Vol 15, No 9 (2013)

Одним из ведущих проявлений как острых, так и хронических заболеваний головного мозга являются нарушения когнитивных функций. По данным российского исследования «Прометей», которое проводилось в 2004–2005 гг. под руководством Н.Н.Яхно, среди пожилых лиц на амбулаторном приеме у невролога когнитивные нарушения были выявлены в 70% случаев, причем в 25% они достигали степени выраженности деменции. К когнитивным функциям относятся гнозис, праксис, память, внимание, речь и интеллект. Под когнитивными нарушениями понимают субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходными индивидуальным, средневозрастным уровнями вследствие органической патологии головного мозга, что приводит к нарушениям обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.Одним из препаратов, комплексно воздействующих на разные патогенетические звенья развития в центральной нервной системе (ЦНС) патологических изменений сосудистого генеза, является стандартизированный и титрованный экстракт из листьев гинкго билоба – Билобил®.В результате многочисленных исследований было показано благоприятное влияние Билобила на когнитивные функции.

Одним из наиболее ярких проявлений поражения вестибулярного анализатора является головокружение. В соответствии с современными представлениями под «головокружением» подразумевается иллюзорное ощущение вращательного движения самого пациента или окружающих его объектов, которое может наблюдаться в разных плоскостях.Лечение пациентов с головокружением должно быть направлено на устранение основной вызвавшей его причины. При цереброваскулярной патологии обязательными являются контроль артериального давления, назначение антиагрегантов, коррекция нарушений жирового и углеводного обмена. Пациенты с психогенным головокружением, изолированным или сочетающимся с другими симптомами, должны находиться под наблюдением психотерапевта или психиатра. Вместе с тем важным направлением терапии является проведение симптоматического лечения, направленного на устранение или уменьшение выраженности головокружения.

Артериальная гипертензия (АГ) была и остается в нашей стране одной из самых значимых медико-социальных проблем, повышенный уровень артериального давления (АД) имеют около 40% взрослого населения Российской Федерации, причем контроль АД в популяции находится в крайне неудовлетворительном состоянии. АГ вызывает тяжелые поражения органов-мишеней: инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, почечную недостаточность, является фактором риска развития как ишемического, так и геморрагического инсульта, сосудистой деменции. Одним из наиболее ранних клинических проявлений поражения головного мозга при АГ являются когнитивные расстройства.

Среди наиболее часто встречающихся заболеваний у пожилых следует отметить артериальную гипертензию, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярную патологию, остеохондроз, поражение опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения и слуха. Весьма значимыми являются симптомы поражения нервной системы. Почти в 50% случаев клиническая несостоятельность у людей старше 65 лет обусловлена неврологическими расстройствами.Серьезной проблемой, осложняющей течение хронической цереброваскулярной патологии, являются аффективные расстройства. Сниженное настроение весьма распространено у пожилых людей. Однако больные не предъявляют такого рода жалобы, считая данное явление «нормальным». Депрессия в среднем может быть выявлена у 12,3% лиц пожилого возраста (14,1% у женщин и 8,6% у мужчин). При этом наличие соматических заболеваний приводит к увеличению риска аффективных расстройств. Частота развития депрессии у больных с цереброваскулярной патологией составляет 38–60%. По нашим данным, средняя частота развития постинсультной депрессии составляет около 40%, однако наибольшая ее распространенность отмечается в восстановительном периоде инсульта, где она может достигать 70% и более. Катамнестическое обследование 179 больных через 3 года после перенесенного инсульта выявило наличие депрессии у 37,4%. Столь высокая частота развития, безусловно, требует прицельного внимания к этой проблеме.Использование антиоксидантной терапии является необходимой составляющей в лечении цереброваскулярной патологии с нарушениями когнитивных функций. Мексиприм, являющийся антиоксидантом и антигипоксантом прямого энергизирующего действия, продемонстрировал свою эффективность у данной категории больных. Хороший профиль переносимости, минимальный риск лекарственных взаимодействий позволяют рекомендовать Мексиприм для более широкого применения – в том числе и у пациентов с сочетанной кардиоцеребральной патологией.

Остеопороз (ОП) как самостоятельное заболевание стал «звучать» с 1994 г., когда впервые были рекомендованы критерии оценки минеральной плотности кости (МПК), позволившие по степени ее потери при сравнении с референтными значениями разделить обследованных лиц на категории «остеопороз», «остеопения» и «норма». В соответствии с этими критериями можно было выделить группу пациентов, нуждающихся в назначении антиостеопоротической терапии.Данные, накопленные позднее, позволили выделить наиболее значимые факторы риска (ФР), определить вклад каждого из них в возникновение ОП и низкоэнергетических переломов и показать, что комбинация нескольких факторов значительно увеличивает риск возникновения остеопоротического перелома (ОП-перелома).

