Необходимость оценки риска остеопороза и переломов для своевременного назначения терапии

Аннотация

Остеопороз (ОП) как самостоятельное заболевание стал «звучать» с 1994 г., когда впервые были рекомендованы критерии оценки минеральной плотности кости (МПК), позволившие по степени ее потери при сравнении с референтными значениями разделить обследованных лиц на категории «остеопороз», «остеопения» и «норма». В соответствии с этими критериями можно было выделить группу пациентов, нуждающихся в назначении антиостеопоротической терапии.Данные, накопленные позднее, позволили выделить наиболее значимые факторы риска (ФР), определить вклад каждого из них в возникновение ОП и низкоэнергетических переломов и показать, что комбинация нескольких факторов значительно увеличивает риск возникновения остеопоротического перелома (ОП-перелома).

Полный текст

Остеопороз (ОП) как самостоятельное заболевание стал «звучать» с 1994 г., когда впервые были рекомендованы критерии оценки минеральной плотности кости (МПК), позволившие по степени ее потери при сравнении с референтными значениями разделить обследованных лиц на категории «остеопороз», «остеопения» и «норма». В соответствии с этими критериями можно было выделить группу пациентов, нуждающихся в назначении антиостеопоротической терапии. Только снижение МПК на 2,5 стандартного отклонения и более в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости и – в исключительных случаях – предплечья являлось основанием для назначения лечения данного заболевания. Однако наряду со снижением МПК ОП характеризуется повышением риска переломов позвонков и других костей скелета, происходящих спонтанно или при минимальной травме, частота которых зависит не только от МПК, но и от других факторов. Оценка риска остеопоротического перелома Данные, накопленные позднее, позволили выделить наиболее значимые факторы риска (ФР), определить вклад каждого из них в возникновение ОП и низкоэнергетических переломов и показать, что комбинация нескольких факторов значительно увеличивает риск возникновения остеопоротического перелома (ОП-перелома). В 2008 г. группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был предложен новый подход для оценки риска ОП и связанных с ним переломов у женщин и мужчин с использованием и без значений МПК шейки бедренной кости – FRAX. Разработанный инструмент представляет собой алгоритм для оценки 10-летнего абсолютного риска основных ОП-переломов (позвонков, плечевой, лучевой и бедренной костей) и отдельно – риска перелома бедра с учетом показателей возраста, индекса массы тела (ИМТ) и доказанных клинических ФР. Учитывая, что риск ОП-перелома зависит не только от клинических факторов – на его величину влияют национальные и региональные особенности, – для более точных расчетов FRAX были разработаны и предложены модели в зависимости от эпидемиологических данных (если они соответствовали жестким критериям) по переломам для каждой отдельно взятой страны. Российская модель FRAX (рис. 1) появилась в январе прошлого года, поэтому в новых рекомендациях по ведению больных с ОП было предложено использовать этот алгоритм для прогнозирования ОП-переломов и назначения лечения в случае достижения рассчитанного в зависимости от возраста пациента значения порога терапевтического вмешательства [1] (рис. 2). Использование алгоритма FRAX без результатов денситометрии, так как определение МПК аксиальных отделов скелета не всегда доступно в широкой клинической практике, позволяет значительно расширить возможности для выявления лиц, имеющих высокий риск переломов, что в свою очередь способствует своевременному назначению лечения ОП для предупреждения его осложнений. В рамках большой программы по оценке ФР ОП среди населения Российской Федерации было проведено анкетирование 9815 человек – большинство из них были женщины (87%) в возрасте 40 лет и старше (средний возраст 60±10 лет), – проживающих в разных городах России (Архангельск, Владимир, Казань, Красноярск, Курск, Москва, Московская область, Мурманск, Оренбург, Уфа), с целью выявления лиц с высоким риском ОП-переломов. Был использован унифицированный опросник, включавший клинические ФР, позволившие в дальнейшем провести оценку 10-летней вероятности возникновения ОП-перелома с использованием алгоритма FRAX без данных о МПК. Высокий риск перелома устанавливался в каждом конкретном случае в соответствии с возрастным порогом терапевтического вмешательства. Кроме вопросов, касающихся возраста, массы тела, роста, наличия предшествующих переломов при минимальной травме (падение с высоты собственного роста) или спонтанных, переломов бедра у родителей анкетированных, курения на момент опроса, приема глюкокортикоидов более 3 мес в дозе преднизолона 5 мг и выше, наличия ревматоидного артрита и других причин, влияющих на риск переломов (ранняя