Zofenopril – vybor poliklinicheskogo vracha pri lechenii arterial'noy gipertenzii

Full Text

В настоящее время невозможно представить работу практикующих кардиологов и терапевтов без использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Этот класс препаратов доказал свою эффективность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума. В рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета ИАПФ давно отнесены к основным средствам, улучшающим прогноз и качество жизни пациентов [1–4, 43]. Первый представитель этого класса каптоприл появился в конце 1970-х годов, а в первом десятилетии XXI в. число препаратов из этой группы на фармацевтическом рынке достигло десятка. Какой из них предпочесть? Как сделать правильный выбор врачу в условиях цейтнота амбулаторного приема? Зачастую основными ориентирами для выбора лекарственного средства являются привычка, легкое для запоминания и написания название и собственный опыт его применения. Нисколько не умаляя значение профессионального опыта при принятии решения о назначении того или иного препарата, все же следует учитывать научную доказательную базу для его применения, органопротективную способность, дополнительные свойства, которые могут быть наиболее значимы для конкретного пациента, переносимость и взаимодействие с другой назначаемой терапией. Одним из последних ИАПФ в арсенале российских врачей появился зофеноприл. При его создании были приняты во внимание характеристики других представителей этого класса, доказавшие свои клинические преимущества: высокую тропность к тканям [5], длительность действия [6], антиоксидантные свойства [7], положительное воздействие на функцию эндотелия [8, 9]. Зофеноприл имеет 2 зарегистрированных показания к назначению: АГ и острый инфаркт миокарда (ОИМ) c признаками и симптомами сердечной недостаточности. Но если публикация результатов целого ряда исследований SMILE [10–14] сделала зофеноприл препаратом выбора у пациентов, перенесших ОИМ, то при АГ врачи стали широко назначать этот препарат относительно недавно. Одним из существенных аргументов в пользу этого решения является выраженный антигипертензивный эффект, подтвержденный в сравнительных исследованиях с другими ИАПФ. По выраженности снижения артериального давления (АД) зофеноприл (30 мг/сут) превосходит эналаприл (20 мг/сут) в двойном слепом многоцентровом исследовании [15] (рис. 1) и не уступает лизиноприлу [16]. При сравнении с одним из самых мощных сартанов кандесартаном (8–16 мг/сут) зофеноприл (30–60 мг/сут) демонстрирует эквивалентный антигипертензивный эффект при контроле и офисного, и суточного АД [17], а над лозартаном (50–100 мг/сут) имеет значимые преимущества [18]. Молекула зофеноприла в сравнении с другими ИАПФ обладает высокой липофильностью и имеет одну сульфгидрильную группу в своей структуре. Считается, что именно эти особенности обеспечивают эффективность воздействия препарата на тканевую ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и уровень свободных радикалов [19, 20]. В целом ряде работ продемонстрировано положительное воздействие зофеноприла на оксидативный стресс и функцию эндотелия [21–24]. В работе А.Г.Плисюк и соавт. [25] зофеноприл достоверно улучшал поток-зависимую вазодилатацию (ПЗВД) плечевой артерии и индекс окислительной устойчивости (ИОУ), а также демонстрировал превосходство над периндоприлом при длительной терапии пациентов с ИБС в сочетании с АГ (рис. 2). Подтверждение клинической значимости разных кардиопротективных свойств, обнаруженных у зофеноприла в эксперименте и в небольших пилотных работах, было получено в исследовании SMILE-ISСHEMIA [26]. Больные, перенесшие инфаркт миокарда с сохраненной функцией левого желудочка, были рандомизированы в 2 группы. Первая получала лечение зофеноприлом в дозе 30–60 мг, другая – плацебо в течение 6 мес. Первичная конечная точка исследования была комбинированной: возникновение изменений ST–T при суточном мониторировании электрокардиографии (ЭКГ), появление патологических изменений на ЭКГ или стенокардии при нагрузочном исследовании, возникновение повторного инфаркта миокарда или выполнение реваскуляризации из-за появления стенокардии. Перечисленные события встречались существенно реже (p=0,001) у больных, получавших лечение зофеноприлом (20,3%), в сравнении с пациентами из группы плацебо (35,9%). Важно, что лечение зофеноприлом по сравнению с плацебо ассоциировалось с меньшей частотой ишемических изменений во время нагрузочной пробы (14,2% vs 26,7%; р=0,024), более редким возникновением приступов стенокардии (4,7% vs 14,3%; р=0,017) и жизнеугрожающих желудочковых аритмий (3,8% vs 10,5%; р=0,048). Результаты SMILE-ISСHEMIA убедительно подтвердили в клинической практике наличие у зофеноприла антиишемического действия. Однако задача поликлинического