Depressivnye rasstroystva u bol'nykh s khronicheskoy ishemiey mozga

Full Text

В настоящее время все более значимой проблемой медицины становится проблема пожилого больного. Это связано с неуклонным ростом числа лиц пожилого и старческого возраста. Средняя продолжительность жизни за последние 20 лет увеличилась во всем мире примерно на 20% как среди мужчин, так и среди женщин. В Российской Федерации отмечается увеличение в составе населения как доли абсолютной численности, так и доли лиц пожилого и старческого возраста. За 2011 г. продолжительность жизни увеличилась на 1,5 года и составила в среднем в Российской Федерации 70,3 года. Количество людей в возрасте старше 60 лет приближается к 15% от общей популяции в странах Европы и 20% в России [1]. Развивающиеся инволюционные процессы у пожилых больных, рост числа разных факторов риска и перенесенные ранее заболевания создают основу для развития новых патологических процессов. Это приводит к тому, что уровень заболеваемости у пожилых людей (60–74 года) в 2 раза, а в старческом возрасте (75 лет и старше) – в 6 раз выше, чем у молодых. В среднем на 1 пожилого больного в России приходится от 2 до 4 заболеваний [1]. Среди наиболее часто встречающихся заболеваний у пожилых следует отметить артериальную гипертензию, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярную патологию, остеохондроз, поражение опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения и слуха. Весьма значимыми являются симптомы поражения нервной системы. Почти в 50% случаев клиническая несостоятельность у людей старше 65 лет обусловлена неврологическими расстройствами [2]. Цереброваскулярная недостаточность Одной из важнейших проблем пожилого возраста является хроническая ишемия головного мозга. При хронической цереброваскулярной недостаточности отмечается многоочаговое нарушение функций головного мозга, имеющее прогрессирующее течение и формирующееся на фоне сосудистых факторов риска, которые изменяют мозговое кровообращение и приводят к биохимическим, нейромедиаторным нарушениям. На начальных стадиях цереброваскулярной недостаточности клинические проявления носят функциональный характер и являются обратимыми. В дальнейшем по мере прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения возникают диффузные морфологические изменения мозга, нарушения приобретают стойкий необратимый характер. Эти же процессы могут служить основой для развития острой недостаточности мозгового кровообращения, т.е. развития инсульта. В клинической картине хронической ишемии мозга могут отмечаться цефалгический, вестибулоатаксический, пирамидный, псевдобульбарный, амиостатический, синдром пароксизмальных расстройств, синдром психических нарушений [3]. Депрессивное расстройство Серьезной проблемой, осложняющей течение хронической цереброваскулярной патологии, являются аффективные расстройства. Сниженное настроение весьма распространено у пожилых людей. Однако больные не предъявляют такого рода жалобы, считая данное явление «нормальным». Депрессия в среднем может быть выявлена у 12,3% лиц пожилого возраста (14,1% у женщин и 8,6% у мужчин). При этом наличие соматических заболеваний приводит к увеличению риска аффективных расстройств. Частота развития депрессии у больных с цереброваскулярной патологией составляет 38–60%. По нашим данным, средняя частота развития постинсультной депрессии составляет около 40%, однако наибольшая ее распространенность отмечается в восстановительном периоде инсульта, где она может достигать 70% и более [4]. Катамнестическое обследование 179 больных через 3 года после перенесенного инсульта выявило наличие депрессии у 37,4%. Столь высокая частота развития, безусловно, требует прицельного внимания к этой проблеме. Впервые сосудистая депрессия, возникающая при хронической недостаточности мозгового кровообращения, была описана относительно недавно G.Alexopoulos и соавт. (1997 г). Основным фактором, предрасполагающим к развитию депрессии, были определены дисфункция лобных отделов и двустороннее поражение белого вещества, возникающее чаще при патологии мелких сосудов на фоне значимых сосудистых факторов риска. К факторам риска развития депрессии в пожилом возрасте можно отнести: · нарастающую физическую слабость; · трудности самообслуживания; · потерю супруга/супруги, родственников или близких друзей в связи с их уходом из жизни; · сложности в социальном общении; · утрату прежнего социального и материального статуса в связи с выходом на пенсию; · неспособность адаптироваться к быстро меняющимся условиям жизни. У пожилых больных часто присутствуют выраженные болевые феномены, обусловленные остеохондрозом позвоночника, различными артропатиями, фибромиалгией и т.