Nespetsificheskie bolevye sindromy, assotsiirovannye s porazheniem sustavnogo apparata pozvonochnika. Podkhody k terapii

Full Text

Среди локализованных болевых синдромов классификация хронической боли в спине наименее разработана, что, безусловно, затрудняет создание/поиск целевых методов лечения. Этиология хронической боли в спине вариабельна и включает как структурные изменения (патологию межпозвонковых дисков, спондилолистез, спинальный стеноз, дегенеративные артриты), так и хроническую мышечную дисфункцию (напряжение, спазм), связанную с избыточной массой тела, чрезмерными физическими нагрузками, неправильным двигательным стереотипом. В то же время боль в спине может быть обусловлена повреждением нервных волокон корешка (невропатическая боль). Психологические факторы, обусловливающие сложные компоненты психосоциальной дисфункции, имеют более важное значение в предикции перехода боли в спине в хроническую фазу, чем биомеханические факторы. Страдание пациента от боли включает как физический, так и поведенческий компоненты. Боль – выраженная отрицательная эмоция, которая может привести к появлению депрессивных симптомов. В свою очередь депрессия приводит к усилению восприятия боли и поддерживает ее персистирование. Патогенетические особенности Дегенеративные структурные изменения позвоночного столба традиционно рассматриваются как базис для формирования боли в спине, хотя прямой зависимости между степенью морфологических изменений и болевой симптоматикой не прослеживается. Структурные и функциональные нарушения двигательного сегмента не всегда возникают одновременно, выраженные морфологические нарушения не у всех индивидуумов приводят к развитию клинических симптомов. Поэтому функционально-динамический подход в оценке болевых проявлений и морфологических нарушений является наиболее продуктивным для разработки лечебных и реабилитационных мероприятий. Функциональной единицей позвоночного столба является двигательный сегмент, включающий межпозвонковый диск, вышележащий и нижележащий позвонки, а также соответствующие им фасеточный сустав, спинальные связки и мышцы. Механическая нагрузка, возникающая при движении и поддержании вертикальной позы, распределяется по всем компонентам двигательного сегмента, но большая ее часть (до 80%) падает на межпозвонковый диск, в результате чего диск более всего подвержен износу, и именно изменения в диске чаще всего запускают нарушения в других компонентах двигательного сегмента. Болевой синдром ассоциирован с биомеханическими нарушениями в нижних двигательных сегментах шейного и поясничного отделов позвоночника. Эти сегменты являются переходными зонами между относительно фиксированными и относительно подвижными частями позвоночного столба. Кроме того, костно-хрящевые и связочные структуры двигательных сегментов на этих уровнях располагаются в тесном соседстве с корешками спинальных нервов, и поэтому в случае патологической деформации чаще их сдавливают. Неспецифические боли в спине У большинства пациентов, испытывающих персистирующую боль в спине, невозможно установить специфическое нарушение структур позвоночного столба. В настоящее время в отношении таких болевых феноменов принято использовать термин «неспецифические боли в спине». Первичным источником такой боли могут служить различные структуры позвоночного столба и окружающих его тканей. Определить конкретный источник первичной боли в рутинной клинической практике весьма проблематично. Безусловно, неспецифические боли в спине включают в себя различные субгруппы с разным прогнозом, разным ответом на лечение. С большой долей вероятности, базируясь на клинической картине, возможно диагностировать: · фасеточный синдром; · дискогенные боли; · дисфункцию илиосакрального сочленения; · миофасциальный болевой синдром. Фасеточный синдром Боль при фасеточном синдроме двусторонняя, локализуется паравертебрально, а не по средней линии. Однако у части пациентов боль латерализированна. Характерен склеротомный тип распространения. Чаще боль ограничивается пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра, но никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Фасеточная боль тупая, монотонная, но иногда может быть более или менее схваткообразной. При тяжелом фасеточном синдроме на пике боли характеристики болевого синдрома могут имитировать радикулярные боли (псевдорадикулярная боль). Характерна динамика боли в течение дня. Типично появление кратковременной утренней боли, уменьшающейся после двигательной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня. Боль усиливается при разгибании позвоночника, особенно если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону. Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) уменьшает боль. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. Как правило, не бывает каких-либо неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. В отличие от корешкового синдрома, симптомы «натяжения» нехарактерны, также как и нет ограничения движений в ногах. Обычно боль возникает несколько раз в году и эпизоды боли с каждым обострением имеют тенденцию к удлинению. С течением времени боль становится постоянной. Дискогенная боль Этот вид боли связан с раздражением болевых рецепторов, локализованных в наружной трети фиброзного кольца. Эти боли возникают при повреждении или износе фиброзно-связочного кольца межпозвоночного диска. Обычно дискогенные боли беспокоят лиц старшего возраста. Однако у лиц, профессиональная деятельность которых связана с вибрацией, дискогенная боль может возникнуть в более раннем возрастном диапазоне. Хроническое раздражение болевых рецепторов фиброзного кольца вибрационным фактором с последующей их сенситизацией является одной из предпосылок хронизации дискогенной боли. Для дискогенной боли характерно билатеральное распространение на всю поясничную область позвоночника. Обычно боль усиливается в момент разгибания позвоночника, а также в положении сидя. Характерна провокация боли при вибрационной нагрузке, например в пробе с камертоном. Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений может сопутствовать как спинальному стенозу, так и фасеточному синдрому. В 1/3 случаев именно она является основной причиной болевого синдрома у пациентов с МРТ-верифицированными грыжами межпозвоночных дисков или МРТ-верифицированным стенозом. Боль из крестцово-подвздошного сочленения распространяется в пах, в зону дерматома S1, и ее интенсивность может снижаться во время или после ходьбы. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область крестцово-подвздошного сочленения. Вторичные мышечные боли При неспецифических болях в спине первичная боль, возникающая в самом двигательном сегменте (поражение суставных капсул, раздражение рецепторов межпозвонкового диска и т.д.), сопровождается вторичной болью. Эта боль возникает в скелетной мускулатуре вне сегмента за счет рефлекторного повышения мышечного тонуса. Перенос массы тела на одну ногу приводит к искривлению туловища и асимметричному положению таза с последующим развитием боли в крестцово-поясничных суставах и мышцах, обеспечивающих движения в этих суставах. Вторичная боль может стать хронической и существовать сама по себе даже после устранения первоначальной причины. Неврогенная боль в спине Значительно реже (10–15% случаев) боли в спине обусловлены компрессией корешка нервного ствола (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала. По своим патогенетическим характеристикам радикулярная боль включает невропатический и ноцицептивный (в том числе воспалительный) компоненты. Именно невропатическим компонентом обусловлены клинические особенности и склонность к хроническому течению корешковой боли. Совокупность симптомов радикулопатии может включать чувство онемения и слабости в зоне иннервации корешка, но более часто проявляется исключительно болью. В отличие от неспецифической боли в спине, для которой типична билатеральная локализация, боль, ассоциированная с радикулопатией, как правило, унилатеральная. Болевой синдром начинается остро или подостро, но может развиваться внезапно после резкого неподготовленного движения, подъема тяжести или падения. Боль бывает стреляющей или пронизывающей, а иногда становится постоянной высокой интенсивности. При страдании поясничных корешков боль иррадиирует по задней поверхности ноги, спускаясь ниже колена в случае радикулопатии L5 и S1 (ишиас), или реже локализуется в бедре или паху в случае радикулопатии L2, L3 и L4. Чиханье, кашель, нагрузка на позвоночник обычно усиливают боль. Типично наличие симптомов натяжения и прежде всего симптома Ласега. Чтобы определить, какой корешок страдает и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование. Об уровне поражения корешка только по иррадиации боли судить нельзя. Только сочетание боли с гипестезией в соответствующем дерматоме может служить надежным маркером топирования радикулопатии. Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой. Исключение составляет парализующий ишиас, характеризующийся выраженным парезом стопы. Развитие данного синдрома связывают с острой ишемией артерий, питающих корешки L5 или S1. Большинство пациентов с радикулопатией имеют благоприятный прогноз. Подавляющее большинство пациентов выздоравливают в течение 3 мес. Однако сохранение боли более 6 мес является предиктором сохранения боли как минимум в течение ближайших 2 лет. Отдельного внимания заслуживает синдром каудогенной перемежающейся хромоты, характеризующийся поражением нескольких корешков спинномозговых нервов вследствие стеноза позвоночного канала. При спинальном стенозе характерным является сочетание незначительной боли в покое с усилением боли при ходьбе, иногда вынуждающей пациента к остановке и отдыху. Распространяется боль также по ходу корешка от поясницы до стопы. Характерно уменьшение боли при наклоне вперед. Неврологические проявления выражены умеренно. Однако после проведения «маршевой пробы» (прохождение дистанции 500 м) можно выявить ограничение разгибания туловища, положительный симптом Ласега, рефлекторные и чувствительные нарушения и в некоторых случаях мышечную слабость. Для пациентов, имеющих боль в спине, ассоциированную с радикулопатией, спинальным стенозом, а также при подозрении на специфическую причину боли в спине, обязательным является проведение нейровизуализации (КТ или МРТ). Однако при интерпретации данных визуализации необходимо учитывать, что у значительной части пациентов нет соответствия между клиническим уровнем поражения и МРТ-находками. Терапия Большинство пациентов с неспецифической болью в спине и многие пациенты, имеющие компрессию нервного корешка, получают консервативную терапию. Основные терапевтические направления в острый период включают избегание постельного режима и значительных физических нагрузок (в том числе профессиональных), поддержание посильной обычной активности. Обычная посильная (толерантная) нагрузка более эффективна, чем постельный режим, физиотерапия, физические упражнения. Однако для поддержания двигательной активности необходимо быстрое и качественное обезболивание пациента. Быстрая активизация способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли. Следовательно, уже в первые часы лечения следует использовать мощные быстродействующие анальгетики. Необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании ежедневной двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром. Основными препаратами для купирования боли в спине являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП следует включать в программу лечения как можно раньше, в 1–2-й день от начала заболевания. Длительность применения и доза НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. Средние сроки лечения составляют 3–4 нед и могут увеличиваться при радикулопатии. Интенсивная радикулярная боль требует полимодального обезболивания, основу которого составляют НПВП [1]. При интенсивной боли или в случае недостаточного ответа на НПВП применяют легкий опиоид в качестве альтернативной или дополнительной терапии. Кроме того, традиционно дополняют терапию НПВП миорелаксантами, облегчающими вторичные мышечные боли. Для воздействия на невропатический компонент боли могут быть использованы некоторые препараты из группы антиконвульсантов (карбамазепин, габапептин, прегабалин, ламотриджин). Из антиконвульсантов в лечении невропатической боли наиболее эффективным оказался прегабалин. Полезно дополнительное назначение витаминов группы B, исходя из их нейропротективного и анальгетического эффектов. При сохранении боли свыше 4–6 нед полезно в анальгетическую терапию добавлять антидепрессанты. Патогенетически наиболее оправдано использовать для лечения болевых симптомов антидепрессанты, воздействующие на обе нейромедиаторные системы (серотонинергическую и норадренергическую). Действительно трициклические антидепрессанты (ТЦА), блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают некоторыми потенциальными возможностями по сравнению с селективными антидепрессантами. ТЦА успешнее воздействуют на болевые симптомы и приводят к более полноценной ремиссии депрессии. Новый класс антидепрессантов – антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, – обладает высокой анальгетической эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов по сравнению с ТЦА. Успешное долгосрочное ведение пациентов с болью требует таких анальгетических режимов, которые могут лечить боль различного происхождения и типа. Спектр переносимости также имеет ключевое значение, когда планируется хроническая терапия. Использование мультимодальных (сбалансированных) путей обезболивания – важнейшая составляющая успешности лечения хронической боли. Комбинированная терапия наиболее показана при болевых синдромах сложного генеза, возникающих под воздействием нескольких причин. Применяют одновременно или последовательно фармакологические, нефармакологические и поведенческие методики. При хронической боли в спине (сохраняется свыше 8–12 нед) позитивный эффект могут оказать многие нелекарственные методы терапии. Эффективность в отношении хронической боли показали следующие методы: акупунктура, массаж, йога, мануальная терапия, психотерапия. При выборе конкретного метода немедикаментозного лечения следует учитывать индивидуальные предпочтения пациентов. Профилактика Профилактика рецидивов и персистирования последующих эпизодов боли, безусловно, должна включать ортопедическую коррекцию и изменение стиля жизни (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы). Наиболее перспективным, но недостаточно разработанным аспектом лечения и вторичной профилактики боли в спине остаются методы, направленные на устранение причин спондилогенной боли. К сожалению, пока не существует препаратов, способных радикально воздействовать на причины дегенеративных процессов суставного аппарата позвоночника. В то же время в артрологии хорошо себя зарекомендовали препараты, структурно модифицирующие хрящ. Эти препараты обладают обезболивающим и противовоспалительным действием. В последнее время наблюдается тенденция использования симптоматических препаратов медленного действия также и при нарушении функции суставного аппарата позвоночника. К симптоматическим препаратам медленного действия относятся лекарства, принадлежащие к разным по химической структуре субстанциям, например глюкозамин, хондроитин сульфат, неомыляемые вещества сои и авокадо, диацереин, препараты гиалуроновой кислоты [2]. Начало действия этих лекарств развивается медленно в течение 4–6 нед, но, что представляется крайне важным, сохраняется на протяжении 2 мес и более после окончания лечения, а также способствует уменьшению частоты болевых эпизодов в будущем [3]. Наиболее высокой доказательной базой эффективности обладают хондроитин сульфат и глюкозамин. За период с 1984 по 2000 г. проведено более 20 контролируемых исследований симптоммодифицирующего действия этих субстанций. Показано, что лечение хондроитин сульфатом и глюкозамином вызывает уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов, а безопасность препаратов не отличается от плацебо [4]. Исследование эффективности Одним из наиболее крупномасштабных исследований по оценке эффективности препаратов, структурно модифицирующих хрящ, у пациентов с хронической болью в спине, было исследование эффективности и безопасности комбинации глюкозамина и хондроитина сульфата (препарат Артра) [5]. В 1 таблетке препарата Артра содержится 500 мг хондроитина сульфата натрия и 500 мг глюкозамина гидрохлорида. Указанная комбинация является оптимальной в отношении эффективности обеих субстанций. Артра назначается по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 первых недель; по 1 таблетке 1 раз в день в течение последующих недель и месяцев. В исследование были включены 2344 пациента. Через 3 мес применения препарата Артра наблюдалось значимое уменьшение боли как в покое, так и при движении. Но главное – достоверно снизился индекс инвалидизации у 75% пациентов и значительно уменьшилось использование НПВП для купирования боли. НПВП до начала применения препарата Артра использовали 63,5% пациентов, а спустя 3 мес – только 6,7%. Результаты этого крупномасштабного исследования полностью соответствуют ранее полученным данным в исследованиях на ограниченной популяции больных [6]. Согласно исследованию Н.А.Шостак и соавт. (2013 г.), уже после месяца приема препарата Артра у пациентов, страдающих хронической болью в спине, значимо уменьшается потребность в НПВП. Полученные результаты указывают на то, что хондропротекторы могут быть включены в мультимодальные схемы терапии боли в спине как с лечебной, так и с профилактической целью.

About the authors

O. V Vorob'eva

References

Supplementary files