Posttravmaticheskaya gidrotsefaliya

Abstract

Посттравматическая гидроцефалия (ПТГ) является одной из частых и тяжелых форм последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и препятствует клиническому восстановлению пострадавших. Чрезвычайный разброс данных о частоте развития гидроцефалии (от 1 до 90%) свидетельствует о смешении понятий различных видов патологии, объединяемых лишь по одному формальному признаку – увеличению желудочков мозга. При корректном анализе наблюдений больных с тяжелой ЧМТ развитие гидроцефалии выявляется в 0,7–3,9% случаев. Адекватное сопоставление материалов разных авторов, их объективная оценка возможны лишь на основе единой терминологии с исчерпывающими дефинициями для каждого вида гидроцефалии при ЧМТ. До настоящего времени нет единых стандартов в диагностике гидроцефалии, в определении показаний к хирургическому лечению и оценке его результатов. Исследования разных авторов дают противоречивые сведения в отношении возможности прогнозирования результатов шунтирования.

Full Text

В норме цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) занимает около 10% объема полости черепа (примерно 85% приходится на вещество мозга, 5% – на кровь). Водянка, или гидроцефалия, характеризуется увеличением количества ЦСЖ во внутренних и наружных ликворосодержащих пространствах головного мозга, вызывая прежде всего расширение желудочков мозга. Когда обнаруживают вентрикуломегалию, обычно ставят диагноз гидроцефалии. Посттравматическая гидроцефалия (ПТГ) является одной из частых и тяжелых форм последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и препятствует клиническому восстановлению пострадавших [6, 13, 52, 53]. Чрезвычайный разброс данных о частоте развития гидроцефалии (от 1 до 90%) свидетельствует о смешении понятий различных видов патологии, объединяемых лишь по одному формальному признаку – увеличению желудочков мозга [3, 30, 33, 39]. При корректном анализе наблюдений больных с тяжелой ЧМТ развитие гидроцефалии выявляется в 0,7–3,9% случаев [19, 24]. Адекватное сопоставление материалов разных авторов, их объективная оценка возможны лишь на основе единой терминологии с исчерпывающими дефинициями для каждого вида гидроцефалии при ЧМТ [3, 6, 7, 10, 43]. До настоящего времени нет единых стандартов в диагностике гидроцефалии, в определении показаний к хирургическому лечению и оценке его результатов. Исследования разных авторов дают противоречивые сведения в отношении возможности прогнозирования результатов шунтирования [3, 41, 53]. Патогенез В отличие от острого периода ЧМТ, когда доминируют дислокационная и окклюзионная гидроцефалия, в промежуточном и отдаленном периодах преобладают открытая гипертензивная и нормотензивная ПТГ. Механизмы водянки мозга различны и обусловлены либо нарушениями циркуляции и резорбции ЦСЖ, либо уменьшением объема мозга вследствие первичных его повреждений. Поэтому следует дифференцировать истинную ПТГ и пассивную водянку по механизму ex vacuo вследствие атрофии мозга [5, 23]. Истинная ПТГ – прогрессирующий процесс избыточного накопления жидкости в ликворных пространствах, обусловленный нарушениями циркуляции и резорбции ЦСЖ и характеризующийся: морфологически увеличением желудочковой системы, перивентрикулярным отеком и облитерацией субарахноидальных щелей; клинически – развитием определенного симптомокомплекса с доминированием психических (интеллектуально-мнестических) и атаксических расстройств. Атрофическая гидроцефалия – «запущенный» травмой процесс замещения уменьшающегося в объеме вещества головного мозга (посттравматическая атрофия) ЦСЖ. Атрофическая гидроцефалия характеризуется одновременным увеличением размеров желудочков мозга, конвекситальных субарахноидальных щелей, базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного отека. Основной причиной возникновения дисрезорбтивной или арезорбтивной гидроцефалии являются нарушения циркуляции и всасывания ликвора, обусловленные субарахноидальным кровоизлиянием либо иной травматической патологией головного и спинного мозга (внутричерепная гематома, очаговые и диффузные повреждения мозга, рубцово-спаечные процессы, в том числе после обширных краниотомий и резекционных трепанаций), а также менингоэнцефалитом и вентрикулитом. Несомненно также влияние на возникновение ПТГ структурных изменений в ткани мозга и эпендиме желудочков. Сроки развития дисрезорбтивной гидроцефалии широко варьируют – от 1 мес до года и более (рис. 1). Однако патофизиологические