Opyt primeneniya piribedila u patsientov s umerennym kognitivnym rasstroystvom v pozdnem vosstanovitel'nom periode ishemicheskogo insul'ta
- Authors: Sherman M.A1, Dudin V.A1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 15, No 9 (2013)
- Pages: 101-104
- Section: Articles
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/93971
- ID: 93971
Cite item
Full Text
Abstract
В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако помимо физиологических изменений старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженному когнитивному расстройству (КР). Возраст является одним из наиболее значимых факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга, что обусловливает наибольшую встречаемость сосудистой патологии мозга именно у пациентов старшей возрастной группы. В структуре сосудистых заболеваний головного мозга цереброваскулярная болезнь с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, в частности в виде последствий перенесенных ишемических инсультов, занимает одно из ведущих мест. КР является практически облигатным симптомом дисциркуляторной энцефалопатии. В большинстве случаев сосудистые легкие и умеренные КР (УКР) рассматриваются как преддементная форма сосудистой деменции, что, как показывают результаты длительного наблюдения за больными, имеет под собой весьма существенные основания. Так, в течение 5 лет после установления диагноза дисциркуляторной энцефалопатии с УКР деменция развилась у 46% пациентов. По данным метаанализа 11 европейских популяционных исследований, на долю сосудистой деменции приходится 15,8% случаев деменции. Таким образом, в списке причин деменции сосудистая деменция по распространенности занимает 2-е место, уступая только деменции при болезни Альцгеймера, что обусловливает значимость и актуальность проблемы. Проноран® оказывает положительное влияние на когнитивный дефект при УКР у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Учитывая полученный терапевтический эффект, хорошую переносимость и безопасность препарата, Проноран® может быть рекомендован для лечения УКР у сосудистых больных.
Full Text
Введение В последние годы в России происходит сокращение населения с одновременным ростом численности пожилых людей. В настоящее время в нашей стране из 143 474 000 человек 46 772 524 – это люди пожилого возраста [1]. В процессе старения головной мозг претерпевает ряд закономерных инволютивных изменений, результатом которых становится ослабление концентрации внимания и оперативной памяти. В норме эти изменения выражены незначительно и компенсируются жизненным опытом. Однако помимо физиологических изменений старение часто сопровождается хроническими неврологическими заболеваниями, которые приводят к более выраженному когнитивному расстройству (КР). Возраст является одним из наиболее значимых факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга, что обусловливает наибольшую встречаемость сосудистой патологии мозга именно у пациентов старшей возрастной группы [2–4]. В структуре сосудистых заболеваний головного мозга цереброваскулярная болезнь с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, в частности в виде последствий перенесенных ишемических инсультов, занимает одно из ведущих мест. КР является практически облигатным симптомом дисциркуляторной энцефалопатии. В большинстве случаев сосудистые легкие и умеренные КР (УКР) рассматриваются как преддементная форма сосудистой деменции, что, как показывают результаты длительного наблюдения за больными, имеет под собой весьма существенные основания. Так, в течение 5 лет после установления диагноза дисциркуляторной энцефалопатии с УКР деменция развилась у 46% пациентов [1]. По данным метаанализа 11 европейских популяционных исследований, на долю сосудистой деменции приходится 15,8% случаев деменции [5]. Таким образом, в списке причин деменции сосудистая деменция по распространенности занимает 2-е место, уступая только деменции при болезни Альцгеймера [1], что обусловливает значимость и актуальность проблемы. Когнитивные расстройства О КР говорят в том случае, когда отмечается ухудшение одной или более познавательных функций головного мозга – памяти, гнозиса, речи, праксиса и интеллекта относительно индивидуальной нормы для данного пациента [6]. По степени выраженности КР подразделяется на легкое, умеренное и тяжелое. Легкое КР не влияет на повседневную деятельность, при нем наблюдаются эпизодическая забывчивость, легкие трудности концентрации внимания, утомляемость при длительной и напряженной умственной работе [7]. УКР чаще всего является преддементной стадией болезни Альцгеймера либо другой распространенной формы нейродегенеративного процесса – деменции с тельцами Леви. При дегенеративных деменциях чаще всего на первый план выходит прогрессирующее ухудшение памяти [8]. При тяжелом КР у больного появляются значительные трудности в повседневной деятельности, профессиональной и социальной сферах. На этой стадии КР у больных уже