менопауза в возрасте до 45 лет, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, инсулинозависимый сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гипертиреоз), злоупотребления алкоголем (ежедневно более 450 мл пива, или 360 мл вина, или 90 мл крепких напитков), анкета содержала дополнительные вопросы по питанию в течение недели, что дало нам возможность оценить суточное потребление кальция с пищей у опрошенных лиц. По результатам анкетирования было установлено, что только 2,2% женщин и 2,7% мужчин имели ИМТ<20 кг/м2, средний ИМТ среди опрошенных был повышен как у женщин, так и у мужчин (29±5 и 27±4 соответственно). На переломы в анамнезе в среднем указали 27% человек (29% женщин и 26% мужчин). Курящих и злоупотребляющих алкоголем среди мужчин было достоверно больше, чем среди женщин (28% по сравнению с 7%; 4% по сравнению с 0,3% соответственно; р<0,05). Три и более ФР ОП-переломов имели 32% женщин в возрасте 40–49 лет и 41% – в возрасте 50 лет и старше. Среди мужчин также отмечалось увеличение числа лиц, имевших 3 и более ФР с возрастом: до 50 лет они выявлялись у 14%, в возрасте 50 лет и старше – у 34%. Средние значения FRAX увеличивались с возрастом, и для возрастных групп 40–49, 50–59, 60–69, 70–79 и старше 80 лет они составили 7,0, 9,6, 13,2, 16,9, и 21,1% соответственно (рис. 3). Кроме того, отмечалось увеличение числа лиц с высоким риском переломов в более пожилом возрасте. Высокий риск выявлялся у 6, 15, 23, 31 и 39% анкетированных лиц в соответствующих возрастных группах (рис. 4). 27% ответивших на вопросы женщин имели значения FRAX, соответствующие высокому риску ОП-переломов, в то время как среди мужчин порога терапевтического вмешательства достигли только 4% опрошенных. По результатам подсчета риска основных ОП-переломов среди обследованных мужчин и женщин 22% из них нуждались в рекомендациях по назначению антиостеопоротической терапии. Следует отметить, что мы не выявили различий в частоте высокого риска переломов в зависимости от региона проживания участников исследования. Однако 7% женщин и 16% мужчин с низкоэнергетическими переломами в анамнезе и нуждающиеся в назначении лечения ОП не попали в группу высокого риска, рассчитанного с помощью алгоритма FRAX. Потребление кальция в популяции Потребление кальция с продуктами питания среди жителей нашей страны по оценке 10 регионов в среднем составляло 683±231 мг в день среди женщин и 635±276 мг в день среди мужчин, что значительно ниже рекомендованных норм для поддержания нормального состояния скелета. Только 9% женщин и 7% мужчин в возрасте 40 лет и старше указали, что потребляют кальция с пищей 1000 мг/сут и более, при этом число лиц, получающих необходимое количество кальция с продуктами питания, сильно колебалось по регионам. Так, только 5% жительниц Подмосковья получали с пищей кальций в необходимом количестве, в то время как в Оренбурге таких женщин было 16%. Только 1% мужчин в Оренбурге и, в сравнении, 20% в Архангельске потребляли кальций с продуктами в соответствии с рекомендациями для данной возрастной группы. Показания для терапии Проведенное исследование показало, что назначение антиостеопоротической терапии в соответствии с существующими рекомендациями необходимо 32% женщин и 30% мужчин, т.е. всем лицам, имевшим в возрасте старше 40 лет низкоэнергетический перелом в анамнезе, а также лицам без предшествующих переломов, имеющим высокие показатели FRAX. Потребление кальция с продуктами питания среди жителей нашей страны очень низкое, что требует либо коррекции пищевых привычек, либо дополнительного назначения соответствующих препаратов. Использование алгоритма FRAX в большинстве случаев может помочь в принятии решения о начале терапии ОП и выявить лиц, нуждающихся в ней. Но следует помнить, что МПК является важным показателем состояния костной ткани, необходимым для мониторинга эффективности лечения в последующем. При доступности проведения рентгеновской денситометрии врач с целью мониторирования эффективности назначенного лечения должен быть заинтересован в получении результатов МПК. При невозможности проведения рентгеновской абсорбциометрии, наличии клинически значимых ФР и определении высокого риска ОП-переломов врач обязан назначить адекватную антиостеопоротическую терапию. Бисфосфонаты Среди препаратов, используемых для лечения ОП и предупреждения переломов, особенно часто применяются бисфосфонаты (БФ), и это неслучайно, так как данная группа лекарственных средств имеет большую доказательную базу и длительный период применения в клинической практике. На примере алендроната можно увидеть, насколько представитель этой группы эффективен в отношении снижения риска переломов, так как он уменьшает риск переломов позвонков от 40 до 64%, переломов бедра – от 30 до 55%, переломов запястья – от 16 до 61%, всех периферических