Osteoartroz: voprosy diagnostiki i lecheniya

Abstract

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний разной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь – хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.ОА проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные межфаланговые суставы – ДМФС и проксимальные межфаланговые суставы – ПМФС кистей, первый пястно-запястный сустав – ПЗС кисти) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при ОА.Лечение ОА заключается в комплексном воздействии на болезнь, которое включает применение немедикаментозных и медикаментозных методов. И хотя ОА, как и многие заболевания, является неизлечимым, лечебные мероприятия, подобранные индивидуально для каждого пациента, могут уменьшить боль и воспаление, улучшить движения в суставах и замедлить прогрессирование болезни.

Full Text

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний разной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь – хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. ОА – самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% – старше 75. ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) – у мужчин [1]. В России деформирующим ОА страдают 17,3% населения (около 25 млн человек). При этом заболевании поражаются в первую очередь так называемые нагрузочные суставы, что значительно ухудшает качество жизни больных и представляет серьезную социально-экономическую проблему. Так, ОА является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности (60%) и инвалидности (11,5%), уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца (ИБС) [2]. Факторы риска развития ОА: • генетические – женский пол, дефекты гена коллагена II типа, врожденные заболевания костей и суставов, наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА); • приобретенные – пожилой возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия); • внешней среды – избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и др. Особенности клинической картины ОА проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные межфаланговые суставы – ДМФС и проксимальные межфаланговые суставы – ПМФС кистей, первый пястно-запястный сустав – ПЗС кисти) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при ОА. В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при ОА не наблюдаются. Частый вариант ОА – полиостеоартроз, который характеризуется множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. Полиостеоартроз может быть первичным и вторичным. Вторичный полиостеоартроз возникает у больных, имеющих метаболические полиартриты – подагру, пирофосфатную артропатию, охроноз [1]. В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» нередко используют термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного компонента (происходит развитие вторичного синовита, который в свою очередь усиливает процессы деградации хряща) в развитии и прогрессировании заболевания. Разновидность боли 1. «Механическая» боль – характеризуется возникновением под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип боли при ОА. 2. Непрерывная ночная боль – встречается чаще в первой половине ночи, связана с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления. 3. «Стартовая боль» – кратковременная (15–20 мин), возникает после периода покоя и проходит на фоне двигательной активности. «Стартовая боль» обусловлена трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки («суставная мышь»). 4. Постоянная боль – обусловлена рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита. Для первичного (идиопатического) ОА изменения стандартных лабораторных показателей нехарактерны. Наиболее важно для диагностики ОА рентгенологическое исследование. В тазобедренных суставах выявляют неравномерное сужение суставной щели, остеофиты по наружному, позднее – внутреннему краю вертлужной впадины и периферии головки бедра, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины). В коленных суставах обнаруживают сужение суставной щели (больше медиальной), остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей [3, 4]. При постановке диагноза руководствуются диагностическими критериями ОА (см. таблицу) [5]. Подходы к терапии Лечение ОА заключается в комплексном воздействии на болезнь, которое включает применение немедикаментозных и медикаментозных методов. И хотя ОА, как и многие заболевания, является неизлечимым, лечебные мероприятия, подобранные индивидуально для каждого пациента, могут уменьшить боль и воспаление, улучшить движения в суставах и замедлить прогрессирование болезни. Терапевтическая тактика при ОА состоит из трех компонентов: 1. Механическая разгрузка пораженных суставов. 2. Купирование синовита. 