Differentsial'nyy diagnoz i lechenie distsirkulyatornoy entsefalopatii

Full Text

Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистые когнитивные расстройства Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) в отечественной неврологии рассматривается как хронически текущее сосудистое заболевание головного мозга (хроническое цереброваскулярное заболевание), проявляющееся расстройством его функций [1, 2]. Прогрессирование этих расстройств может быть вызвано как острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и хронической ишемией головного мозга. Вызывающие ДЭ острые нарушения мозгового кровообращения могут протекать с явной клинической симптоматикой (транзиторная ишемическая атака или инсульт) или бессимптомно в виде «немых» инсультов, определяемых при рентгеновской компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Характерным проявлением хронической ишемии головного мозга считается разрежение белого вещества головного мозга (лейкоареоз), наблюдаемое при КТ или МРТ вокруг желудочков (перивентрикулярно) и под корой больших полушарий головного мозга (субкортикально). Вопросы терминологии Одно из основных клинических проявлений ДЭ – расстройства памяти и других когнитивных функций, которые прогрессируют от I до III стадии ДЭ [2, 3]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствует термин ДЭ. Под хронической ишемией головного мозга в МКБ-10 подразумевается состояние, при котором ее признаки установлены по данным инструментальных методов исследования. В МКБ-10 не изложены клинические проявления хронической ишемии головного мозга [4]. В современной зарубежной литературе [5–7] не используются термины ДЭ или «хроническая ишемия головного мозга», но выделяются сосудистые когнитивные расстройства (СКР), которые по клиническим проявлениям в определенной степени соответствуют ДЭ. Среди СКР выделяют легкие и умеренные СКР, а также сосудистую деменцию, которая представляет вторую по частоте (после болезни Альцгеймера – БА) причину приобретенного слабоумия, при этом часто (в 15–20% всех случаев деменции) встречаются смешанные формы (сочетание БА и сосудистой деменции) [5]. Сосудистая деменция в МКБ-10 определяется как следствие цеpебpального инфаpкта или как цеpебpоваскуляpные pасстpойства, обусловленные аpтеpиальной гипеpтензией (АГ) [4]. Выделяют сосудистую деменцию с острым началом, мультиинфарктную, подкорковую (субкортикальную) сосудистую и деменцию смешанного (неопределенного) типа [5]. Деменция с острым началом возникает в течение 1–3 мес после первого или, чаще, повторных инфарктов либо массивного кровоизлияния в мозг. Мультиинфарктная деменция обычно развивается постепенно после повторных малых инсультов. Для субкортикальной формы сосудистой деменции характерны наличие АГ и признаки (клинические и инструментальные) сосудистого поражения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз). Смешанная сосудистая деменция предполагается при сочетании церебральных инфарктов и поражения белого вещества полушарий головного мозга. Всем типам сосудистой деменции, за исключением деменции с острым началом, встречающейся относительно редко, предшествует период СКР разной степени длительности. Клиническая картина Диагноз легких или умеренных СКР основывается: 1) на жалобах пациента и/или близких ему людей на нарушения памяти и другие когнитивные расстройства; 2) наличии легких или умеренных когнитивных нарушений по данным нейропсихологических методов исследования; 3) снижении когнитивных функций по сравнению с прошлым уровнем; 4) отсутствии выраженных нарушений повседневной активности и деменции; 5) наличии клинических, анамнестических, КТ- и МРТ-признаков цереброваскулярного заболевания; 6) отсутствии данных по поводу других заболеваний, включая БА [5–7]. СКР проявляются разными неврологическими нарушениями, часто наблюдается сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов у одного больного [5–7]. Локализация и выраженность повреждения головного мозга играют ведущую роль в развитии этих синдромов. Нарушения памяти при СКР проявляются повышенной тормозимостью следов, замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией. Ведущими нарушениями могут быть замедленность мышления, трудности переключения внимания, снижение критики, понижение фона настроения и эмоциональная лабильность. Реже встречаются первичные расстройства высших мозговых функций (апраксия, агнозия и др.), что наблюдается при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга. На стадии сосудистой деменции часто встречается апраксия