Bolezni kostno-myshechnoy sistemy v praktike 2102 vrachey raznykh spetsial'nostey: struktura patologii i mnenie spetsialistov ob effektivnosti NPVP (predvaritel'nye dannye epidemiologicheskogo issledovaniya KORONA-2)

Full Text

Качественное лечение болезней костно-мышечной системы (БКМС) – одна из важнейших задач современной медицины. Старение населения, связанное с повышением уровня жизни и эффективности здравоохранения, неизбежно приводит к росту числа больных с «дегенеративной» патологией, прежде всего остеоартрозом (ОА) и хронической болью в области спины (дорсалгия). Эти пациенты составляют весьма значительную и постоянно возрастающую долю лиц, обращающихся за медицинской помощью [1]. Пациенты с БКМС требуют существенного внимания. Их основные жалобы определяются острой или хронической мышечно-скелетной болью (МСБ), существенно снижающей качество жизни и ограничивающей социальные возможности. Хорошо известно, что МСБ является одной из главных причин стойкой утраты трудоспособности [2, 3]. Более того, хроническая боль, способствуя прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшает продолжительность жизни пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника [4–6]. Поэтому при ведении больных с БКМС особое значение придается адекватной анальгетической терапии – достижение быстрого и максимально полного обезболивания следует считать приоритетной задачей. Однако ее решение возможно лишь при хорошем знании патогенеза МСБ и комплексном применении препаратов с разным механизмом анальгетического действия [2, 7, 8]. В частности, до настоящего времени наиболее широко используемым инструментом для контроля боли остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – эффективные и удобные в практическом использовании средства, обладающие рядом характерных для всего класса побочных эффектов. Повышение эффективности и снижение риска осложнений при использовании этого класса анальгетиков – одна из насущных проблем реальной медицинской практики [9, 10]. Эффективность медицинской помощи пациентам с БКМС, соответственно, определяется хорошей организацией, четкими знаниями лечащего врача и наличием детально продуманных клинических рекомендаций. Однако вопросы организации, проведения образовательных программ для врачей и внедрение новых подходов к терапии должны опираться на оценку ситуации в реальной клинической практике. Цель исследования: оценить число лиц с БКМС в общей структуре пациентов, обращающихся за амбулаторной помощью к врачам разных специальностей, а также отношение лечащих врачей к использованию в качестве анальгетика различных лекарственных форм одного из оригинальных представителей НПВП – ацеклофенака. Материал и методы Материалом для изучения являлись данные анкетирования врачей разных специальностей, которые проводят прием пациентов с МСБ, возникшей на фоне заболеваний и травм органов опорно-двигательного аппарата. Анкетирование проводилось в рамках эпидемиологического исследования КОРОНА-2 (Количественная Оценка Риска Осложнений у Нуждающихся в Анальгетиках). Целью данной работы было изучение частоты и характера факторов, способных влиять на развитие лекарственных осложнений при использовании НПВП. В соответствии с планом исследования каждый из врачей, принимавших в нем участие, должен был оценить состояние (по ряду клинических и лабораторных параметров) не менее 10 больных с МСБ, последовательно обратившихся за медицинской помощью за фиксированный 2-недельный срок. Помимо этого каждый врач заполнил специальную анкету, в которой содержались вопросы относительно его медицинского опыта и клинической нагрузки (сколько больных с различными заболеваниями они принимают ежемесячно), а также мнение о клинических достоинствах относительно нового представителя группы НПВП – ацеклофенака. Последний пункт опроса включал оценку эффективности и безопасности этого препарата, а также пожелания по внедрению в клиническую практику его новых лекарственных форм. Таким образом, организаторы исследования КОРОНА-2 получили от каждого врача материал, состоящий из 10–15 исследовательских карт с анонимными клиническими данными пациентов, а также одной анкеты, содержащей информацию о работе конкретного специалиста. Эти данные были внесены в электронную базу, составленную с использованием программы Microsoft Office Excel 2007. Последующий статистический анализ выполнялся при помощи программы SPSS 10.0. Приведенные в настоящем исследовании результаты касаются только анализа анкет о работе самих врачей. Подробный анализ результатов КОРОНА-2 – распространенность факторов риска, будет представлен в следующей публикации. Средние значения количественных параметров показаны в формате M±m. С целью определения статистической значимости отличия количественных признаков использовался t-тест Стъюдента, качественные признаки сопоставлялись с помощью показателя c2, а также точного теста Фишера. Результаты В анкетировании приняли участие 2012 врачей из Российской Федерации и 8 стран СНГ (Азербайджан, Армения, Беларусь, Казахстан, Молдова, Узбекистан, Таджикистан и Туркменистан). Большинство из них составили терапевты – 872 (43,3%). Также в исследовании участвовали ревматологи – 355 (17,6%), неврологи – 719 (35,7%) и хирурги-травматологи – 66 (3,4%). Подавляющее большинство врачей были женщины (84,9%); средний возраст врача составил 43,8±10,1 года, стаж работы по специальности – от 1 до 49 лет (в среднем 17,1±10,0 года). Согласно данным, представленным участниками исследования, в среднем им приходится принимать за месяц 312,3±195,2 больного. При этом наибольшая нагрузка приходится на травматологов (344,1±255,9 пациента в месяц); несколько меньше – на неврологов (331,0±208,1) и терапевтов (322,9±188,9); наименьшее число больных приходится на ревматологов: 243,7±151,5 в месяц. Пациенты, страдающие БКМС, составляют весьма существенную часть – почти 1/2 (в среднем 150,7±126,1 больного в месяц – 48,3%) от общего потока обращений. Естественно, что эти больные составляют основной контингент на приеме ревматологов, поскольку они специально занимаются лечением этого круга заболеваний. У травматологов и неврологов лица, страдающие заболеваниями суставов и позвоночника, формируют более 1/2 поликлинического потока – 206,2±176,5 и 179,3±129,4, в то время как у терапевтов они составляют чуть более 1/3 – 110,7±99,2 пациента в месяц (рис. 1). В структуре пациентов с БКМС, с которыми приходится сталкиваться врачам в своей повседневной практике, большинство составляют лица с острой или хронической болью, локализованной в разных отделах спины (46,5%). На втором месте по частоте оказался ОА (23,5%); затем системные воспалительные ревматические заболевания – РЗ (11,3%) и локальное воспаление околосуставных мягких тканей ревматической природы (2,5%). Другие заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся МСБ (в том числе острые травмы и неясные диагнозы), встречались у 16,2% пациентов. Структура заболеваний опорно-двигательного аппарата в работе врачей разных специальностей представлена на рис. 2–5. Очевидно, что здесь имеются серьезные различия. Так, среди пациентов, обращавшихся к ревматологам, существенно выше доля лиц с ОА и системными РЗ; с другой стороны, терапевтам и особенно неврологам в большей степени приходилось сталкиваться с пациентами, страдающими болями в спине. При этом травматологам нередко приходилось лечить пациентов с ОА – их доля составляла более 1/4 всех пациентов, обратившихся к врачам этой специальности. Нередко больные ОА попадали и на прием неврологов, составив 15,3% от всего потока пациентов с МСБ. Как показали данные анкетирования врачей, НПВП остаются незаменимым средством борьбы с болью: их использовали все специалисты. При этом продолжительность курса НПВП существенно различалась в зависимости от характера патологии. Так, срок назначения этих препаратов был достоверно больше у пациентов с ОА, чем с дорсалгиями: 19,2±16,9 и 11,5±6,1 дня соответственно (р=0,0001). Как при ОА, так и при дорсалгиях врачи предпочитали использовать максимальную суточную дозу НПВП. Согласно полученным данным, ацеклофенак в дозе 100 мг/сут был назначен лишь 12,1% больным ОА и 7,4% – с дорсалгиями; во всех остальных случаях использовалась доза 200 мг/сут. Участникам исследования было предложено оценить эффективность, безопасность и удовлетворенность применением ацеклофенака по 10-балльной шкале (где 0 соответствовал наихудшей оценке, а 10 – превосходной). Результаты этого теста представлены на рис. 6. Как видно, большинство врачей достаточно высоко оценили клинические достоинства этого препарата, особенно его безопасность. Более 1/3 (35,4%) врачей сообщили, что постоянно назначают локальные формы НПВП, 41,7% – достаточно регулярно; лишь 22,9% отметили, что используют в своей работе мази и гели с НПВП редко или никогда. Подавляющее большинство – 91,7% опрошенных врачей положительно относятся к появлению новых лекарственных форм ацеклофенака, таких как саше и крем, способных расширить возможности применения этого лекарства. При этом 31,8% врачей считают, что новая лекарственная форма ацеклофенака – порошок для приготовления суспензии может стать заменой инъекционным формам НПВП. Обсуждение Полученные нами данные четко показывают, насколько велика нагрузка на практикующих врачей, связанная с обращением пациентов, страдающих БКМС. Необходимо отметить, что в настоящем исследовании не ставилась цель определить эпидемиологию БКМС: такая работа должна основываться на анализе официальной медицинской документации, в которую вносится информация о поставленных диагнозах. Для нас же было важным изучить мнение врачей о значении этой патологии для своей повседневной, рутинной практики. Как видно, пациенты, страдающие БКМС – в основном ОА и дорсалгиями, составляют 1/3 всего поликлинического потока больных у терапевтов и более 1/2 – у неврологов и травматологов. Столь высокая частота обращения больных с патологией опорно-двигательного аппарата, несомненно, отражает значительную распространенность и продолжающийся рост заболеваемости БКМС. Это глобальная проблема современного мира, значимость которой отмечают ведущие эксперты медицины [11–13]. Серия эпидемиологических работ, проведенных в последние годы, показывает, что патология суставов и позвоночника занимает одно из центральных мест в структуре причин временной и стойкой потери трудоспособности [11–13]. В России БКМС занимают третье место (после заболеваний органов дыхания и травм/отравлений) по числу дней временной нетрудоспособности. Патология суставов и позвоночника также является важнейшей причиной инвалидизации жителей нашей страны, уступая лишь кардиоваскулярным и онкологическим заболеваниям. По данным на 2007 г., число лиц с диагностированной патологией, относящейся к ХIII классу Международной классификации болезней, составило 17,3 млн человек (12 160 на 100 тыс. населения), увеличившись в 2000-е годы почти на 1/3 [13, 14]. То, что среди причин обращения к врачу лидируют разнообразные состояния, проявляющие себя болью в спине (преимущественно в поясничном отделе), не удивляет. Ведь боль в спине – проблема, с которой приходится сталкиваться практически каждому жителю земли [15, 16]. Например, R.Deyo и J.Weinstein в своем обзоре, посвященном дорсалгии, пишут, что 80% жителей США испытывали боль в спине, потребовавшую обращения к врачу и лечения как минимум один раз в жизни. От 1 до 2% жителей этой страны стали инвалидами из-за этой патологии [17]. Распространенность хронической БНЧС составляет в Италии 5,91%, в Великобритании (по разным данным) – от 6,3 до 11,1% [18]. Еще большее значение для системы здравоохранения имеет проблема ОА. Хотя клинически выраженные формы этого заболевания отмечаются на популяционном уровне реже, чем дорсалгия (занимая второе место среди всех БКМС), ОА представляет собой прогрессирующее хроническое заболевание, которое при отсутствии планомерного лечения неизбежно приводит к тяжелым нарушениям функции опорно-двигательной системы [1, 19]. По данным недавних эпидемиологических исследований, достоверный диагноз ОА (с наличием выраженной суставной боли и нарушением функции) подтвержден более чем у 10% людей старше 60 лет. Например, в США зарегистрированы более 27 млн больных с данным заболеванием [20]. Это серьезная социальная проблема, которая ложится тяжелым бременем на государство и общество. Достаточно сказать, что в 2009 г. в США с ОА была связана каждая четвертая госпитализация; ежегодно проводится 905 тыс. дорогостоящих операций эндопротезирования суставов, связанных с этим заболеванием [21]. В России также отмечается быстрое увеличение числа больных, страдающих ОА. Так, по данным Ш.Ф.Эрдеса и О.М.Фоломеевой, в 2000-е годы показатели распространенности ОА поднялись на 48%, а ежегодная первичная заболеваемость – на 20%. Так, если в 2001 г. заболеваемость ОА составляла 444,5 на 100 тыс., то в 2005 г. – уже 540,0 на 100 тыс. населения [14]. Большой интерес, на наш взгляд, имеет оценка структуры заболеваний БКМС, которые являются причиной обращения к врачам разных специальностей. Наибольшую часть потока пациентов составляют лица с дорсопатиями, и эта пропорция особенно четко видна в работе неврологов, для которых данная категория больных составляет основную нагрузку. Причиной этого, как известно, является оригинальная особенность системы здравоохранения бывшего СССР, когда любая боль в области спины рассматривалась в рамках диагноза «остеохондроз» [15]. Лечением данной патологии традиционно занимались неврологи. Современное здравоохранение России и стран СНГ, которое во многом является наследником традиций советской системы, сохранило эту особенность, хотя сегодня