механизмы ее развития все еще остаются не вполне выясненными [1, 11]. Установлено, что наличие крови в субарахноидальном пространстве приводит к частичной или полной блокаде ликвороносных каналов, что влечет за собой нарушения циркуляции и оттока ЦСЖ с развитием ликворной гипертензии. Морфологические исследования выявляют блокаду путей ликворооттока в виде облитерации субарахноидальных пространств с фиброзным утолщением мягкой мозговой оболочки [1, 13]. Клиника Проявления ПТГ многообразны и представляют собой совокупность как неврологических признаков собственно гидроцефалии, так и симптомов, обусловленных перенесенной ЧМТ [3, 34, 46, 56]. Клиника варьирует в широких пределах от гипертензионно-гидроцефального синдрома до типичного симптомокомплекса нормотензивной гидроцефалии [15, 18, 57]. Для нормотензивной ПТГ характерна триада симптомов: 1) нарушение интеллекта и памяти; 2) расстройство походки; 3) отсутствие контроля за мочеиспусканием [25]. Как показал наш опыт, слагаемые этого симптомокомплекса часто выражены в различной степени; нормотензивная гидроцефалия может проявляться даже моносимптомно, в частности грубыми нарушениями походки. Неврологическая семиотика Общемозговая симптоматика Прежде всего важна оценка состояния сознания, варьирующего от ясного до грубых его нарушений, включая вегетативное состояние [3, 7]. Общемозговые проявления в виде головной боли, головокружения, тошноты, рвоты характерны для гипертензионной формы ПТГ и нетипичны для нормотензивной гидроцефалии. Эпилептические припадки обычно рассматриваются в кругу общемозговой симптоматики, хотя с не меньшим основанием их можно отнести и к очаговым признакам. Преимущественно отмечаются редкие общие генерализованные припадки с клоническими судорогами. В подавляющем большинстве случаев симптомы раздражения обусловлены не ПТГ, а предшествующей ЧМТ. Оболочечные симптомы – симптом Кернига и ригидность затылочных мышц обычно умеренно выражены и самостоятельного значения в клинике ПТГ не имеют. Состояние глазного дна – наиболее часто застойные явления наблюдаются при окклюзионных и открытых гипертензионных видах ПТГ. Очаговая симптоматика Двигательные нарушения различной степени выраженности присутствуют у подавляющего большинства больных. Являясь в основном отражением последствий ЧМТ и сочетаясь с симптоматикой, обусловленной ПТГ (нарушения походки), они характеризуются разнообразием проявлений. Пирамидный синдром может варьировать от полного отсутствия до грубых форм его выраженности в виде геми- и тетрапарезов. Нарастание гидроцефалии сопровождается их углублением. Вместе с тем паретические признаки сглаживаются вплоть до полного исчезновения после шунтирующих операций. Подкорковый синдром при ПТГ часто выражается обеднением произвольных движений, скованностью, брадикинезией, гипомимией, тремором, пластическими изменениями мышечного тонуса, рефлексами орального автоматизма. Нарушения статики и координации – одни из ведущих симптомов гидроцефалии и проявляются нарушениями походки с характерным «прилипанием стоп к полу». Они связаны с развивающейся лобной атаксией и относятся к ранним признакам гидроцефалии [7, 22]. Последние данные магнитно-резонансной (МР) трактографии позволяют предположить, что в генезе моторных нарушений при гидроцефалии имеет значение растяжение кортикоспинальных трактов расширенными желудочками мозга (рис. 2). По мере прогрессирования гидроцефалии больные перестают ходить. При этом в лежачем положении у них, как правило, движения в ногах сохранены. Очевидно, что движения конечностей не могут быть проверены у больных в вегетативном состоянии и при грубой неврологической тетрасимптоматике. Уменьшение размеров желудочковой системы после шунтирующих операций сопровождается улучшением и нормализацией статики и походки, что подтверждает их зависимость от вентрикуломегалии. Речевые нарушения (включая моторные, сенсорные, амнестические) часто наблюдаются у больных с ПТГ. Сопровождаясь другими симптомами поражения доминантного полушария, они обычно отражают локализацию первичных травматических повреждений головного мозга. Неафатические речевые нарушения отмечаются реже в виде дизартрии и дисфонии. Стволовые симптомы в клинике ПТГ (спонтанный нистагм, нарушение сочетанных движений глазных яблок, нарушения глотания и др.) обусловлены в первую очередь последствиями перенесенной тяжелой ЧМТ. При окклюзионной гидроцефалии может отмечаться появление и углубление вторичных дислокационных стволовых знаков