ходьбы, для которой характерны замедление ходьбы, укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение площади опоры. По выраженности когнитивных расстройств ДЭ I стадии соответствует легким СКР, II стадии – умеренным СКР, III стадии – выраженным СКР, или сосудистой деменции. Важно отметить, что в клинической практике часто не диагностируются ДЭ I–II стадии (легкие или умеренные СКР). Многие пациенты пожилого возраста, страдающие АГ, не обращаются к врачам в связи с имеющимися расстройствами памяти и других когнитивных функций, считая их «нормальными возрастными изменениями». Нейропсихологическое исследование и данные КТ или МРТ головного мозга у этих пациентов выявляют типичные проявления ДЭ (СКР) [8]. Дифференциальный диагноз Наиболее сложен дифференциальный диагноз между ДЭ (СКР) и БА, а также другими дегенеративными заболеваниями, проявляющимися когнитивными нарушениями, при этом следует учитывать, что часто встречаются смешанные (сосудистые и дегенеративные) формы заболевания [5]. Выявление когнитивных нарушений у больного, перенесшего инсульт, не всегда означает, что эти расстройства имеют сосудистое происхождение, в значительной части случаев они обусловлены имеющейся БА, повышающей риск развития инсульта, при этом роль сосудистого фактора (перенесенного инсульта) может быть минимальной [9]. БА обычно развивается постепенно, чаще всего наблюдается нарушение памяти, преимущественно на события текущего дня. Усугубление этого дефекта приводит к снижению запоминания, забыванию имен близких людей, названий предметов и событий прошлых лет. Речь становится запинающейся, возникают сложности при подборе слов, понимание речи замедляется, часто возникают ошибки при счете; нарушается зрительно-пространственная ориентация, поэтому больные могут легко заблудиться в незнакомой местности. Больные с трудом воспринимают смысл прочитанного текста, утрачивают приобретенные ранее навыки (апраксия), поведение становится шаблонным и стереотипным. На поздних стадиях болезни утрачивается способность к чтению, письму, счету, грубо нарушается речь, больные теряют способность к элементарному самообслуживанию, контролю мочеиспускания и дефекации, они дезориентированы в месте и времени, нуждаются в постоянном уходе. У больных выявляются симптомы орального автоматизма, хватательный и сосательный рефлексы, меняется походка вследствие укорочения шага, отмечаются умеренная ригидность и замедленность движений. Однако до конечных стадий БА сохраняются произвольные движения в конечностях, чувствительность, слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола мозга и черепных нервов. Ведущее значение в дифференциальной диагностике ДЭ (СКР) и БА, помимо клинической картины и ее динамики, имеют результаты нейропсихологического исследования и КТ или МРТ головного мозга [5]. При нейропсихологическом исследовании у пациентов с БА преобладают первичные нарушения памяти (амнестический тип когнитивных нарушений), а у пациентов с ДЭ (СКР) – замедленность процессов мышления, когнитивные нарушения разной модальности (неамнестический тип когнитивных нарушений). При КТ или МРТ у больных с БА выявляются атрофические изменения в теменной и височной долях мозга, у пациентов с ДЭ (СКР) – последствия перенесенных инсультов и субкортикальный лейкоареоз. Как уже отмечалось, у многих пациентов имеется сочетание хронического цереброваскулярного заболевания и дегенеративного поражения головного мозга, в этих случаях сложно выделить ведущее заболевание (смешанные формы когнитивных нарушений). Головные боли, которые чаще всего вызваны мигренью, головными болями напряжения и лекарственно- индуцированными (абузусными) головными болями, нередко расцениваются как проявления ДЭ, однако в таких случаях ДЭ (СКР) отсутствуют либо сочетаются с первичными головными болями. В большинстве случаев, если пациент жалуется на головные боли, тщательный сбор жалоб и анамнеза, проведение нейропсихологического обследования, КТ или МРТ головного мозга позволяют поставить правильный диагноз. Периодически возникающее системное (вестибулярное) головокружение часто расценивается как ДЭ в вертебробазилярном бассейне, или вертебробазилярная недостаточность. Однако в большинстве таких случаев, если проводится специальное отоневрологическое обследование, выявляются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера или другая периферическая вестибулопатия [10]. Жалобы пациентов на несистемное головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности часто расцениваются как проявление ДЭ, однако в