д. Хроническая боль имеет в своей основе схожие с депрессией биохимические и нейромедиаторные нарушения (недостаточность моноаминов и g-аминомасляной кислоты – ГАМК, повышенная активность глутамата, нарушение взаимовлияния глутаматергических и моноаминергических систем, нарушение метаболизма Р-субстанции и нейрокининов) и поэтому часто коморбидна депрессивным расстройствам [5]. Телефонное интервью 18 980 человек из 5 европейских стран выявило у 16,5% опрошенных как минимум один симптом депрессии, при этом у 27,6% отмечался хотя бы один болевой синдром, что было выше по сравнению с опрошенными без депрессии (17,1%). Среди больных с выявленной большой депрессией (4% опрошенных) частота болевых проявлений достигала 43,3% [6]. Необходимо помнить о двусторонней связи между депрессией и хронической болью. С одной стороны, депрессия часто сопровождает болевые синдромы, с другой стороны, боль может быть «соматической маской» депрессивного расстройства. Ряд медикаментозных препаратов, используемых в терапии больных с цереброваскулярной патологией, могут оказывать влияние на нейротрансмиттерные системы головного мозга, приводя к развитию или усугублению эмоциональных расстройств. Такие нежелательные явления могут отмечаться при приеме b-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, резерпина, метилдофы, антиаритмических (дигоксин, новокаинамид), антипаркинсонических (леводопа, амантадин) и гиполипидемических средств (холестирамин, липостат) [7]. Влияние депрессии на соматическое состояние Развившаяся депрессия оказывает выраженное негативное влияние как на течение и прогноз основного заболевания, так и на состояние больного в целом. У больных повышается суицидальный риск. Наличие депрессивной симптоматики приводит к снижению повседневной активности, нарушению качества жизни и социальной дезадаптации. Депрессия может приводить к появлению у больного жалоб на нарушения сна, общую слабость, быструю утомляемость, постоянное чувство усталости, сниженную работоспособность, повышенную раздражительность, внутреннее напряжение и тревогу, изменения аппетита, сексуального поведения. В большинстве случаев депрессия сопровождается соматовегетативными симптомами, утяжеляющими течение основного заболевания. Больных беспокоят сердцебиение, одышка, тошнота, сухость во рту, несистемное головокружение и т.д. Схожесть целого ряда депрессивных и неврологических проявлений может приводить к тому, что у больных диагностируются нарушения биологического ритма (бессоница, гиперсомния), вегетососудистые расстройства (вегетососудистая дистония, головокружение, функциональные нарушения внутренних органов, нейродермит, анорексия, булимия, импотенция, нарушения менструального цикла), различные алгические синдромы и т.д. В результате инвалидность у больных с эндогенными и сосудистыми депрессиями устанавливается в 4,2 раза чаще, чем у больных, у которых эта патология не выявлена [8]. По сравнению с другими больными пациенты, страдающие депрессией, в значительно меньшей степени придерживаются прописанных схем приема лекарств, в 3 раза чаще, чем пациенты без депрессии, нарушают предписанный режим терапии. Подобное отношение к лечению может быть связано с негативной пессимистической оценкой эффективности терапии, характерной для депрессии, социальной изоляцией, а также снижением когнитивных функций, обусловленным основным заболеванием и аффективными расстройствами [9]. Больные с депрессией чаще курят, злоупотребляют алкоголем, страдают избыточной массой тела, имеют низкий уровень физической активности. Как правило, больные не выполняют рекомендации по изменению образа жизни, у них отсутствует практика самоконтроля и самоуправления (например, контроль массы тела и коррекция мочегонных средств при сердечной недостаточности). В этих случаях депрессия сама по себе не является прямой причиной неблагоприятного прогноза соматического заболевания, но служит серьезным препятствием для достижения наилучшего терапевтического исхода [10]. Депрессивные расстройства приводят к ухудшению когнитивных функций, являясь серьезным фактором риска развития деменции. Рассматривая депрессию при хронической цереброваскулярной патологии, очень важно, что она также является независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Утяжеляется течение соматических заболеваний, которые являются сосудистыми факторами риска. Депрессия и сердечно-сосудистая система Депрессия оказывает выраженное влияние на кардиальные функции, являясь независимым фактором риска ИБС. У пациентов с депрессией сердечно-сосудистые заболевания развиваются в 2–4 раза чаще, а летальность после