тенториального и заднечерепного уровня. Одним из важных признаков ПТГ являются нарушения функций тазовых органов, главным образом недержание мочи. Гидроцефальный генез дизурических расстройств подтверждается восстановлением контроля за мочеиспусканием после шунтирующих операций. Психопатологическая симптоматика Важнейшей и частой составляющей клиники ПТГ является психопатологическая симптоматика. Те или иные нарушения психики являются ведущими у более чем 1/2 больных. Степень их выраженности разнообразна: от умеренной – в виде снижения мнестикоинтеллектуальных функций, критики, памяти на фоне общего замедления двигательного поведения (при этом больные в большинстве способны к самообслуживанию и выполнению несложной работы) до грубой психопатологической симптоматики в сочетании с выраженным снижением мнестикоинтеллектуальных процессов, скованностью движений и замедлением речи. Возможно слабоумие, в рамках которого переплетаются, с одной стороны, нарастание аспонтанности, а с другой – периодические аффекты раздражения, агрессивность и т.д. В ряде случаев развитие ПТГ наблюдается при смене длительной комы вегетативным состоянием. Проведение шунтирующих операций в этих условиях может способствовать переходу больных на более высокий уровень бодрствования. Диагностика Основным вопросом дифференциальной диагностики остается необходимость четкого разграничения между вентрикуломегалией вследствие атрофии с расширением желудочков ex vacuo и собственно ПТГ, вызванной нарушениями резорбции и циркуляции ликвора. Нейровизуализационные технологии Анализ материала НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко и данные литературы позволили выделить КТ/МРТ-синдром ПТГ. Он включает: баллонообразное расширение боковых и III желудочков, перивентрикулярный отек, преимущественно в области передних рогов, и отсутствие субарахноидальных щелей по конвексу (рис. 3). В количественной оценке выраженности расширения боковых желудочков традиционно используются планиметрические коэффициенты (коэффициент Эванса и др.) и более точные магнитно-резонансные волюметрические методы [36]. Перивентрикулярный отек различной выраженности наблюдается у большей части больных с гипертензионными видами ПТГ, с преимущественной его локализацией в области передних рогов боковых желудочков. Отсутствие перивентрикулярного отека или его незначительность чаще встречаются при нормотензивной гидроцефалии. Сдавление субарахноидальных щелей вплоть до полного отсутствия их визуализации типично для гипертензионных видов ПТГ. При нормотензивной гидроцефалии часто отмечаются неравномерность и деформация субарахноидальных пространств и щелей, особенно у пожилых и стариков. При атрофии мозга обычно наблюдается диффузное увеличение не только желудочковой системы, но и субарахноидальных щелей. Однако, как считает A.Holodny и соавт. [28], расширение субарахноидальных пространств и щелей не всегда следует рассматривать только как признак атрофии, они могут сопровождать и течение гидроцефалии. Методы нейровизуализации позволяют выявлять различные типы ПТГ (открытая, окклюзионная). В ряде случаев уточнить уровни окклюзии желудочковой системы позволяет только магнитно-резонансная томография (МРТ). Таким образом, нарастающие КТ/МРТ-признаки расширения желудочковой системы с перивентрикулярным отеком и изменения субарахноидальных щелей свидетельствуют о развитии гидроцефалии после травмы [3, 7, 31, 35]; см. рис. 1, 4. По данным НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, обычно уже в течение первых 1–2 нед после шунтирующих операций отмечается умеренное уменьшение размеров желудочковой системы и перивентрикулярного отека, становящееся более очевидным спустя 3–4 нед. Компьютерная томография (КТ) в сроки от 1 до 3 мес после оперативного лечения выявляет у подавляющего большинства больных положительную динамику в виде нормализации размеров желудочков, исчезновения перивентрикулярного отека и появления субарахноидальных щелей (по конвексу). Иногда отмечается диссоциация между очевидным клиническим улучшением и отсутствием динамики в размерах боковых желудочков. В более поздние сроки (от 4–6 мес после операции) существенных изменений КТ-картины обычно не наблюдается. Современные неинвазивные методы визуализации (КТ, МРТ) адекватны для диагностики ПТГ и позволяют с исчерпывающей полнотой судить о состоянии желудочковой системы, конвекситальных субарахноидальных щелей, базальных цистерн и о реакциях мозга в ответ на гидроцефалию, а