развивается деменция и нарушаются высшие корковые функции: память, мышление, ориентировка, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждение. Этим объясняется частичная или полная зависимость пациента от посторонней помощи [9, 10]. Медико-социальное значение КР велико и обусловлено рядом факторов [11]: • высокой распространенностью КР; • снижением работоспособности, бытовой и социальной адаптации пожилых людей; • снижением эффективности лечения и профилактики основного и сопутствующих заболеваний, приводящих к КР; • уменьшением продолжительности жизни людей с серьезными КР; • ухудшением финансового состояния пациента и его семьи; • ограничением трудовых ресурсов общества; • огромными затратами времени и материальных ресурсов на медицинскую и социальную помощь [12–14]. Причины и следствия На амбулаторном приеме самой частой причиной обращаемости пожилых пациентов к неврологу является сосудистая патология мозга, в том числе последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). На фоне этих заболеваний жалобы пациентов на снижение памяти занимают одно из ведущих мест. Всегда надо учитывать, что жалобы на снижение памяти являются ядром синдрома УКР. При выявлении на амбулаторном приеме у пациента жалоб на снижение памяти или иных когнитивных нарушений следует как можно раньше провести нейропсихологические методы диагностики для объективизации когнитивных нарушений, так как своевременное выявление лиц с КР, не достигающим степени деменции, может предотвратить развитие тяжелого КР у данных лиц при условии правильного терапевтического воздействия и проведения долгосрочной профилактики модифицируемых факторов риска сосудистых заболеваний. Для диагностики КР в клинической практике и научных исследованиях чаще всего используют нейропсихологические методы. Наиболее популярными и простыми для интерпретации методиками являются Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) [15], батарея лобной дисфункции [16], тест рисования часов, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – MoCA) [17]. Наиболее часто на амбулаторном приеме практикующие врачи имеют дело именно с УКР, так как легкое КР трудно распознается или интерпретируется как старческие инволютивные изменения, а деменции встречаются реже. КР является одним из серьезных осложнений перенесенного инсульта, так как может серьезно снизить качество жизни пациента. В то же время КР, обусловленное перенесенным ОНМК, является потенциально предотвратимой формой сосудистой деменции при условии правильной и своевременной диагностики и проведения грамотного лечения. Хотя актуальность проблемы постинсультной деменции и КР хорошо известна, данная форма сосудистой деменции и КР нередко не распознается практикующими врачами, несмотря на то что проблема постинсультной деменции и КР после перенесенного ОНМК активно изучается в последнее время. Так, по данным метаанализа 11 европейских популяционных исследований, было показано, что частота постинсультной деменции существенно выше, чем считалось ранее [5]. Не вызывает сомнения тот факт, что пациенты, перенесшие инсульт, являются группой риска по возникновению деменции. Считается, что перенесенный инсульт в 4–12 раз увеличивает риск развития деменции. У лиц старше 60 лет риск развития деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе без инсульта. Деменция возникает у 10–17% пациентов, перенесших инсульт и до инсульта не имевших выраженных когнитивных нарушений. Так, C.Ballard, E.Rowan, S.Stephens и соавт. выявили деменцию у 29% лиц, перенесших инсульт в течение 15 мес после ОНМК [18]. Возможности терапии Лечение КР при хронических нарушениях мозгового кровообращения должно быть комплексным и включать коррекцию этиологических факторов (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, сопутствующие соматические заболевания). По данным литературы, КР выявляется у 73% пациентов среднего и пожилого возраста с длительной (более 5 лет) артериальной гипертензией в виде УКР (26,5%) и легкого КР (46,5%) [19]. В исследованиях PROGRESS (комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и диуретика индапамида) и Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe trial – в качестве антигипертензивного средства использовался нитрендипин из группы блокаторов кальциевых каналов) удалось показать превентивный характер гипотензивной терапии [20–22] в развитии КР. Приведенные результаты многоцентровых исследований, подчеркивающие значение контроля артериального давления с помощью антигипертензивной терапии с целью предупреждения КР, тем не менее свидетельствуют о необходимости применения лекарственных препаратов другого механизма действия. Поэтому для профилактики КР должны применяться средства, улучшающие микроциркуляцию, активирующие метаболические процессы в мозге, – нейрометаболические и вазоактивные препараты. К настоящему времени накоплен богатый практический опыт применения при легком КР и УКР препаратов, стимулирующих