3. Предотвращение прогрессирования заболевания. Основой лечения болевого синдрома при ОА в настоящее время являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), способные уменьшить боль, припухлость, скованность и улучшить функцию суставов. Трудно найти больного ОА, который хотя бы изредка не получал того или иного препарата этой группы. Показано, что НПВП при ОА в большинстве случаев обеспечивают более выраженный обезболивающий эффект, чем ненаркотические анальгетики, например парацетамол. Мировая фармакологическая промышленность предоставляет врачам широкий выбор НПВП с разной химической структурой [6]. Для НПВП характерна индивидуальная реакция на препарат, а также достаточно высокая частота побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). До сих пор открытым остается вопрос о недостатках и преимуществах той или иной группы НПВП. Серьезным доводом против длительного применения НПВП у больных ОА является представление о вероятном отрицательном воздействии некоторых препаратов на хрящ. Например, на фоне применения индометацина усиление деградации хряща и прогрессирование патологического процесса в суставах можно считать доказанным. Наличие отрицательного действия НПВП в отношении прогрессирования ОА для других НПВП весьма дискутабельно. Специальные исследования показали, что тиапрофеновая кислота в отличие от индометацина не вызывает ухудшения рентгенологической картины при гонартрозе даже при многолетнем применении. По всей видимости, не оказывают отрицательного действия на хрящ и производные арилпропионовой кислоты (ибупрофен и др.) [7]. Следует обратить особое внимание на то, что, купируя болевой синдром и явления синовита, НПВП не задерживают дегенеративно-дистрофических изменений в хряще и кости. Салицилаты, диклофенак, напроксен и индометацин тормозят метаболическую активность хондроцитов и способствуют их преждевременной гибели, снижают синтез протеогликанов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты и усиливают дегенерацию хряща. Пироксикам и ибупрофен не влияют на анаболические процессы в хрящевой ткани, в то время как нимесулид, ацеклофенак, мелоксикам, кетопрофен дозозависимо стимулируют синтез матрикса хряща [8, 9]. Оценка профиля безопасности нимесулида При ОА матриксные металлопротеиазы – ММП-1, 8 и 13 играют ведущую роль в деградации коллагена II типа, фрагменты которого в дальнейшем разрушаются ММП-3 [10, 11]. Было показано, что у пациентов с ОА нимесулид вызывал снижение сывороточной концентрации ММП [12]. В открытом пилотном исследовании 20 пациентов с ОА коленных или тазобедренных суставов с выраженными болями получали нимесулид в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 нед, при этом 22 здоровых добровольца (контрольная группа) лечения не получали. Помимо отмечавшегося в сравнении с контрольной группой уменьшения болей терапия нимесулидом позволяла в значительной степени уменьшить уровни средних сывороточных концентраций ММП-3 (от исходной 21,1 до 14,7 нг/мл; p<0,01) и ММП-8 (от 14,5 до 10,0 нг/мл; p<0,05). Таким образом, был сделан вывод, что нимесулид может блокировать разрушение межклеточного вещества за счет снижения концентраций ММП-8 и ММП-3. В другом исследовании нимесулид в большей степени, чем ибупрофен, снижал уровень С-телопептида коллагена II типа (CTX-II) в моче и уровни гиалуронана, ММП-3 и ММП-13 у пациентов с обострением ОА [13]. Гиалуронан является маркером воспаления синовиальных оболочек, а CTX-II – маркером деградации коллагена хряща, известно, что повышение концентраций этих веществ является неблагоприятным прогностическим факторам при ОА. В рандомизированном проспективном простом слепом исследовании 90 пациентов получали нимесулид в дозе 100 мг 2 раза в сутки (n=45) или ибупрофен замедленного высвобождения по 800 мг 2 раза в сутки (n=45) в течение 4 нед. К моменту окончания лечения в группе нимесулида было отмечено значимое снижение средней сывороточной концентрации гиалуронана (с 59 до 42 нг/мл; p<0,05), в группе ибупрофена снижение было незначимым (с 62 до 52 нг/мл). Аналогично, средний уровень CTX-II в моче был значимо снижен в группе нимесулида (с 0,42 до 0,31 мг/моль креатинина; p<0,001), но не в группе ибупрофена (с 0,42 до 0,38 мг/моль креатинина). Также нимесулид вызывал значимое снижение сывороточных концентраций ММП-3 (с 37 до 27 нг/мл; p<0,05) и ММП-13 (с 92 до 58 пг/мл; p<0,001), в то время как в группе ибупрофена значимого влияния на эти показатели не отмечалось. Кроме того, наблюдалась выраженная корреляция между отмеченным в группе нимесулида снижением концентраций CTX-II со снижением концентраций гиалуронана и ММП-13. Нимесулид при ОА может оказывать защитное действие путем предупреждения апоптоза хондроцитов (клеток, ответственных за восстановление хряща) [14]. Для оценки влияния разных НПВП на хондроциты клеточная линия хондроцитов была подвергнута воздействию стауроспорина для индуцирования апоптоза. Культуры были