также полноценно отражают динамику послеоперационных изменений (рис. 5). Наряду с традиционными нейровизуализационными методами в последнее время в диагностике гидроцефалии стала широко применяться МРТ в режиме фазового контраста (ФК МРТ). Метод связан с определением количественных и качественных характеристик ликворотока в области водопровода мозга, отверстия Мажанди и базальных субарахноидальных пространств. ФК МРТ позволяет исследовать различные параметры ликвородинамики, среди них наиболее важными, по данным литературы, являются объемный ликвороток, ударный объем ликвора, максимальная и средняя скорость ликворотока [8, 9, 44, 47, 50]. Считается, что скорость ликворотока на уровне водопровода мозга более 24,5 мл/мин имеет 95% специфичность для пациентов с гидроцефалией, а ударный объем ликвора более 42 мкл/с в большинстве случаев позволяет прогнозировать положительный эффект шунтирующей операции [9]. В качестве возможных предикторов позитивного исхода также рассматривают снижение ударного объема ликвора и гипердинамический характер ликворотока в желудочковой системе с нормальными его параметрами на краниоспинальном уровне [9, 44]. При сравнительном анализе ФК МРТ и инвазивного мониторинга внутричерепного давления в оценке параметров ликвородинамики у пациентов с гидроцефалией исследователи сообщают о совпадении результатов в 82% [47] наблюдений. Чувствительность и специфичность ФК МРТ при определении скорости ликворотока, по данным тех же авторов, составляют 90 и 50% соответственно [47]. Тем не менее на сегодняшний момент не существует единого мнения о клинической ценности ФК МРТ в диагностике гидроцефалии и построении прогностических моделей [32]. В нашей серии наблюдений у 22 пациентов с ПТГ проведена ФК МРТ (рис. 6). Определяли линейную скорость ликворотока и площадь поперечного сечения водопровода мозга, вычисляли ударный объем ликвора. У 5 больных значение ударного объема ликвора значимо не отличалось от нормы (p>0,1). У 17 пациентов выявлено повышение этих показателей ликворотока по сравнению с нормативными значениями (p<0,05). Им проведены шунтирующие операции с положительными исходами во всех наблюдениях. У 5 из этих 17 больных проведен контроль ФК МРТ, у всех отмечена нормализация показателей ликворотока (p=0,12). Таким образом, превышение пороговых значений линейной скорости ликворотока и ударного объема ликвора в области водопровода мозга достаточно характерно для пациентов с ПТГ. ФК МРТ является неинвазивным дополнительным методом обследования пациентов с ПТГ. Инвазивная оценка циркуляции и резорбции ликвора К объективным методам инвазивной оценки состояния циркуляции и резорбции ликвора относятся: однократное выведение ликвора (Taptest), длительное наружное дренирование ликвора, инфузионные тесты с определением сопротивления оттока ликвора, скорости продукции ликвора, градиента упругости цереброспинальной системы, мониторирование внутричерепного давления и др. [3, 16, 39]. Инвазивную диагностику неоклюзионной открытой гидроцефалии следует начинать с выполнения люмбального теста – выведения 40–50 мл ликвора. При этом позитивная нейропсихологическая динамика и улучшение походки являются предикторами хорошего исхода шунтирующей операции. Чувствительность и специфичность метода составляют 62 и 33% соответственно [40]. Осложнения минимальны: как и после люмбальной пункции, иногда может возникнуть головная боль. Длительное дренирование ликвора (10 мл/ч в течение 3 сут) увеличивает чувствительность метода по сравнению с Taptest, однако повышает вероятность осложнений, в том числе воспалительного характера. Люмбальный инфузионный тест разработан для оценки резорбции ликвора. В его основе лежит введение дополнительного объема жидкости в субарахноидальное пространство спинного мозга с последующим измерением давления, сопротивления резорбции ликвора – Rout (мм рт. ст./мл/мин), определение уровня плато давления [40]. Пороговые значения сопротивления резорбции варьируют от 12 мм рт. ст./мл/мин до 18 мм рт. ст./мл/мин. Принято считать, что высокий уровень сопротивления резорбции ликвора положительно коррелирует с хорошим ответом на шунтирующую операцию. Чувствительность метода достаточно высока (57–100%), и он может быть полезен при отрицательных данных Taptest [40]. Ему отводится значительная роль в диагностике ПТГ, тем не менее ряд авторов считают недостаточным использование показателей сопротивления резорбции ликвора Rout как основного диагностического критерия [32, 37]. Будучи инвазивной процедурой, потенциально связанной с различными рисками, люмбальный инфузионный тест не является методом первоначального обследования пациентов с ПТГ. Обладая высокой прогностической способностью в оценке возможных исходов шунтирующих операций, инвазивные методы в настоящее время все же не рассматриваются в качестве стандарта диагностики гидроцефалии [40]. Радионуклидное исследование – качественный метод исследования нарушений ликвороциркуляции при ПТГ, в настоящее время имеет в основном исторический интерес. Пространственно-временное распределение радиофармпрепарата в ликворных пространствах головного и спинного мозга и его выведение позволяют судить о степени нарушений ликвородинамики, резорбции и оттока ЦСЖ. «Заброс» радиофармакологического препарата (РФП) в желудочковую систему, полный или частичный блок подоболочечных пространств, временные нарушения резорбции – классические радиологические признаки открытой формы ПТГ [42]. Хирургическое лечение Одним из наиболее эффективных методов лечения гидроцефалии является отведение ЦСЖ за пределы ликворных пространств с помощью шунтирующих систем [3, 7, 27, 48]. Возможности современных биоматериалов стимулировали разработку разнообразных шунтирующих систем, в основе которых лежат клапанные механизмы, работающие в различных режимах давления. Несмотря на новые технологии в изготовлении шунтов и внедрение программируемых систем, многие проблемы остаются нерешенными. Основной из них является сложности точного моделирования условий биомеханики циркуляции ЦСЖ у больных с гидроцефалией [11]. Показания к оперативному лечению ПТГ основываются на клинических (доминирование интеллектуально-мнестических и атаксических расстройств) и нейровизуализационных (КТ/МРТ – увеличение размеров желудочковой системы, сдавление субарахноидальных щелей, перивентрикулярный отек; ФК МРТ – изменение объемных параметров данных ликвородинамики), а также ликвородинамических тестах, свидетельствующих об активном прогрессирующем процессе избыточного накопления жидкости в ликворных пространствах и веществе головного мозга. В хирургии ПТГ используются шунтирующие и эндоскопические методы Варианты операции определяются видом гидроцефалии. При открытой гидроцефалии операциями выбора являются вентрикулоперитонеостомия, реже – вентрикулоатриостомия и люмбоперитонеостомия. При окклюзионной гидроцефалии также возможно использование эндоскопической III вентрикулостомии (рис. 7). Операция проводится с использованием жестких эндоскопов и их стереотаксической навигацией по предварительным КТ- или МРТ-расчетам. Визуально определяется топография III желудочка с идентификацией его структур и фенестрацией дна с наложением соустья между желудочковой системой и межножковой цистерной. Хирургическое лечение, показания к которому основаны на типичных клинических признаках открытой ПТГ, развившейся после ЧМТ, приводит к положительным результатам при шунтирующих операциях в 54–75% наблюдений [2, 5, 24, 35]. По данным J.Hirsch [27] и J.Drake, C.Sante Rose [21], около 70–80% всех имплантированных шунтов перестают функционировать в течение 10–12 лет после их установки. В США ежегодно при затратах почти 100 млн дол. США на проведение шунтирующих операций по поводу гидроцефалии около 1/2 этой суммы приходится на ревизии имплантированных шунтирующих систем [17]. Осложнениям, связанным с имплантацией шунтирующих систем при лечении гидроцефалии, посвящено большое количество работ. Характерными признаками нарушения функции шунта являются отрицательная клиническая динамика с возвращением к дооперационному уровню неврологической симптоматики и увеличение размеров желудочковой системы по данным КТ или МРТ [3, 21, 38]. Одной из наиболее частых причин осложнений при шунтирующих операциях является неадекватное избыточное дренирование ликвора, что наблюдается в 10–30% случаев [11, 21, 48]. Оно проявляется гипотензионными головными болями, резким спадением желудочковой системы (split-синдром). Это может обусловить развитие хронических субдуральных гематом, изоляции желудочков, обструкций вентрикулярного катетера и т.