нейрональные метаболические процессы [3]. Вместе с тем решающее значение в коррекции когнитивных нарушений играет нейротрансмиттерная терапия, направленная на восстановление дофаминергических, норадренергических и холинергических систем. Поскольку проявления лобной дисфункции при сосудистой патологии прежде всего связаны с дефицитом дофаминергических влияний, применение препаратов, усиливающих активность дофаминергических путей, является патогенетически оправданным. К числу таких средств относится Проноран® (пирибедил). Проноран® в лечении когнитивных нарушений Проноран® сочетает в себе свойства агониста D2/D3-рецепторов к дофамину и блокатора пресинаптических a2-адренорецепторов [23]. В результате данный препарат усиливает дофаминергическую и норадренергическую передачу. Кроме того, было показано, что посредством повышения активности норадренергической системы Проноран® стимулирует повышение выброса ацетилхолина в лобной коре и гиппокампе. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность этого лекарственного средства при когнитивных нарушениях в пожилом возрасте. В частности, в 3-месячном плацебо-контролируемом исследовании D.Nagaraja, S.Jayashree (2001 г.) с приемом Пронорана в дозе 50 мг/сут была показана убедительная эффективность препарата по сравнению с плацебо. Его применение к концу курса терапии вызывало улучшение когнитивных функций у 63,3% больных с УКР, в группе плацебо улучшение отмечалось в 26,7% случаев [24]. Таким образом, применение Пронорана при сосудистом УКР является патогенетически оправданным и позволяет воздействовать на разные аспекты хронической сосудистой недостаточности. Эффективность препарата доказана у пациентов с возрастными нарушениями памяти и внимания и УКР [25]. При этом его эффективность превосходила эффективность монотерапии сосудистыми препаратами [26]. Опыт применения препарата В Кировском городском неврологическом центре КОГБУЗ Кировская городская клиническая больница №1 Департамента здравоохранения Кировской области проведено открытое наблюдательное исследование оценки эффективности Пронорана в лечении умеренных когнитивных нарушений у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Предварительно проанализированы амбулаторные карты пациентов, выписки из стационаров, данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, анамнез заболевания. Цель исследования – оценка эффективности Пронорана в лечении УКР у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Критерии включения в исследование: 1) возраст старше 55 лет; 2) ошибки в тесте рисования часов; 3) отсутствие выраженной бытовой и социальной дезадаптации пациента от окружающих (отсутствие деменции) как в результате опроса пациента, так и по результатам нейропсихологических методов. Результат по КШОПС не менее 24 и не более 27 баллов; 4) наличие у пациента ОНМК в течение 6–12 мес до начала наблюдения по результатам анамнеза, подтвержденным методом нейровизуализации – МРТ головного мозга; 5) отсутствие у пациентов клинически значимых аффективных, депрессивных и афатических расстройств, которые потенциально могли бы повлиять на чистоту выполнения нейропсихологических методов; 6) отсутствие у пациента клинически значимых соматических патологий в стадии декомпенсации; 7) отсутствие указаний в анамнезе непереносимости пирибедила. Методы и материалы исследования В исследовании приняли участие 30 пациентов в возрасте от 58 до 72 лет, перенесших ишемический инсульт в течение с 6 до 12 мес до момента скрининга. Разделение пациентов по полу в данном наблюдательном исследовании составило 50:50 (15 мужчин и 15 женщин). На визите 1 и визите 3 (через 3 мес после начала терапии) пациенты оценивались по КШОПС и MoCA. Результаты исследования При анализе МРТ головного мозга у всех пациентов были выявлены постишемические изменения вещества головного мозга совместно с очагами изменения магнитно-резонансного сигнала дисциркуляторного характера. Выраженность изменений головного мозга дисциркуляторного характера у разных пациентов варьировалась от единичных постишемических очагов до множественных. В соответствии с дизайном исследования на визите скрининга перед включением в исследование все пациенты прошли тестирование по КШОПС и MoCA. Из них у 3 (10%) пациентов по КШОПС зафиксировано 27 баллов, у 4 (13,3%) – 26 баллов, у 12 (40%) – 25 баллов, у 11 (36,7%) – 24 балла. Средний результат по КШОПС составил 24,95 балла. При этом по MoCA у 2 (6,7%) пациентов выявлено 24 балла, у 4 (13,3%) – 23 балла, у 9 (30%) – 22 балла, у 10 (33,3%) – 21 балл и у 5 (16,7%) – 20 баллов. Средний результат по MoCA – 21,6 балла. При соблюдении критериев отбора пациенты включались в наблюдательное исследование и получали терапию препаратом Проноран® в дозе 50 мг/сут однократно утром в течение 3 мес. Согласно дизайну наблюдательного исследования через 1 мес после начала терапии все пациенты оценивались на предмет приверженности терапии и переносимости препарата. После