большинстве случаев представляют первичные или тревожные расстройства, в диагностике которых большое значение имеют оценка психического статуса, консультация психиатра [10]. Сопоставление жалоб пациентов с АГ на головную боль, головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности с результатами МРТ головного мозга показывает, что в большинстве случаев они не связаны с проявлениями хронического цереброваскулярного поражения головного мозга, но отмечается корреляционная связь этих жалоб с тревожными и депрессивными расстройствами [8]. Результаты сопоставления клинических данных и результатов МРТ головного мозга у пациентов с длительной АГ (без инсульта в анамнезе) показывают, что степень поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоз), отражающая наличие ДЭ (СКР), коррелирует с наличием когнитивных нарушений [8]. В настоящее время значительная часть пациентов, длительно наблюдающихся с диагнозом ДЭ, имеют другие заболевания, что демонстрируют результаты обследования 47 пациентов (9 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст – 59,2 года [11]. Пациенты наблюдались в одной из поликлиник Санкт-Петербурга с диагнозом ДЭ в течение от 8 мес до 1,7 года (в среднем 13 мес) и получали лечение в соответствии с имеющимися стандартами. Только у 1/3 пациентов выявлены когнитивные нарушения, которые обосновывали диагноз ДЭ. У остальных пациентов диагноз ДЭ основывался преимущественно на наличии жалоб (снижение памяти и концентрации внимания, головная боль, головокружение) и основных заболеваний (АГ, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий), которые в отдельности или в комбинации отмечались у большинства пациентов. При этом им не проводились нейропсихологическое обследование, оценка эмоционального статуса, детальное изучение имеющихся жалоб (головная боль, головокружение), а также инструментальные методы, позволяющие выявить признаки хронического цереброваскулярного заболевания. В результате комплексного обследования только в 19% случаев подтвержден диагноз ДЭ (СКР). У 10,6% пациентов при нейропсихологическом обследовании установлены когнитивные нарушения амнестического типа и изменения при КТ или МРТ, характерные для БА. Первичные депрессивные и/или тревожные расстройства отмечены почти у 1/3 пациентов (34% случаев), они подтверждены консультацией психиатра. Первичные головные боли выявлены у 23,4% пациентов, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – у 8,5%. В тех случаях, когда диагноз ДЭ в вертебробазилярном бассейне (или вертебробазилярной недостаточности) основывается на наличии головокружения, существенно меняется спектр заболеваний, скрывающихся под маской ДЭ. В этом отношении показательны результаты обследования 60 пациентов (9 мужчин и 51 женщина) в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст – 52 года) с АГ, которые обратились за консультацией в поликлиническое отделение Всероссийского кардиологического центра и предъявляли жалобы на головокружение [12]. У 17% пациентов выявлены заболевания периферического отдела вестибулярного заболевания (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и др.), у 1 больного – опухоль мостомозжечкового угла, 1 – мигрень, 1 – атриовентрикулярная блокада (головокружение прошло после установления кардиостимулятора). У остальных 47 (78%) пациентов не отмечалось каких-либо соматических или неврологических расстройств, позволяющих объяснить имеющееся головокружение. Вместе с тем у всех этих пациентов выявлены тревожные и/или депрессивные расстройства, что подтверждено консультацией психиатра. В целом только наличие когнитивных нарушений служит основанием для диагностики ДЭ (СКР), при этом требуется дифференциальный диагноз с БА и другими дегенеративными заболеваниями, проявляющимися когнитивными нарушениями. Под видом ДЭ часто протекают первичные головные боли, периферическая вестибулопатия, тревожные и депрессивные расстройства и разные неврологические заболевания. Подходы к терапии Лечение пациентов с ДЭ (СКР) направлено на профилактику инсульта и прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии, улучшение когнитивных функций [5–7]. Профилактика инсульта основывается на коррекции факторов его риска (курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение), лечении АГ и сахарного диабета [9, 13, 14]. Нормализация артериального давления (АД) представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта [9, 13, 14]. При проведении антигипертензивной терапии требуется осторожность у больных, имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной внечерепной или внутричерепной церебральной артерии. В тех случаях, в которых выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. В тех случаях, когда хирургическое лечение не проводится и у больного остаются значительные стенозы артерий, не следует стремиться к нормализации АД (ниже 140/90 мм рт. ст), поскольку это связано с риском ишемических осложнений и ухудшения когнитивных функций. Для вторичной профилактики инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или церебральный инфаркт, требуется проведение антитромботической терапии, в большинстве случаев – использование статинов и у части пациентов (при наличии значительного стеноза внутренней сонной артерии) – проведение каротидной эндартерэктомии [9, 13, 14]. При перенесенных некардиоэмболических ишемических нарушениях мозгового кровообращения используют антитромбоцитарные средства (антиагреганты): ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–325 мг/сут, клопидогрел по 75 мг/сут или комбинацию 25 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения 2 раза в сутки. При перенесенных кардиоэмболических нарушениях мозгового кровообращения применяют варфарин в суточной дозе от 2,5 до 10 мг под контролем международного нормализованного отношения или при фибрилляции предсердий – новые непрямые антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан). При депрессии у больных с ДЭ (СКР) рекомендуются психотерапия и назначение антидепрессантов [5–7]. Лечение показано как в тех случаях, когда эмоциональные нарушения имеют психогенный генез, так и в случаях их развития вследствие сосудистого поражения головного мозга. При сосудистой деменции для улучшения когнитивных функций показано назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, уменьшающих холинергический дефицит, и/или блокатора глутаматных рецепторов акатинол мемантина [5–7]. По данным рандомизированных плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность донепизила и галантамина, эффективность ривастигмина остается дискуссионной [6, 7, 15]. Лечение ацетилхолинергическими средствами начинают с небольшой дозы, чтобы избежать осложнений со стороны желудочно-кишечной системы (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита), ее постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают до терапевтической дозы, которая составляет для донепизила 10 мг/сут в 2 приема, для галантамина – 16–24 мг/сут в 2 приема. Мемантин в течение 1-й недели назначается в дозе 5 мг/сут однократно, на 2-й – по 5 мг 2 раза в сутки, начиная с 3-й недели – по 10 мг 2 раза в сутки. Для улучшения когнитивных функций рекомендуются разные виды деятельности, стимулирующие умственную активность (когнитивное стимулирование). Вопрос об эффективности каких-либо лекарственных средств, улучшающих когнитивные функции при легких и умеренных СКР, остается дискуссионным [5–7]. В нашей стране у больных с ДЭ используется большое количество лекарственных средств, но только незначительная часть из них изучена при СКР в плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях. Одним из таких лекарственных средств является Вазобрал. Вазобрал – комбинированный препарат, содержащий в 1 таблетке 4 мг дигидроэргокриптина и 40 мг кофеина. Дигидроэргокриптин – дигидрированное производное спорыньи – блокирует a-адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов, а также стимулирует дофамин- и серотонинергические рецепторы центральной нервной системы. Благодаря этому препарат оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает кровообращение и метаболические процессы в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. Кофеин оказывает стимулирующее действие, повышает умственную и физическую работоспособность. В нашей стране основные показания к применению Вазобрала – цереброваскулярная недостаточность (ДЭ), снижение умственной активности, ухудшение памяти и внимания, а также профилактика мигрени. Вазобрал назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды, с небольшим количеством воды. Вазобрал обычно хорошо переносится. В редких случаях возникают тошнота, боли в эпигастральной области или кожный зуд, сыпь. Иногда возможно незначительное снижение АД, однако у пациентов с АГ следует продолжать применение антигипертензивных средств, дозу которых в части случаев можно уменьшить под контролем АД. Дигидроэргокриптин используется в мировой клинической практике с 1949 г. для лечения разных состояний. В настоящее время в США дигидроэргокриптин разрешен Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration) к