переломов – от 14 до 49% [2]. Для достижения максимального эффекта терапия БФ должна проводиться не менее 3–5 лет, а в тяжелых случаях еще более длительное время. Однако, как было показано в одном из исследований, только 30% больных, начавших терапию ОП с БФ, принимали их в течение 1 года, а 50% пациентов даже в течение первых 3 мес использовали препарат нерегулярно и имели низкую комплаентность [3]. В некоторых случаях низкая приверженность лечению может быть обусловлена высокой стоимостью лекарственного препарата, поэтому назначение или переход на более доступный по стоимости генерический препарат может повлиять на длительность терапии. Так, например, в США 81% больных ОП, изначально принимавших оригинальный алендронат, постепенно заменили его на прием генерика [4]. Комбинированные препараты Кальций и витамин D важны для нормального гомеостаза костной ткани и являются неотъемлемой частью профилактики и терапии ОП [5]. Необходимость в этих препаратах была доказана в клинических исследованиях, показавших, что антиостеопоротические препараты наиболее эффективны в отношении снижения риска переломов в тех случаях, когда пациенты получают адекватное количество кальция и имеют нормальный уровень витамина D в сыворотке крови [6, 7]. Одно из последних исследований, проведенное во Франции, показало, что только 77% женщин в возрасте 50 лет и старше, которым была назначена терапия по поводу ОП, дополнительно принимали кальций и/или витамин D, при этом 1/2 из них использовали сочетание кальция с витамином D, а 1/4 часть – только один витамин D [8]. В других работах были получены более низкие результаты применения препаратов кальция и витамина D пациентами с ОП, так как к патогенетическому лечению их добавляли от 8,33 до 68% больных [9–11]. Аналогичные результаты были получены в Италии, где менее 50% женщин с ОП принимали рекомендованные добавки с кальцием и витамином D, и в Великобритании, в которой только 34,1% женщин придерживались рекомендаций врачей по сочетанному с кальцием и витамином D лечению ОП [12, 13]. В Испании не принимали кальций и витамин D в дополнение к БФ 46% больных ОП [14], и только 37,1% канадцев, получавших терапию по поводу ОП, добавляли к основному препарату витамин D [15]. Можно предположить, что женщины, не принимавшие дополнительно кальций, получали адекватное его количество с пищей. В эпидемиологическом исследовании оценивалось потребление кальция с продуктами питания у женщин в возрасте 45 лет и старше, при этом 44,5% опрошенных сообщили или о высоком потреблении кальция с продуктами питания (1500 мг/сут и более), или о приеме добавок, содержащих этот минерал, и только 32,7% участниц увеличили потребление кальция с продуктами после установления им диагноза ОП [16]. Эти данные отчасти согласуются с рекомендациями IOF (Международного фонда остеопороза) по увеличению потребления кальция преимущественно за счет продуктов питания [17]. Но, учитывая, что только 1/3 популяции готова изменить свои пищевые привычки, а жители нашей страны, как показало исследование, потребляют кальция с пищей около 70% рекомендованной нормы, необходимость дополнительного назначения кальция у пациентов с ОП остается. И, несмотря на то, что было показано, число принимавших дополнительно кальций и витамин D достоверно выше при назначении БФ (81,7%) по сравнению с другими препаратами: стронцием ранелатом (70,9%) и ралоксифеном (67,0%); p<0,05 [8], в реальной клинической практике число пациентов, соблюдающих рекомендации врача, на сегодняшний день недостаточно. Надо отметить, что среди принимавших БФ в сочетании с кальцием и витамином D 7,6% пациентов использовали специальные упаковки, содержащие как патогенетический препарат, так и кальций с витамином D, что, вероятно, позволило в целом увеличить приверженность пациентов комбинированной терапии ОП [8]. В нашей стране зарегистрирован аналогичный препарат, содержащий в 1 упаковке фиксированную комбинацию БФ (алендронат 70 мг, 4 таблетки для приема по 1 таблетке 1 раз в неделю) и кальция с витамином D, 2 блистера по 14 таблеток для приема по 1 таблетке в день) – Осталон® Кальций-Д. Этот препарат хорошо зарекомендовал себя при применении у пациенток с постменопаузальным ОП, продемонстрировав результаты влияния на МПК, аналогичные оригинальному алендронату [18]. Он был не только эффективен, но и показал хороший профиль безопасности: на фоне его приема в течение 1 года не наблюдалось повышения частоты нежелательных явлений. Применение препарата Осталон® Кальций-Д в реальной клинической практике может способствовать повышению приверженности пациентов терапии ОП, с одной стороны, за счет более низкой стоимости по сравнению с оригинальным алендронатом, а с другой – за счет комбинации с кальцием и витамином D, необходимыми для получения более высокого результата от лечения.