врача не только подобрать пациенту адекватное лечение, улучшающее прогноз, но и обеспечить его постоянный прием. Сами по себе приверженность антигипертензивному лечению (не более 20% пропусков в приеме назначенного препарата) и удержание на терапии в течение 1 года и более достоверно снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО); рис. 3 [27, 28]. Будет ли пациент регулярно в течение длительного времени принимать назначенный препарат, в значительной мере зависит не только от выраженности антигипертензивного действия, но и от его переносимости и удобства применения. В исследовании, проведенном E.Malacco [29], при приеме 7,5–60 мг зофеноприла 1 раз в сутки после 6 нед лечения из 168 пациентов, получающих зофеноприл, нежелательные явления встречались только у 1,2% пациентов. В таблице приведены показатели частоты возникновения кашля в крупных клинических испытаниях с разными ИАПФ [29–31].Высокий профиль безопасности назначения зофеноприла пациентам с начальными нарушениями функции почек, часто встречающимися на фоне АГ, обеспечивается двойным путем его выведения – 2/3 выделяется через почки, 1/3 – через печень [32]. Существенным обстоятельством, обеспечивающим приверженность пациентов терапии, является возможность использования препарата 1 раз в сутки. Как показали A.Marzo и соавт., через 24 и 36 ч после 1-кратного приема внутрь активность АПФ остается сниженной на 74 и 56% соответственно [33]. Достоинством зофеноприла является его способность при 1-кратном приеме эффективно и равномерно снижать АД на протяжении 24 ч, не изменяя естественного суточного ритма колебаний АД и предотвращая подъем АД в ранние утренние часы. Он обладает высоким соотношением остаточного (конечного) эффекта к наибольшему (пиковому) [34] (рис. 4). Зофеноприл хорошо усваивается из желудочно-кишечного тракта. Совместный прием с пищей лишь незначительно замедляет его всасывание, т.е. пациент в соответствии со своими привычками может выбрать, когда принимать препарат – до или после еды. Гипотензивный эффект зофеноприла начинает развиваться спустя 1–1,5 ч и сохраняется в течение суток [35].В реальной практике АГ часто сочетается с ИБС, что требует обязательного присоединения к терапии ацетилсалициловой кислоты (АСК). Совместное применение АСК и ИАПФ может приводить к ослаблению клинической эффективности последних из-за конкурентной блокады синтеза простациклина [36, 37]. В исследовании SOLVD применение эналаприла вместе с АСК приводило хотя и к недостоверному, но росту риска смерти на 10% [38]. Подобные результаты были получены и в некоторых других работах [39], при этом были исследования, не подтвердившие наличия клинически значимых негативных взаимодействий этих препаратов [40, 41]. Большинство экспертов сошлись во мнении, что для оценки клинических последствий совместного приема ИАПФ и АСК необходимо проведение проспективных исследований. Очевидно, что в настоящее время при наличии показаний к назначению и ИАПФ, и дезагрегантов можно заменить АСК клопидогрелом или другими новыми препаратами этого ряда, доказавшими свою эффективность и не оказывающими влияние на активность простагландинсинтетазы. Однако приходится принимать во внимание, что такая замена в существенной мере удорожает лечение. Специально спланированное для решения этого вопроса исследование SMILE-IV показало, что клинические эффекты зофеноприла в меньшей степени зависят от одновременного применения АСК, чем действие одного из самых изученных и широко применяемых ИАПФ рамиприла. Лечение зофеноприлом в комбинации с АСК сопровождалось достоверно большим снижением частоты первичной комбинированной точки, чем в группе сравнения (относительный риск – 0,70; 95% доверительный интервал – 0,54–0,97; p=0,028); рис. 5 [42]. Заключение По данным проведенных исследований, зофеноприл был наиболее эффективен у пациентов, перенесших ОИМ, страдающих АГ, сахарным диабетом, стенокардией. Эти характеристики охватывают практически полный спектр пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью к кардиологу, и существенную часть контингента терапевтов. Работая в условиях, когда значительная часть ответственности за правильный прием антигипертензивной терапии и контроль за ее результатами вынужденно перекладываются на пациента, врач поликлиники должен быть уверен, что назначенный препарат будет адекватно снижать АД, предупреждать развитие ССО и улучшать качество жизни больного. Сочетание высокой антигипертензивной эффективности, органопротективных свойств, хорошей переносимости, удобного режима приема и дозирования, а также отсутствие клинически значимых взаимодействий с другими кардиотропными средствами все чаще останавливают выбор поликлинического врача на зофеноприле.

About the authors

Ya. A Orlova

References

Supplementary files