перенесенных коронарных событий в 2–4 раза выше. Ухудшается прогноз течения ИБС. Влияние большой депрессии на прогноз ИБС сопоставимо с наличием таких факторов, как дисфункция левого желудочка и инфаркт миокарда в анамнезе [11]. У больных с депрессией более вероятно развиваются артериальная гипертензия и вентрикулярная тахикардия, нарушается вариабельность сердечного ритма. Негативное влияние на сердечно-сосудистую систему обусловлено лежащей в основе депрессивного расстройства активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, развитием гиперкортизолемии и гиперкатехоламинемии. У больных отмечается повышение артериального давления, тахикардия, более быстрыми темпами прогрессирует атеросклеротическое поражение. Увеличение потребности миокарда в кислороде может вызывать развитие стенокардии, нарушения ритма, внезапную смерть. В условиях увеличенных уровней катехоламинов отмечается повышение агрегации тромбоцитов. При депрессии нарушается обмен серотонина, а он является слабым агонистом тромбоцитов и усиливает их реакции на другие агонисты, активируя тромбоцитарную агрегацию. При активации тромбоцитов высвобождаются факторы, вызывающие вазоконстрикцию и дополнительное перемещение лейкоцитов и тромбоцитов [12]. Избыточное содержание катехоламинов нарушает гипогликемическое действие инсулина, что может способствовать развитию инсулинорезистентности и рассматриваться как фактор риска сахарного диабета типа 2. При невротической депрессии были выявлены нарушения церебральной гемодинамики, в частности, нарушения венозного оттока из полости черепа, которые также способствуют прогрессированию сосудистого поражения головного мозга [13]. В последнее время получают все больше доказательств провоспалительного действия депрессии, ее роли в формировании сосудистых воспалительных реакций и эндотелиальной дисфункции. Существует также нейротрофическая теория депрессии, в соответствии с которой у больных снижается экспрессия мозгового нейротрофического фактора BDNF, нарушаются процессы нейрогенеза, активность рецепторов N-метил-M-аспартата с усилением токсического влияния глутамата на нейроны, метаболизм фосфолипидов, Р-субстанции и других нейрокининов. Возникающие нарушения нейропластичности могут служить пусковым механизмом для развития нейродегенеративного процесса. Подтверждением этому служит снижение объема гиппокампа и миндалевидного тела [14]. Подходы к терапии Лечение больных с хронической ишемией головного мозга направлено на предупреждение прогрессирования основного заболевания и купирование основных клинических симптомов. При наличии у пациента депрессивного расстройства обязательным компонентом должно быть применение антидепрессантов. При выборе антидепрессанта необходимо учитывать не только клиническую эффективность, но и влияние на когнитивные функции, риск лекарственных взаимодействий, возможные побочные эффекты. Кроме того, целесообразно назначение нейропротективных препаратов, обладающих дополнительным антидепрессивным эффектом. При развитии процессов ишемии происходит выработка реактивных кислородных свободных радикалов – супероксида, перекиси водорода и гидроксильных радикалов. Также источниками свободных радикалов кислорода являются продукты распада аденозинфосфатов. Свободные радикалы могут вызывать повреждение любых клеточных компонентов [15]. Перекисное окисление липидов приводит к дальнейшему образованию свободных радикалов и способствует выбросу глутамата, запуская таким образом процессы эксайтотоксичности. Одними из первых клеточных структур, страдающих при гипоксии мозговой ткани, являются митохондрии. Структурное повреждение митохондриальной мембраны приводит не только к нарушению энергетических процессов в клетке, дополнительному выбросу свободных радикалов, но и к продукции проапоптотических молекул [15]. Следовательно, мы видим взаимопотенциирование разных механизмов гибели мозговой ткани. Для осуществления нейропротективного эффекта необходимо воздействие на все звенья патогенеза. Значимое нейропротективное действие при цереброваскулярной недостаточности оказывают антиоксиданты. В лечении больных с хронической ишемией мозга большое место занимает симптоматическая терапия, направленная на купирование тех ведущих симптомов, которые присутствуют у больного. Однако, учитывая многоплановость клинической картины, это может приводить к назначению большого числа медикаментов одновременно (полипрогмазии), что в свою очередь не только повысит стоимость лечения, но и может способствовать нарушению схемы приема препаратов, развитию непредсказуемых лекарственных взаимодействий и нежелательных явлений. Следовательно, наиболее целесообразно использовать препараты, обладающие мультимодальным действием. Одним из таких препаратов является этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексиприм). Этилметилгидроксипиридина сукцинат Препарат относится к группе антиоксидантов и антигипоксантов. Мексиприм ингибирует окислительные и свободнорадикальные процессы, обладает мембранопротекторным действием. Механизм действия направлен на повышение резистентности организма к воздействию разных повреждающих факторов, в том числе гипоксии, стрессовых ситуаций и т.