д. Использование программируемых шунтирующих систем в значительной степени позволяет решать проблему нормализации ликвородинамики [3, 14, 21]. В основе нарушения функции шунта могут лежать механические причины в виде обтурации проксимального или дистального катетера, разъединения системы, миграции катетеров в мозговую ткань или за пределы брюшной полости, затруднения оттока ликвора при ложных абдоминальных кистах и др. [3, 21, 49]. Наиболее сложным и тяжелым осложнением продолжают оставаться случаи инфицирования шунтов, частота которых достаточно велика и составляет в среднем 10–15% [12, 20, 27]. Целый ряд факторов может способствовать их инфицированию: возраст больного, тип шунта, опыт хирурга, длительность операции и др. Целесообразным считается использование антибиотикопрофилактики и катетеров с включением антибиотиков. Однако достоверных данных о снижении частоты инфицирования шунтов при этом нет [20, 21]. Раннее удаление шунта в сочетании с антибактериальной терапией рассматривается в качестве «золотого стандарта» при лечении случаев инфицирования шунтирующих систем [55]. Антибактериальная терапия, как правило, включает системное и интратекальное введение препаратов [3, 21]. Сохраняющийся высокий процент осложнений, связанный с имплантацией шунтирующих систем, требует дальнейших поисков и совершенствования методов лечения ПТГ. Послеоперационные осложнения и их анализ В нашей серии наблюдений осложнения в хирургии ПТГ отмечались у 57 (30,7%) больных. В 32 (17,2%) случаях они потребовали проведения повторных операций. Ведущими осложнениями явились нарушения функционирования шунтирующих систем – 36 (19,4%) пациентов. Несоответствие параметров шунта в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах проявляется неадекватным избыточным дренированием ликвора. При этом на фоне регресса КТ-признаков гидроцефалии наблюдается резкое спадение желудочковой системы – split-синдром (рис. 8), что может быть причиной развития хронической субдуральной гигромы (рис. 9). Такие осложнения, как миграция катетера с выходом из брюшной полости, обтурация катетеров на разных уровнях шунта, нарушение работы помпы, вызванные отложениями белка, фибрина и т.д., формирование псевдокист брюшной полости, – являлись наиболее частыми механическими причинами нарушения функционирования шунтирующих систем в более поздние сроки после операций (рис. 10, 11). В нашей серии наблюдений 96 больным имплантированы обычные шунтирующие системы, а 68 – программируемые системы. Во 2-й группе наблюдений отмечалось достоверное снижение случаев нарушений функций шунтирующих систем (p<0,05); рис. 12. Наиболее серьезные послеоперационные осложнения связаны с инфицированием шунтирующих систем – 15 (8,1%) пациентов. По нашим данным, наличие очагов хронической инфекции (трахеостомы, гастростомы и др.) является фактором риска их развития (p<0,01) [3]. При возникновении осложнений в условиях шунтозависимости мы использовали наружное дренирование ликвора на фоне антибиотикотерапии. После санации ликвора выполнялась реимплантация новой системы. Исходы лечения В нашей серии наблюдений проведены обследование и хирургическое лечение 186 пациентам с ПТГ (145 мужчин, 41 женщина). Средний возраст составил 30,9±16,4 года. Из разных механизмов травмы головы преобладали: автотравма – у 77 (41,4%) больных, удар головой и/или по голове – у 37 (19,9%), падение с высоты – у 31 (16,7%), огнестрельные ранения были у 4 (2,2%) пострадавших. У остальных пациентов механизм травмы остался невыясненным. Закрытая ЧМТ наблюдалась у 117 (62,9%) пациентов, открытая непроникающая – у 30 (16,1%), открытая проникающая – у 35 (18,8%), характер травмы остался неизвестным в 4 (2,2%) случаях. Изолированная ЧМТ отмечена в 136 (73,1%) наблюдениях и сочетанная – в 50 (26,9%). В 148 наблюдениях диагностирована открытая гидроцефалия, носившая в 130 случаях гипертензивный и в 18 – нормотензивный характер. Окклюзионная гидроцефалия наблюдалась у 38 пострадавших. Хирургическое лечение проведено всем больным: шунтирующие операции – 178 (98,9%), эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка – 2 (1,1%) В послеоперационном периоде у 130 (70,9%) пациентов отмечалась положительная клиническая и нейровизуализационная динамика, в том числе 12 больных вышли из вегетативного состояния. У 25,4 больных с ПТГ, несмотря на работу шунтирующей системы (включая случаи ее ревизии), состояние не улучшилось – главным образом из-за других тяжелых последствий и осложнений перенесенной ЧМТ. Летальные исходы отмечены в 7 (3,7%) случаях, из них у 5 больных (находившихся в персистирующем вегетативном состоянии) причинами явились гнойно-воспалительные осложнения и у 2 – соматические проблемы. Результаты наших исследований позволяют рассматривать минимально инвазивную хирургию как важный этап восстановительного лечения пострадавших с ЧМТ.