предварительно обработаны нимесулидом, ибупрофеном и селективным ингибитором циклооксигенизы (ЦОГ)-2 NS-398. Через 4 ч индуцированный стауроспориномапоптоз был значимо менее выражен в хондроцитах, предварительно обработанных нимесулидом или ибупрофеном, эффект носил дозозависимый характер (10–12–10–6 моль/л). Однако NS-398 не оказывал такого защитного действия. Гибель клеток, по-видимому, связана с изменением экспрессии гена BCL-2 и активацией каспазы-3. Исходя из полученных результатов можно предполагать, что нимесулид способен оказывать защитное действие при ОА посредством ЦОГ-независимых механизмов, например, ингибирования апоптоза хондроцитов. Нимесулид является селективным ингибитором ЦОГ-2, причем в этом отношении он превосходит многие другие селективные НПВП. Нимесулид преимущественно воздействует на ту изоформу ЦОГ, которая экспрессируется при воспалении, при этом в меньшей степени влияет на нормальные физиологические процессы, обусловленные простагландинами. Это определяет его более благоприятный профиль безопасности, чем при использовании традиционных НПВП, что имеет большое практическое значение. Известно, что риск развития осложнений в верхних отделах ЖКТ на фоне приема НПВП увеличивается в среднем в 4 раза, а язв – в 5 раз [15]. В то же время селективные ингибиторы ЦОГ-2 ассоциируются с меньшим количеством эндоскопических язв и осложнений в ЖКТ (на 59–61%) и реже подвергаются отмене в силу серьезных нежелательных явлений в сравнении с традиционными НПВП [16]. Анализ 10 608 случаев нежелательных явлений при применении НПВП по результатам популяционного исследования показал, что неблагоприятные реакции со стороны ЖКТ при приеме нимесулида развивались в 10,4% случаев, а при приеме пироксикама, диклофенака и кетопрофена – почти в 2 раза чаще [17]. В другом исследовании, в котором сравнивали нежелательные явления со стороны ЖКТ при приеме нимесулида и диклофенака, показано, что во время приема нимесулида они были зафиксированы у 8% больных, а во время приема диклофенака – у 12,1% [18]. Риск гепатотоксичности Гепатотоксичность присуща всем НПВП, но в большей степени – сулиндаку, диклофенаку и рофекоксибу. По данным солидного исследования, в котором проведен анализ 397 537 больных, принимавших НПВП, оказалось, что чаще всего гепатоцеллюлярная недостаточность наблюдалась при приеме флурбипрофена, ибупрофена (97,8, и 44,6 случая на 100 тыс. пациенто-лет соответственно), для нимесулида этот показатель составил 33,1 [19]. Серьезные реакции возникают у 1 из 10 тыс. больных, при этом суммарная частота подобных осложнений составляет всего 0,0001%. Проведенный под эгидой Общеевропейского органа по надзору за лекарственными средствами анализ безопасности нимесулида позволил сделать вывод, что гепатотоксичность данного препарата не выше, чем у других НПВП [20]. При сравнительном анализе побочных реакций со стороны печени, индуцированных нимесулидом и неселективными НПВП, включающем рандомизированные и постмаркетинговые клинические исследования, было показано, что нимесулид вызывает повышение печеночных ферментов не чаще, чем традиционные НПВП [21]. С 1985 по 2000 г. зарегистрировано 192 значимых осложнения со стороны печени, ассоциированных с приемом этого препарата, причем серьезным был признан только 81 эпизод. С учетом того, что к 2000 г. нимесулидом были пролечены 280 млн больных, суммарная частота опасных гепатотоксических реакций при его назначении составляла 0,1 на 100 тыс. курсов терапии [22]. В 2009 г. была опубликована работа, посвященная изучению развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида [25]. Группа из 322 ревматологических пациентов, принимавших нимесулид в течение длительного периода, была подвергнута ретроспективному анализу на предмет частоты осложнений со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени. Больные находились на стационарном лечении в клинике НИИ ревматологии РАМН в 2007–2008 гг. и принимали нимесулид не менее 12 мес до поступления. Всем пациентам группы проводились эзофагогастродуоденоскопия и регулярный контроль уровня биохимических показателей крови. Большую часть исследуемой группы составляли женщины среднего и старшего возраста (18,6% 65 лет и старше), страдавшие ревматоидным артритом и имевшие другую серьезную соматическую патологию. Так, 16% страдали ИБС, 42% – артериальной гипертензией, а более 10% больных имели заболевания гепатобилиарной зоны и язвенный анамнез. Для лечения ревматоидного артрита многие пациенты принимали системные глюкокортикоиды и цитотоксические препараты. Относительно частое наличие одновременно ревматической патологии и ИБС стало поводом для длительного сочетанного приема нимесулида и низких доз ацетилсалициловой кислоты у 10,6% больных. Не было отмечено ни одного опасного осложнения со стороны ЖКТ (кровотечение, перфорация