферментных средств ограничиваются в настоящее время использованием препарата дорназа альфа [19]. Он способен расщеплять внеклеточную ДНК, содержащуюся в вязком БС у больных муковисцидозом. Применение препарата у данной категории больных сопровождается уменьшением вязкости мокроты, снижением риска развития инфекционных осложнений. Дорназа альфа также используется у пациентов с бронхоэктазами. Доступен в форме для ингаляционного применения. Муколитические препараты непрямого действия S-карбоцистеин (карбоцистеин) обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектами. Механизм действия препарата связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, что приводит к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов БС (восстановление вязкости и эластичности слизи). Препарат способен активировать регенерацию слизистой оболочки бронхов, восстанавливает ее структуру, уменьшает количество бокаловидных клеток и снижает количество вырабатываемой слизи. Применение карбоцистеина сопровождается восстановлением секреции иммуноглобулина А, количества сульфгидрильных групп, улучшается МЦК за счет потенцирования деятельности реснитчатых клеток. Действие карбоцистеина распространяется на всем протяжении респираторного тракта (полость носа, придаточные пазухи носа, верхние и нижние дыхательные пути), в полости среднего уха, имеющих сходное строение эпителия и наличие реснитчатых клеток. Препарат выпускается только в формах для перорального применения (таблетки, капсулы, сироп). Бромгексин метаболизируется в печени с образованием активного метаболита – амброксола, который способен оказывать муколитическое и отхаркивающее действие. Препарат повышает активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей, вследствие чего происходит высвобождение лизосомальных ферментов, гидролизующих мукопротеиды и мукополисахариды. Бромгексин восстанавливает МЦК за счет стимуляции выработки нейтральных полисахаридов и сурфактанта. Отличительной особенностью бромгексина является его небольшое самостоятельное противокашлевое действие. Амброксола гидрохлорид – активный метаболит бромгексина, обеспечивающий более выраженный муколитический эффект при отсутствии противокашлевого действия. Препарат стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты, улучшает мукоцилиарный транспорт путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия [7, 19–21]. Способность амброксола повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать его распад выше, чем у бромгексина. Препараты, стимулирующие гастропульмонарный рефлекс Препараты представлены средствами, оказывающими прямое мукокинетическое действие: настой корня алтея, листа мать-и-мачехи, йодид калия, бромиды натрия и калия, терпингидрат, мукалтин, и рефлекторного действия: настой травы термопсиса, отвары корней истода, девясила [19]. Стоит отметить, что в дозах, оказывающих эффективный мукокинетический эффект, данные средства способны вызывать ряд нежелательных явлений (тошнота, рвота), что ограничивает их применение. Наиболее широкое клиническое распространение среди препаратов данной группы получил гвайфенезин, оказывающий как муколитический, так и мукокинетический эффект. Препарат входит в состав комбинированных средств. b2-Симпатомиметики Известно, что b2-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол и др.) способны увеличивать МЦК, повышать секрецию слизистых желез и продукцию сурфактанта. Теофиллин и антихолинергические препараты за счет противовоспалительного и противоотечного действия на слизистую трахеобронхиального дерева облегчают отхождение мокроты. В связи с этим в определенных клинических ситуациях (например, у пациентов с острым бронхитом, обострением ХОБЛ) терапия b2-агонистами вкупе с муколитическими препаратами является наиболее целесообразной.