Boli v nizhney chasti spiny: differentsirovannaya terapiya

Full Text

Боль в нижней части спины – одна из самых частых причин обращения пациентов к врачу. 30–60% населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине, и до 80% от всех болей в спине приходится на поясничную область спины. Поясничными болями могут страдать все возрастные категории, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет. Во многом это связано с процессами старения межпозвоночных дисков (макроскопическими изменениями фиброзного кольца и пульпозного ядра). Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в нижней части спины, но не непосредственной причиной. Источниками болевой импульсации при вертеброгенных болях могут быть не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. К сожалению, упрощенное понимание проблемы остеохондроза позвоночника препятствует попыткам выяснения истинных причин боли в спине и разработке дифференцированных подходов к ее лечению. Особенности болевого синдрома Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы преимущественно в период активной трудовой деятельности. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания зависимость отсутствует. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике не испытывают болей в спине никогда. Боль в нижней части спины может протекать остро (до 3 нед), подостро (3–12 нед) и хронически (более 12 нед или более 25 эпизодов в год). Клинически выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли вследствие мышечного спазма. По механизму возникновения боль различают: · ноцицептивная – локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная); · невропатическая – корешковая (радикулопатия), некорешковая (невропатия седалищного нерва, пояснично-крестцовая плексопатия); · психогенная (психиалгия). Локальные боли обычно постоянные, диффузные с локализацией в области поражения позвоночника. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела. Проекционные боли имеют распространенный характер, от позвоночника в поясничную и крестцовую области. Они носят более диффузный характер, наблюдается тенденция к поверхностному их распространению, но по интенсивности и характеру приближаются к локальным. Радикулярные, или корешковые, боли обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно интенсифицируют боль, она становится острой, режущей. Наклон вперед или подъем прямых ног, сдавливание яремных вен, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье, натуживание), приводящие к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль в результате их растяжения. Миофасциальный синдром В настоящее время в генезе болей в нижней части спины большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах болезненных уплотнений (участков гипертонуса) и триггерных точек (myofascial trigger points). Чаще он не связан с остеохондрозом позвоночника, встречается и независимо от него. Несмотря на то что клиника миофасциального болевого синдрома описана многими авторами, до сих пор полного гистологического, биохимического или электрофизиологического объяснения природы триггерных точек не существует. В литературе высказывается предположение, что формирование этих точек обусловлено вторичной гипералгезией на фоне центральной сенситизации. В генезе триггерных точек не исключается и повреждение периферических нервных стволов, так как отмечено анатомическое соответствие между миофасциальными триггерными точками и периферическими нервными стволами. Боль, возникающая при мышечном спазме, клинически близка к локальным, однако анатомические и физиологические отличия позволяют выделить ее. Хроническое мышечное напряжение может вызывать тупую, а иногда и спастическую боль. Считается, что в 50% случаев боль в спине ассоциируется со спазмом мышц, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращенной мышцей. В нормальных условиях эти метаболиты вымываются кровью. Если мышечный спазм продолжается долго, кровоток нарушается и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы. Боль, вызванная локальным спазмом мышц, сама по себе может являться стимулом, провоцирующим спазм. Таким образом, возникает порочный круг, в котором изначальная мышечно-скелетная патология активирует местные болевые рецепторы, боль вызывает рефлекторный спазм, в свою очередь усиливающий боль, являющуюся стимулом для пролонгирования или усиления спазма. Миофасциальные болевые синдромы могут наблюдаться как вне зависимости от вертеброгенной патологии, так и осложнять практически любые вертеброгенные боли. Диагностика При клиническом обследовании пациентов с болью в нижней части спины врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют (кашель, движение и т.д.) и ослабляют ее в положении лежа. Необходимо учитывать также анамнез (травма), начало боли (в рабочее время), длительность, личностные особенности пациента (истерия, канцерофобия). При осмотре можно выявить чрезмерный поясничный лордоз, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы позвоночника в прошлом, сколиоз, аномалии тазового скелета, асимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. Локальная болезненность при пальпации может быть обусловлена спазмом мышц в области поражения позвоночника или крестцово-подвздошных сочленений. При пальпации остистого отростка обращают внимание на его подвижность в боковом (перелом) или переднезаднем направлении. Ступенчатое расположение остистых отростков может быть ключом к диагнозу спондилолистеза. Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в позвоночнике. Лабораторно-инструменталъное обследование обычно включает общий анализ крови, определение уровней кальция и фосфора, щелочной фосфатазы, рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника. Сцинтиграфия позвоночника может оказать помощь в диагностике воспаления и новообразований. Для грыжи диска, требующей хирургического вмешательства, целесообразно провести контрастную миелографию. У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующей боли в спине наряду с онкологической настороженностью необходимо исключать остеопороз. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. Компьютерная рентгеновская томография дополняет магнитно-резонансную в плане визуализации костной структуры позвонков. Подходы к терапии Лечение боли в нижней части спины проводится с учетом формы заболевания и направлено в первую очередь на уменьшение и затем полное снятие болевого синдрома. Большинству пациентов с острой болью в нижней части спины показано лишь симптоматическое лечение. Около 60% пациентов отмечают улучшение в течение первых 7 дней лечения и подавляющее большинство – в течение 4 нед. По мере уменьшения болей пациентов следует постепенно возвращать к нормальной деятельности. Показано, что сохранение активности в пределах, которые позволяет боль, способствует более быстрому выздоровлению, чем постельный режим или иммобилизация поясничного отдела. Пациентам с такой патологией помогают также умеренные физические упражнения с минимальной нагрузкой на спину. Основными медикаментозными препаратами для лечения болей в нижней части спины являются нестероидные противовоспалительные препараты и центральные миорелаксанты. Доказано, что при острой боли в нижней части спины добавление к стандартной терапии миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника. К препаратам, вызывающим центральную релаксацию спазмированной скелетной мускулатуры, относится Мидокалм® (толперизон) («Гедеон Рихтер», Венгрия). По данным литературы, этот препарат улучшает кровоснабжение в спазмированных мышцах, прерывает образованный «порочный круг» спазм–боль–спазм, оказывает мембраностабилизирующее действие и, соответственно, выраженный аналгезирующий и миорелаксирующий эффекты. Мидокалм® обычно назначают внутрь по 150 мг 3 раза в сутки, он хорошо переносится пациентами, его можно использовать в комбинации с разными лекарственными средствами. Клиническая эффективность Мидокалма Проведено несколько двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, которые показали эффективность и безопасность применения Мидокалма при острых и хронических болях в спине [1–3]. Эффективность и безопасность его применения при боли в спине мышечного происхождения была показана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 110 пациентов в возрасте от 20 до 75 лет [3]. В 8 исследовательских центрах пациенты получали Мидокалм® в дозе 300 мг/сут или плацебо в сочетании с лечебной гимнастикой и реабилитацией в течение 21 дня. В обеих группах преобладали пациенты с хроническим (более 3 мес) болевым синдромом. В качестве основного критерия эффективности лечения выбран болевой порог давления, измеряемый с помощью специального прибора (Pressure Tolerance Meter) в 16 симметричных точках туловища и конечностей. Результаты исследования показали, что применение Мидокалма достоверно больше, чем плацебо, снижает ощущение боли. Различие между группами лечения и плацебо отмечено уже на 4-й день, оно постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10 и 21-й дни лечения, которые выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения. Мидокалм® не вызывает седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме, что было доказано в другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором участвовали 72 здоровых добровольца [2]. Добровольцы методом рандомизации получали плацебо или Мидокалм® 150 мг/сут либо 450 мг/сут в 3 приема в течение 8 дней. Результаты проведенного исследования показали, что нет различий в скорости реакций и показателях других нейропсихологических тестов через 1,5, 4, 6 ч и 8 дней после его приема или плацебо. В одном из двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показана эффективность Мидокалма у больных с острой неспецифической поясничной болью [1]. В исследование были включены 225 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, у которых поясничная боль появилась не раньше, чем за 5 сут до начала исследования. При обследовании на 7-й день лечения в группе лечения данным препаратом отмечено достоверное преимущество при оценке качества жизни пациентов, и эта положительная тенденция сохранялась до окончания исследования. В этой же группе лечения также отмечена тенденция к сокращению времени нетрудоспособности. В литературе описано 4-месячное течение исследования, проведенного в одной из поликлиник Москвы, в которое были включены 60 пациентов (43 женщины и 17 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 41,8 года) с острой поясничной болью [4]. Все пациенты принимали нестероидные противовоспалительные препараты, кроме того, 30 пациентов дополнительно принимали Мидокалм® по 150 мг 3 раза в сутки (группа лечения Мидокалмом), остальные 30 пациентов составили группу сравнения. На фоне лечения все пациенты выздоровели и выписаны на работу в удовлетворительном состоянии. Однако средняя длительность пребывания на больничном листе составила в группе пациентов, леченных этим лекарственным средством, 10,3±1,0 дня и была достоверно ниже, чем в группе сравнения, в которой она достигла 17,7±3,3 дня (p<0,05). Таким образом, применение Мидокалма в комплексной терапии с нестероидными противовоспалительными препаратами позволяет снизить дозы последних, уменьшая риск побочных явлений. Эффективность этого миорелаксанта показана при острых и хронических болях в спине, важными его преимуществами являются хорошая переносимость и отсутствие седативного эффекта.

About the authors

I. V Ryabokon'

E. S Akarachkova

S. V Vershinina

References

Supplementary files