широкое использование диагноза «остеохондроз» считается совершенно неоправданным. Любопытно, что неврологи и хирурги принимают довольно много пациентов с ОА – заболеванием, которое относится к числу «терапевтических» и которым должны заниматься врачи общей практики и ревматологи. Участие хирургов в процессе ведения пациентов с ОА также может быть отнесено к традициям советского и постсоветского здравоохранения. В ряде случаев это может быть оправдано тем, что больные с тяжелыми формами ОА рассматриваются как кандидаты для оперативного лечения. Труднее обосновать направление пациентов с этим заболеванием к неврологам. Вероятно, это связано с тем, что болевые ощущения, возникающие при ОА, в ряде случаев требуют дифференциальной диагностики с неврологической патологией. Такая ситуация, в частности, имеет место при наличии так называемой нейропатической окраски боли в суставах (ощущения жжения, онемения, удара током и др.), которая, по данным ряда авторов, отмечается у 10–30% больных ОА [22–24]. С другой стороны, неврологи в последние годы рассматриваются как специалисты по терапии хронической боли как самостоятельного клинического синдрома – каким по сути является боль при ОА [2]. Последний пункт особенно важен, поскольку одной из главных задач терапии пациентов с БКМС является рациональное обезболивание. Ведь данная патология – основная причина формирования синдрома хронической боли, который отмечается у 16–18% жителей развитых стран [25–27]. Хроническая боль и обезболивающая терапия На большое медицинское и социальное значение проблемы хронической боли указывают результаты недавно опубликованного исследования M.Gore и соавт. Они сопоставили ряд клинических показателей у 101 294 жителей США, страдающих хронической болью в нижней части спины (БНЧС), и лиц, не имевших этой патологии (база данных LifeLink Health Plan Claims Database). Согласно полученным результатам, помимо очевидной разницы в частоте МСБ пациенты с БНЧС демонстрировали существенно большую частоту таких коморбидных состояний, как депрессия (13,0 и 6,1%), тревожность (8,0 и 3.4%) и нарушения сна (10,0 и 3,4%). Уровень использования анальгетиков среди пациентов с БНЧС также был значительно выше: так, НПВП регулярно получали 26,2%, а в контрольной группе – лишь 9,6% (р<0,0001). Общие затраты на лечение этих пациентов составили в среднем 8386±17,5 дол. США, в то время как в контрольной группе – 3607±10,8 [28]. Лечение хронической боли – сложная задача, требующая четкого знания ее патогенеза, быстрой диагностики и дифференцированного подхода к назначению симптоматических и патогенетических средств терапии. Эффективное ведение пациентов, страдающих хронической болью, требует объединения усилий разных специалистов [29, 30]. В то же время отсутствие единых подходов и преемственности между специалистами при ведении пациентов с хронической болью приводит к нерациональному расходованию средств на дорогостоящие диагностические методики и сложные методы лечения. Так, американские ученые R.Deyo и соавт. отметили, что за последние годы использование при БНЧС эпидуральных инъекций глюкокортикоидов выросло на 629%, назначение опиоидов – на 423%, использование магнитно-резонансной томографии – на 307%, различных хирургических вмешательств – на 220%. Однако все это на уровне популяции, не сопровождается существенным улучшением исходов, в частности, снижением числа инвалидизированных больных [31]. Большую тревогу вызывает существенное количество неудач при проведении обезболивающей терапии. Это демонстрируют результаты известного эпидемиологического исследования распространенности хронической боли в Европе, выполненного H.Breivik и соавт., в ходе которого в 15 странах были опрошены 46 394 респондента. Большинство из лиц, страдающих хронической болью, получали анальгетическую терапию [32]. Около 1/2 использовали безрецептурные (ОТС) обезболивающие средства: 55% – НПВП в низких дозах, 43% – парацетамол, 13% – слабые опиоиды (доступные в странах Евросоюза). Также 2/3 получали рецептурные средства: 44% – НПВП, от 1 до 36% (в разных странах) – селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), 23% – слабые и 5% – сильные опиоиды. При этом, несмотря на активное использование мощных анальгетиков, 40% опрошенных пациентов считали анальгетическую терапию неадекватной, не способной существенно улучшить их самочувствие [32]. В России и странах СНГ ситуация, по всей видимости, еще сложнее, поскольку здесь единственным действенным инструментом контроля МСБ являются только НПВП. Как было указано, НПВП – весьма эффективное средство для купирования боли, особенно если она связана с процессами воспаления (что как раз отмечается при основных БКМС). Однако НПВП могут вызывать серьезные осложнения как со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и сердечно-сосудистой системы [9]. Поэтому становится понятен интерес практикующих врачей к ацеклофенаку – препарату, зарекомендовавшему себя как эффективное средство, обладающее хорошей переносимостью. Данные о применении ацеклофенака Многочисленные клинические исследования показывают, что ацеклофенак не уступает или превосходит по своему терапевтическому действию другие традиционные НПВП [33]. В этом плане очень показательны результаты масштабного исследования, проведенного E.Lammel и соавт. В ходе этой работы 23 407 больным из Австрии, Бельгии, Голландии и Греции, которые испытывали боль, возникшую вследствие БКМС, травм или перенесенной операции, был назначен ацеклофенак. Важно отметить, что более 1/2 пациентов были недовольны эффектом предшествующей терапии другими НПВП. Продолжительность лечения и число визитов при этом определялись лечащими врачами, исходя из индивидуальной клинической ситуации. По окончании курса лечения 85% больных оценили эффект ацеклофенака как «очень хороший», 32% – сообщили о полном прекращении боли. При этом число пациентов, которые на момент включения в исследование оценивали боль как «тяжелую», сократилось с 41 до 2% [34]. Важнейшим подтверждением низкого риска ЖКТ-осложнений при использовании ацеклофенака стала работа J.Castellsague и соавт. Они провели метаанализ 28 эпидемиологических исследований, выполненных с января 1980 по май 2011 г., в которых оценивался относительный риск развития ЖКТ-осложнений при использовании разных НПВП. Согласно суммарным данным, ацеклофенак демонстрировал наименьший (!) относительный риск: отношение шансов 1,43 (доверительный интервал 0,65–3,15), такой же, как у селективного ЦОГ-2-ингибитора целекоксиба – 1,45 (1,17–1,81). Опасность развития ЖКТ-осложнений была отчетливо выше при использовании ибупрофена (1,84; 1,54–2,20), диклофенака (3,34; 2,79–3,99), мелоксикама (3,47; 2,19–5,50), нимесулида (3,83; 3,2–4,6), кетопрофена (3,92; 2,70–5,69), напроксена (4,1; 3,22–5,23) и индометацина (4,14; 2,19–5,90) [35]. Имеются достаточно веские данные, демонстрирующие относительно низкий риск кардиоваскулярных осложнений при использовании ацеклофенака [36]. В частности, к исследованиям, подтверждающим этот факт, можно отнести недавно законченное российское исследование АЭРОПЛАН [37]. Реальная клиническая практика России и стран СНГ также подтверждает низкий риск осложнений при использовании ацеклофенака – недаром опрошенные врачи дали столь благоприятную оценку безопасности этого препарата. Вообще вопрос безопасности применения НПВП хорошо известен практикующим врачам. Именно стремлением снизить риск развития класс-специфических осложнений может объясняться большой интерес к использованию локальных форм этих препаратов, который был отмечен в нашем исследовании. Действительно, современные локальные формы НПВП обеспечивают отчетливый клинический эффект, что позволяет рассматривать их как перспективный дополнительный компонент в комплексном анальгетическом лечении. При невозможности назначить системные формы НПВП из-за высокого риска осложнений локальные средства становятся единственной возможностью использования препаратов этой лекарственной группы. Полученные нами данные показывают необходимость дальнейшего обучения врачей. Так, до настоящего времени большинство специалистов продолжают считать инъекционные формы НПВП более «сильным» анальгетическим средством, даже в сравнении с новыми, быстрорастворимыми формами для перорального применения, такими как саше. Однако, как свидетельствуют данные многочисленных исследований, более быстрое и главное – «более сильное» действие НПВП при внутримышечном введении в большей степени определяется эффектом плацебо. В любом случае парентеральное введение НПВП может являться лишь временной мерой купирования боли, поскольку инъекции не могут использоваться более 2–3 дней. В заключение следует отметить, что проблема лечения МСБ остается серьезной и во многом нерешенной. Требуются усилия организаторов медицины, совместная работа врачей разных специальностей и внедрение в практику новых, более эффективных терапевтических подходов для решения задачи эффективного устранения страданий и восстановления социальной активности пациентов с БКМС.

About the authors

A. E Karateev

References

Supplementary files