Среди локализованных болевых синдромов классификация хронической боли в спине наименее разработана, что, безусловно, затрудняет создание/поиск целевых методов лечения. Этиология хронической боли в спине вариабельна и включает как структурные изменения (патологию межпозвонковых дисков, спондилолистез, спинальный стеноз, дегенеративные артриты), так и хроническую мышечную дисфункцию (напряжение, спазм), связанную с избыточной массой тела, чрезмерными физическими нагрузками, неправильным двигательным стереотипом. В то же время боль в спине может быть обусловлена повреждением нервных волокон корешка (невропатическая боль). Психологические факторы, обусловливающие сложные компоненты психосоциальной дисфункции, имеют более важное значение в предикции перехода боли в спине в хроническую фазу, чем биомеханические факторы. Страдание пациента от боли включает как физический, так и поведенческий компоненты. Боль – выраженная отрицательная эмоция, которая может привести к появлению депрессивных симптомов. В свою очередь депрессия приводит к усилению восприятия боли и поддерживает ее персистирование.

В настоящее время боли в спине (БС) широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, достигли размеров неинфекционной эпидемии, что в большинстве случаев связано с возрастающими нагрузками на человека.Наиболее часто в практике врача-интерниста встречаются сочетанные формы болевых синдромов.На сегодняшний день имеется большой выбор медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на болевой синдром в спине, в том числе с применением нанотехнологий. Однако лечению должны предшествовать правильно установленный диагноз, тщательное соматическое обследование больного с исключением вторичного болевого синдрома в спине. Использование комплексного подхода с применением современных методов локальной терапии значительно улучшает функциональную способность пациента, помогает уменьшить выраженность дорсалгии.

Полинейропатии – множественные поражения периферической нервной системы разного генеза (метаболического, воспалительного, наследственного, токсического и др.). Существует много видов полинейропатий, но для нейрореабилитологов наибольший интерес представляет широко распространенная в популяции диабетическая полинейропатия (ДПН).Патогенез диабетической нейропатии сложен и является результатом взаимодействия разных нарушений: генетических, сосудистых, аутоиммунных, метаболических и др.В связи с установленной ролью оксидантного стресса хорошо зарекомендовали себя антиоксиданты, и прежде всего a-липоевая кислота. Она позволяет нейтрализовать действие окислительного стресса, который играет важную роль в развитии диабетических осложнений, и сбалансировать нарушенные окислительные и антиоксидантные процессы в организме. a-Липоевая кислота усиливает эндоневральный кровоток, предотвращает ингибирование NO-синтетазы и таким образом предупреждает ишемическое повреждение нервной ткани, стимулирует синтез фактора роста нервов, усиливает регенерацию нервных волокон и коллатеральный спраутинг, уменьшает концентрацию жирных кислот и общего холестерина в крови; влияет на энергетический метаболизм посредством нормализации активности Na/K-ATФазы.

Боли в спине принято подразделять на острые и хронические. Острыми считаются боли, продолжающиеся не более 3 мес. Именно этот период времени необходим для нормального заживления поврежденной ткани. Боли, сохраняющиеся в течение более длительного времени, классифицируются как хронические. Острая боль неразрывно связана с вызвавшим ее повреждением и, как правило, проходит при устранении повреждения и/или по истечении периода заживления. Хроническая боль продолжается в течение длительного времени даже после устранения ее причины. Она часто приобретает статус самостоятельной болезни.чтобы избежать перехода боли в хроническую форму, лечение острого болевого синдрома должно быть своевременным и эффективным и направлено как на купирование собственно боли, так и устранение мышечного напряжения. Важно одновременно воздействовать на эти оба механизма, не допустив развития периферической, а затем и центральной сенситизации, которая лежит в основе хронической боли. Центральные механизмы формирования болевого синдрома при хронической боли требуют более продолжительного лечения с использованием таких препаратов, как антиконвульсанты, антидепрессанты и др. Среди препаратов, применяемых в клинической практике для лечения острой боли, наиболее широко используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. В связи с этим для лечения острого болевого синдрома интересным представляется флупиртин (Катадолон® и Катадолон® Форте), обладающий широким спектром ценных фармакологических свойств, выгодно отличающих его от других традиционных обезболивающих препаратов. Важным преимуществом Катадолона являются его двойной механизм действия и способность одновременно устранять мышечный спазм и боль.Полученные в нашей работе результаты свидетельствуют о том, что при острой боли в спине Катадолон® Форте (400 мг) обладает выраженным обезболивающим действием, не уступающим диклофенаку. Следует заметить, что в нашей работе этот препарат показал более быстрый анальгетический эффект, чем диклофенак. Одновременно с анальгетическим развивался миорелаксирующий эффект, который оценивался при помощи опросника Хабирова. Достоверное снижение индекса по шкале Роланда– Морриса указывает на то, что функциональные возможности пациентов улучшились, и это надо как можно быстрее использовать, рекомендуя начать физические упражнения и ходьбу. Эти данные имеют очень важное значение в терапии острой боли в спине, так как позволяют как можно быстрее начать активизацию больного.