д. Мексиприм угнетает процессы свободнорадикального окисления, перекисного окисления липидов, повышает активность собственной физиологической антиоксидантной системы. Под действием препарата увеличивается текучесть клеточных мембран, что способствует нормализации функционирования рецепторного аппарата и нейротрансмиссии. Препарат оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты, ионные каналы, рецепторные комплексы (бензодиазепиновый, ацетилхолиновый, ГАМКергический). Янтарная кислота является субстратом для производства аденозинтрифосфата и восстановления биоэнергетического потенциала клетки, а ее проникновению через биологические мембраны способствует пиридоксаль фосфат, который образуется в результате метаболизма Мексиприма. Янтарная кислота оказывает антигипоксический эффект путем активации сукцинатдегидрогеназного окисления и восстановления цитохромоксидазы – ключевого фермента дыхательной цепи. Также она является катализатором в цикле Кребса и субстратом энергопродукции, оказывает влияние на транспорт медиаторных аминокислот путем увеличения содержания гистамина, серотонина, ацетилхолина, снижает содержание в крови лактата, пирувата и цитрата при гипоксии и ацидозе. Такой механизм действия позволяет препарату оказывать дополнительные эффекты, в частности анксиолитический и ноотропный. На фоне приема Мексиприма достоверно чаще (в 80% случаев) отмечалось уменьшение выраженности эмоциональной лабильности, тревоги и депрессивных реакций, утомляемости, головной боли, головокружения. Отмечался регресс астенического синдрома, вегетативных и вестибулярно-мозжечковых нарушений [16]. Наблюдение за 60 пациентами с хронической цереброваскулярной недостаточностью показало регресс большего числа жалоб и невротических реакций на фоне терапии Мексипримом. При анализе результатов по шкале оценки состояния общего здоровья GHQ-28 (General Health Questionnaire) наиболее выраженные изменения отмечались по субшкале, характеризующей уровень депрессии. Применение Мексиприма способствовало тому, что уже через 1 нед отмечалась тенденция к нормализации, к 14-му дню этот показатель статистически достоверно уменьшился на 68%, к 28-му – на 80% [17]. Назначение дополнительно к базовой терапии Мексиприма в дозе 200 мг/сут 10 дней внутривенно, а затем 125 мг 3 раза в сутки per os в течение 6 нед приводило к отчетливому противотревожному эффекту. Получено положительное влияние на липидный состав крови (достоверно снизились показатели общего холестерина и липопротеинов низкой плотности). На фоне проведенной терапии отмечалась отчетливая тенденция снижения основных маркеров тромбообразования, снижалась фибринолитическая активность плазмы. По окончании терапии 92% пациентов в основной группе отметили значимое улучшение в своем состоянии [18]. Было продемонстрировано положительное влияние Мексиприма на эмоциональную сферу больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Отмечены снижение степени дискомфорта, депрессии и астении, нормализация сна, повышение мобильности и способности к самообслуживанию, бытовой активности [19]. Включение Мексиприма в комплексную терапию кардиохирургических больных с целью профилактики психосоматических осложнений способствует повышению церебропротекции и снижению выраженности проявлений клинических цереброваскулярных и психических симптомов. Авторы предполагают, что назначение Мексиприма совместно с антидепрессантами при нозогенных депрессиях может позволить снизить терапевтическую дозу психотропных препаратов [20]. Выводы Таким образом, использование антиоксидантной терапии является необходимой составляющей в лечении цереброваскулярной патологии с нарушениями когнитивных функций. Мексиприм, являющийся антиоксидантом и антигипоксантом прямого энергизирующего действия, продемонстрировал свою эффективность у данной категории больных. Хороший профиль переносимости, минимальный риск лекарственных взаимодействий позволяют рекомендовать Мексиприм для более широкого применения – в том числе и у пациентов с сочетанной кардиоцеребральной патологией.

About the authors

A. N Bogolepova

References

Supplementary files