применению при сосудистой деменции и связанных с возрастом когнитивных нарушениях [16]. Основанием для этого послужили результаты двух плацебо-контролируемых исследований дигидроэргокриптина при сосудистой деменции (78 пациентов, период наблюдения 6 и 12 нед) и 11 исследований при когнитивных нарушениях разного происхождения (617 пациентов, период наблюдения от 60 дней до 1 года), в которых показана эффективность дигидроэргокриптина по сравнению с плацебо по показателю общего клинического впечатления об улучшении [15]. Однако в этих исследованиях, проведенных более 20 лет назад, не были использованы современные критерии диагностики когнитивных нарушений и оценки эффективности лекарственных средств, поэтому считается, что дигидроэргокриптин уступает по эффективности препаратам первого выбора при сосудистой деменции – донепизилу, галантамину и мемантину. Вместе с тем отмечается целесообразность проведения многоцентровых плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности дигидроэргокриптина при сосудистой деменции [15, 16]. Несомненный интерес представляют данные об использовании дигидроэргокриптина для профилактики приступов мигрени, в данном случае его эффективность показана в сравнении с плацебо [17] и дигидроэрготамином [18]. В двойном слепом исследовании у 40 пациентов с мигренью без ауры в течение 3 мес сравнивалась эффективность дигидроэргокриптина и пропранолола [19]. В обеих группах отмечено достоверное снижение частоты приступов мигрени, уменьшение числа дней с головной болью и количества применяемых анальгетиков, при этом эффективность дигидроэргокриптина не уступала пропранололу – препарату первого выбора для профилактики приступов мигрени. В другом двойном слепом исследовании у 135 пациентов с мигренью без ауры в течение 6 мес (3 мес лечения, затем 3 мес наблюдения) сравнивалась эффективность дигидроэргокриптина и флунаризина [20]. В обеих лечебных группах отмечены достоверное снижение частоты приступов мигрени, уменьшение числа дней с головной болью и количества применяемых анальгетиков, при этом наблюдалась тенденция к более высокой эффективности дигидроэргокриптина – снижение частоты приступов мигрени отмечено у 64% пациентов, принимающих дигидроэргокриптин, и у 51% пациентов, использующих флунаризин. Эффективность и безопасность Вазобрала в отношении снижения частоты приступов мигрени показана в большом отечественном многоцентровом исследовании, включившем 5475 пациентов с мигренью без ауры и с аурой, которые принимали Вазобрал в течение 2 мес [21]. В отечественной литературе имеется много исследований, демонстрирующих эффективность Вазобрала при ДЭ, в частности, в одном из недавних исследований эффективность Вазобрала показана при лечении 1341 пациента с ДЭ I–II стадии [22]. В этих исследованиях наблюдались как улучшение когнитивных функций, так и снижение головной боли, общее улучшение самочувствия. Можно предположить, что значительную часть включенных в исследование составили пациенты с сопутствующей мигренью, что во многом объясняет уменьшение головной боли при использовании Вазобрала. Выводы Таким образом, у пациентов, имеющих диагноз ДЭ, необходимо исключить другие заболевания (БА, тревожные и депрессивные расстройства, первичные головные боли, периферическую вестибулопатию), которые часто ошибочно расцениваются как проявления хронической цереброваскулярной патологии. При ведении пациентов с ДЭ большое значение имеют коррекция факторов риска инсульта (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, достаточные физические нагрузки), нормализация АД (прием антигипертензивных средств), снижение уровня холестерина в крови (прием статинов), антитромботическая терапия (антитромбоцитарные средства и антикоагулянты), а также прием лекарственных средств, улучшающих когнитивные функции. В настоящее время, к сожалению, наличие жалоб на головную боль, головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности у пациента среднего и пожилого возраста, который даже не имеет когнитивных нарушений, часто служит основанием для постановки диагноза ДЭ. Ошибочный диагноз ДЭ приводит, с одной стороны, к неоправданному назначению большого количества лекарственных средств, направленных на улучшение кровообращения и метаболических процессов в головном мозге, а с другой – к отсутствию лечения других заболеваний, например первичных тревожных и депрессивных расстройств, мигрени или периферической вестибулопатии, скрывающихся за диагнозом ДЭ.

About the authors

V. A Parfenov

References

Supplementary files