Депрессивные расстройства (ДР) на сегодняшний день занимают в мировой популяции 4-ю позицию среди всех причин заболеваемости, инвалидизации и смертности и, согласно многочисленным данным, к 2020 г. выйдут на 2-е место, уступив лишь кардиальной патологии (ишемическая болезнь сердца) [H.Nan и соавт., 2012]. По некоторым данным, в каждый момент времени до 10% всего населения страдают депрессией, и до 45% людей хоть раз в жизни перенесли депрессивный эпизод (H.Gershenfeld и соавт., 2005). Несмотря на успехи современной психофармакотерапии, эффективность антидепрессантов все еще оставляет желать лучшего (I.Hickie, N.Rogers, 2011; Ю.В.Быков и соавт., 2013). Так, около 1/3 всех пациентов не реагируют на лечение первым назначенным антидепрессантом, причем вне зависимости от выбранного класса препарата (Г.Э.Мазо, Н.Г.Незнанов, 2012), другие же 1/3 больных дают лишь частичное улучшение при лечении антидепрессантами из разных классов (M.Baueretal, 2003). Как результат – только 20–30% больных с ДР выходят в полную ремиссию при назначении антидепрессантов 1-й линии выбора (А.С.Аведисова, 2011). На фоне столь неутешительной статистики внимание исследователей в последнее время все чаще обращается в сторону альтернативных гипотез ДР и спектра фармакологических агентов, не обладающих прямым эффектом на моноаминергические процессы в головном мозге (Ю.В.Быков и соавт., 2013). В частности, уже достаточно давно развивается хронобиологическая модель ДР, в основе которой лежит гипотеза о десинхронизации циркадианных ритмов (ЦР) и нарушении секреции гормона пинеальной железы (эпифиза) мелатонина как причины депрессий (E.Lamont и соавт., 2007, 2010).Мелаксен (мелатонин), обладая широким терапевтическим диапазоном, хорошей переносимостью, низкой токсичностью и уникальным спектром фармакологической активности, сочетающим положительное хронобиотропное, снотворное, анксиолитическое, антидепрессивное, аналгезирующее, антистрессовое и нейропротекторное действие, представляет собой важное дополнение к терапевтическому арсеналу врача, занимающегося терапией ДР.

В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако помимо физиологических изменений старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженному когнитивному расстройству (КР). Возраст является одним из наиболее значимых факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга, что обусловливает наибольшую встречаемость сосудистой патологии мозга именно у пациентов старшей возрастной группы. В структуре сосудистых заболеваний головного мозга цереброваскулярная болезнь с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, в частности в виде последствий перенесенных ишемических инсультов, занимает одно из ведущих мест. КР является практически облигатным симптомом дисциркуляторной энцефалопатии. В большинстве случаев сосудистые легкие и умеренные КР (УКР) рассматриваются как преддементная форма сосудистой деменции, что, как показывают результаты длительного наблюдения за больными, имеет под собой весьма существенные основания. Так, в течение 5 лет после установления диагноза дисциркуляторной энцефалопатии с УКР деменция развилась у 46% пациентов. По данным метаанализа 11 европейских популяционных исследований, на долю сосудистой деменции приходится 15,8% случаев деменции. Таким образом, в списке причин деменции сосудистая деменция по распространенности занимает 2-е место, уступая только деменции при болезни Альцгеймера, что обусловливает значимость и актуальность проблемы. Проноран® оказывает положительное влияние на когнитивный дефект при УКР у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Учитывая полученный терапевтический эффект, хорошую переносимость и безопасность препарата, Проноран® может быть рекомендован для лечения УКР у сосудистых больных.

Появление новых антибактериальных средств в последние годы существенно расширило возможности практической антимикробной терапии не только в ревматологии, но и во всех областях медицины. В то же время в ряде клинических ситуаций по-прежнему сохраняют свое значение проверенные временем значительно менее дорогие антибактериальные средства. К числу последних относится доксициклин.Доксициклин по-прежнему остается одним из наиболее интересных и перспективных антибиотиков. Дальнейшее применение этого препарата, по всей вероятности, позволит расширить диапазон показаний для его назначения – как в ревматологии, так и в других областях клинической медицины.