язвы) в исследуемой группе. У 13,3% обследованных пациентов развились язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Значимое повышение уровня печеночных ферментов (более чем в 2 раза в сравнении с нормой) возникло лишь у 7 (2,2%) больных. Все они страдали ревматоидным артритом и помимо нимесулида получали цитотоксические препараты (метотрексат или лефлунамид). Клинически выраженная патология печени – желтуха, гепатомегалия, симптомы печеночной недостаточности не была выявлена у пациентов анализируемой группы. Механизм действия Нимесулид (Найз®) – 4-нитро-2-феноксиметан-сульфоналид. Стабильный уровень концентрации держится в течение 24–48 ч при ежедневном пероральном приеме 2 раза в сутки. Средний период полувыведения варьируется от 1,80 до 4,73 ч. Найз® является конкурентом ингибитора ЦОГ-2 и тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления. Угнетающее влияние на ЦОГ-1 менее выражено. Препарат легко связывается с белками плазмы (99%) и проникает во все ткани организма, быстро оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие, причем в тканях сустава он накапливается в большей концентрации, чем в плазме крови. Нимесулид индуцирует внутриклеточное фосфорилирование и активацию глюкокортикоидных рецепторов, а также активирует их связывание с генами-мишенями, что повышает чувствительность к эндогенным и экзогенным глюкокортикоидам. Среди предполагаемых механизмов действия нимесулида имеет значение влияние на синтез факторов активации тромбоцитов, синтез лейкотриена В4, активацию интегрина, активность эластазы, коллагеназы и стромелизина, экспрессию интерлейкина-6 и урокиназы, а также синтез ингибитора активатора плазминогена и высвобождение гистамина базофилами и тучными клетками [23]. Он пригоден для длительного применения у пациентов с ревматическими заболеваниями, у которых, как правило, наблюдается хроническое рецидивирующее течение болезни. Нимесулиду присущ ярко выраженный и быстро наступающий анальгетический эффект. Это действие связано в большей степени с ингибицией ЦОГ-2 и реализуется на периферическом уровне за счет блокады синтеза простагландинов, которые активируют болевые рецепторы. Центральный механизм менее значим, но также связан с угнетением синтеза простагландинов, которые образуются в центральной нервной системе и способствуют усилению болевого сигнала. Если говорить о безопасности длительного лечения нимесулидом, то можно привести данные работы W.Kriegel и соавт., которые оценивали эффективность и безопасность нимесулида 200 мг и напроксена 750 мг у 370 больных ОА в течение 12 мес. Эффективность обоих НПВП оказалась сопоставимой с некоторым преимуществом нимесулида: снижение индекса WOMAC в конце периода наблюдения составило 22,5 и 19,9% соответственно. Частота побочных эффектов со стороны ЖКТ при использовании нимесулида также оказалась ниже: суммарно 47,5% против 54,5% у получавших напроксен [24]. Немедикаментозная терапия К немедикаментозным методам лечения ОА относятся снижение массы тела и регулярные занятия лечебной физкультурой (ЛФК). Как уже упоминалось, ожирение является бесспорным фактором риска развития ОА, поэтому больным с избыточной массой тела необходимо изменение режима питания. Прежде всего нужно уменьшить количество жиров в пище, увеличить потребление рыбы, свежих овощей и фруктов. В меню нужно включать пищу, содержащую клетчатку, и продукты, содержащие серу, такие как чеснок, лук. Сера необходима для построения костей, хряща и соединительной ткани. Желательно избегать употребление черного перца, яичного желтка, томатов, белого картофеля, так как эти продукты содержат вещество, называемое соланином. Соланин нарушает функцию ферментов в мышцах и может вызывать боли и ощущение дискомфорта. Соблюдение этих правил должно приводить к постепенному, но постоянному снижению массы тела. ЛФК Физические упражнения должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Главный принцип ЛФК – частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку. Заниматься нужно не менее 30–40 мин в день, по 10–15 мин несколько раз в течение дня. При ОА коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд); направленные на увеличение объема движений («велосипед»); способствующие улучшению общего аэробного состояния мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе). Начинать ходить нужно с расстояния, которое не вызывает боль, и постепенно увеличивать продолжительность ходьбы до 30–60 мин 5–7 дней в неделю). Эти аэробные нагрузки также способствуют снижению массы тела. Больному с выраженной болью в суставах и контрактурами необходима консультация специалиста по ЛФК для составления индивидуальной программы занятий. Несомненно, что только комплексный подход к лечению ОА может привести к уменьшению боли и улучшению качества жизни данной категории пациентов.