окончания периода лечения пациентам повторно проводилось тестирование по КШОПС и MoCA. При этом по КШОПС уже у 6 (20%) пациентов стало 27 баллов, у 10 (33,3%) – 26 баллов, у 10 (33,3%) – 25 баллов, у 2 (6,8%) – 24 балла, у 1 (3,3%) – 23 балла и у 1 (3,3%) – 22 балла. Средний результат по КШОПС составил 25,5 балла, прирост – 0,55 (2,2%) балла, p<0,0004 (см. рисунок). По MoCA у 3 (10%) пациентов отмечено 24 балла, у 6 (20%) – 23 балла, у 12 (40%) – 22 балла, у 7 (23,3%) – 21 балл и у 2 (6,7%) – 20 баллов. Средний результат по MoCA составил 22,0 балла, прирост – 0,4 (1,85%) балла, p<0,016 (см. рисунок). В общей сложности в исследование были включены 30 пациентов. При оценке переносимости больными Пронорана: высокая (5 баллов) отмечена у 20 (13,5%) больных, хорошая (4 балла) – у 8 (86,5%) больных. Только в 2 случаях пациенты отметили возникновение периодической головной боли после приема разовой дозы Пронорана. Из участвовавших в наблюдательном исследовании пациентов 27 человек изъявили желание в дальнейшем принимать Проноран®. Выводы Таким образом, Проноран® оказывает положительное влияние на когнитивный дефект при УКР у пациентов в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Учитывая полученный терапевтический эффект, хорошую переносимость и безопасность препарата, Проноран® может быть рекомендован для лечения УКР у сосудистых больных.×
References
- Левин О.С. Диагностика и лечение деменций в клинической практике. М.: МЕДпресс - информ, 2010.
- Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
- Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте. Неврол. журн. 2004; 1: 4–8.
- Graham J.E, Rockwood K, Beattie E.L et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet 1997; 349: 1793–6.
- Lobo A, Launer L, Fratiglioni L et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe. Neurology 2000; 4 (s. 5): 4–9.
- Захаров В.В. Когнитивные нарушения в неврологической практике. Трудный пациент. 2005; 5: 15–8.
- Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения. Cons. Med. 2004; 6 (2): 149–53.
- Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты. Трудный пациент. 2006; 7: 53–8.
- Яхно Н.Н., Захаров В.В. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений. Рус. мед. журн. 2007; 15 (10): 797–801.
- Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронические прогрессирующие сосудистые заболевания головного мозга и деменция. Cons. Med. 2002; 2: 71–7.
- Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. Спб., 2008.
- Назинян А.Г. Сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера. Функциональная диагностика. 2006; 3: 64–8.
- Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте. Журн. неврологии и психиатрии. 2006; 2: 58–62.
- Di Carlo A, Baldereschi M, Amaducci L et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. J Am Ger Soc 2000; 48: 775–82.
- Folstein M.F, Folstein S.E, Mc Hugh P.R. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician. J Psych Res 1975; 12: 189–98.
- Nasreddine Z.S, Phillips N.A, Bédirian V et al. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA): A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695–9.
- Petersen R.S, Smith G.E, Waring S.C et al. Aging, memory and mild cognitive impairment. Int Psychogeriatr 1997; 9: 37–43.
- Ballard C, Rowan E, Stephens S et al. Prospective Follow-Up Study Between 3 and 15 Months After Stroke: Improvements and Decline in Cognitive Function Among Dementia-Free Stroke Survivors >75 Years of Age. Original Contributions. Stroke 2003; 34: 2440–4.
- Старчина Ю.А. Ранняя диагностика и лечение когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией. Автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 2006.
- Dufouil C, Chalmers C, Coskun O et al. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke. The PROGRESS (Pcrindopril Protection against Recurrent Stroke Study) magnetic resonance imaging substudy. Circulation 2005; 1 (12): R1644–50.
- Forette F, Seux M.L, Staessen J.A. Prevention of dementia in randomised double - blind placebo - controlled Systolic Hypertension in Europe trial. Lancet 1998; 352: 1347–51.
- Forette F, Seux M.L, Staessen J.A et al. Prevention of dementia in randomised double - blind placebo - controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: 2046–52.
- Сизова Ж.М., Лапидус Н.И., Байчоров И.Х. Опыт применения Пронорана для коррекции когнитивных нарушений у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями. Cons. Med. 2009; 11 (9): 41–4.
- Nagaraia D, Jayashree S. Randomised study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treatment of mild cognitive impairment. Am J Psychiat 2001; 158 (9): 1517–9.
- Захаров В.В., Локшина А.Б. Применение препарата Проноран (пирибедил) при легких когнитивных расстройствах у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Неврол. журн. 2004; 2: 30–5.
- Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («ПРОМЕТЕЙ»). Неврол. журн. 2006; 11: 27–32.