Tizanidin v terapii myshechno-tonicheskikh sindromov

Abstract

В настоящее время проблема медицинской и социальной реабилитации пациентов с двигательными нарушениями, возникающими вследствие широкого спектра воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражений суставов и позвоночника, стала особенно актуальной.Для ослабления боли используются анальгетики, НПВП и миорелаксанты. Стандартное лечение МФБС включает: НПВП, миорелаксанты, воздействие на ТТ, терапию, направленную на восстановление нормального функционирования мышечной ткани: редукция растяжения мышцы, укрепление мышечного каркаса, изменение образа жизни.

Full Text

В настоящее время проблема медицинской и социальной реабилитации пациентов с двигательными нарушениями, возникающими вследствие широкого спектра воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражений суставов и позвоночника, стала особенно актуальной [1, 2]. Популяционные исследования, проводимые во многих странах мира, отмечают увеличение числа пациентов, обращающихся в лечебные учреждения с жалобами на возникновение болевых синдромов, связанных с патологией позвоночника [3]. В настоящее время распространенность вертеброгенных болевых синдромов в США и странах Европы варьирует от 14 до 42%. В амбулаторной практике боли в спине занимают одно из ведущих мест среди причин общей обращаемости [4]. Боль в пояснично-крестцовой области остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов. Распространенность хронической боли в спине и шее составляет от 24 до 56,7% [5]. Боль в нижней части спины встречается у 7–9 из 10 членов взрослой популяции, представляя собой наряду с острыми респираторными заболеваниями ведущую причину временной утраты трудоспособности [6]. Причины возникновения боли в нижней части спины Боль в суставах и позвоночнике имеет полимодальную природу, включающую как периферический, так и центральный компоненты. Доказано, что при одном и том же заболевании в развитии боли могут принимать участие разные механизмы, а при разных заболеваниях – общие механизмы [1]. Наиболее часто боль в нижней части спины обусловлена сочетанием дегенеративных процессов, поражающих суставные поверхности, включая фасеточные суставы, непосредственно межпозвонковых дисков, связочного аппарата, поперечно-полосатой мускулатуры [6]. У большинства пациентов, испытывающих персистирующую боль в спине, невозможно установить конкретное заболевание или специфическое нарушение структур позвоночного столба [7]. Неврогенный компонент хронической боли в пояснично-крестцовой области рассматривается как периферический невропатический болевой синдром (повреждение корешка спинномозгового нерва) или как следствие дисфункции соматосенсорной системы (дисфункциональный компонент) [2]. Невропатическая боль в спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска, также возникает при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинномозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами [5]. С возрастом наблюдается превалирование болевых синдромов, связанных с дегенеративным поражением хрящевой ткани межпозвонкового сегмента (межпозвонковых дисков и фасеточных суставов). Фасеточный сустав и у здорового человека подвергается значительным нагрузкам. Частота патологии фасеточных суставов у пожилых пациентов с болями в нижней половине спины достигает 40% [7]. Фасеточная боль по своей природе хроническая, связана с медленно развивающимися изменениями в фасеточных суставах, большей частью ассоциированными с дегенеративным поражением межпозвонковых дисков. В типичных случаях боль локализуется с одной стороны паравертебрально и ограничивается пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом [7]. Клинически отмечается напряжение паравертебральных мышц на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра, наблюдается локальная болезненность над областью пораженного сустава. В терапии фасеточного синдрома, наряду с лечебной физкультурой, эргономикой двигательного стереотипа, применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и хирургических вмешательств (в ряде случаев), в качестве дополнительного лекарственного средства купирования мышечно-тонического синдрома назначаются миорелаксанты. При наличии клинических симптомов поражения пояснично-крестцовых корешков актуальные ноцицептивные источники боли выявляются в 75% и представлены спондилоартропатическим синдромом, реже – миофасциальным болевым синдромом (МФБС). Основными периферическими источниками болевой импульсации являются триггерные точки (ТТ) при МФБС, дисфункция фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения [5]. Мышечно-тонический синдром возникает рефлекторно вследствие ноцицептивной импульсации, идущей от пораженных тканей. При длительной ноцицептивной импульсации напряженная мышца сама становится источником боли, что приводит к формированию МФБС. Наиболее частым механизмом боли, обусловленным заболеванием позвоночника, может быть длительная компрессия нервных корешков или развитие зон локальных функциональных и морфологических изменений в мышцах (триггерных зонах), также вызывающих боль, – миодистрофический синдром или МФБС. Часто именно спазмированные мышцы сами становятся причиной боли, запуская вторичный «болевой круг», сохраняющийся в течение длительного времени за счет нейрональных механизмов (путем активации нервных путей на периферии) [8]. Физиологическая напряженность мышц, которая следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела и создании мышечного корсета. Однако скелетная мускулатура часто является причиной болевых синдромов. Хорошо известно тоническое напряжение мышц (мышечный защитный спазм), возникающее в ответ на болевую импульсацию, исходящую из разных источников (внутренние органы, позвоночник и связанные с ним структуры, суставы, связочный аппарат и др.). В свою очередь мышечный спазм приводит к усилению стимуляции болевых рецепторов мышцы, и возникает «порочный круг»: боль – мышечный спазм – усиленная боль – болезненный мышечный спазм. Однако наряду с вторичным рефлекторным ответом мышцы в виде тонической реакции мышца может страдать первично, являясь единственным источником боли [8, 9]. Ноцицептивная импульсация пораженного двигательного сегмента активизирует мотонейроны передних рогов спинного мозга, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы. В спазмированных мышцах развиваются очаги локальной ишемии, что вызывает вазомоторные и дистрофические изменения в тканях, еще более усиливая активацию ноцицепторов мышечного волокна (рис. 1). Терапия болевых синдромов Для ослабления боли используются анальгетики, НПВП и миорелаксанты [4]. Стандартное лечение МФБС включает: НПВП, миорелаксанты, воздействие на ТТ, терапию, направленную на восстановление нормального функционирования мышечной ткани: редукция растяжения мышцы, укрепление мышечного каркаса, изменение образа жизни [8]. Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение всего периода сохранения болевого синдрома. Как правило, курс лечения составляет несколько недель. Одним из наиболее эффективных и безопасных представителей этой группы препаратов является Сирдалуд, международное непатентованное название – тизанидин. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника. Клинические исследования, в которых сравнивали монотерапию НПВП с комбинированной терапией НПВП и тизанидином, продемонстрировали превосходство последней по эффективности [10]. Получены данные о высокой эффективности комплексного применения тизанидина и диклофенака в лечении больных ревматологического профиля [1, 11]. Сирдалуд является миорелаксантом центрального действия – основная точка приложения его действия находится в спинном мозге и относится к производным имидазолина, являясь селективным a2-агонистом, тем самым проявляет избирательное действие в отношении мышечного тонуса. Миорелаксирующий эффект препарата связывают с его влиянием на a2-адренорецепторы в головном и спинном мозге. Сирдалуд снижает высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, в первую очередь норадреналина и аспартата на уровне «синего пятна – locus ceruleus», таким образом уменьшая их воздействие на рецепторы, что, соответственно, приводит к снижению возбудимости a- и g-мотонейронов в спинном мозге [12]. Стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, стимулирующих рецепторы, чувствительные к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам Сирдалуд (тизанидин) оказывает также центральный умеренно выраженный аналгезирующий эффект (рис. 2). Препарат преимущественно угнетает полисинаптические спинальные рефлексы, отвечающие за гипертонус мышц, и вызывает снижение тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры, тем самым уменьшая болезненный мышечный спазм. Помимо a2-адренорецепторов, Сирдалуд влияет и на имидазолиновые рецепторы [1]. Ингибирующее влияние тизанидина на спинальные рефлексы на супраспинальном уровне может быть обусловлено его влиянием на имидазолиновые рецепторы, а на спинальном уровне – как на имидазолиновые, так и на a2-адренорецепторы. Доказано, что Сирдалуд ингибирует высвобождение субстанции P из небольших сенсорных афферентных нервных волокон и замедляет проведение возбуждения по нисходящим подкорково-спинальным путям. Важное значение в ингибиторных механизмах в спинном мозге и мозговом стволе имеет также глицин, высвобождаемый глицинергическими интернейронами, действие которого опосредуется пресинаптическими чувствительными к стрихнину рецепторами. Установлено, что приблизительно 25% спинальных пресинаптических терминалей являются глицинергическими. При этом показано, что ингибиторное действие глицина, так же как активация ГАМКА-рецепторов, связано с открытием Cl-каналов [12]. Исследования на здоровых добровольцах не выявили у Сирдалуда свойства вызывать привыкание или психическую зависимость, таким образом, даже потенциальный абузусный эффект этого препарата отрицается. Побочные эффекты на фоне приема обычно назначаемых доз Сирдалуда (до 12 мг/сут) минимальны и чаще заключаются в легкой преходящей сонливости, сухости во рту (через 1–2 ч после приема препарата), диспепсических явлениях и общей слабости [13]. Заслуживает внимания гастропротективное действие препарата, что связано с его адренергической активностью и спазмолитическим действием [11]. Такое свойство Сирдалуда имеет особое значение, так как больные хроническими заболеваниями суставов принимают НПВП на протяжении длительного времени, а некоторые из них – практически постоянно, а это в свою очередь способствует развитию эрозивного гастрита и язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Таким образом, показания по применению Сирдалуда можно свести в 2 группы: 1) лечение спастичности; 2) лечение боли, связанной с мышечным спазмом [13]. Применение препарата в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта уменьшает вероятность развития контрактур и существенно облегчает последующую реабилитацию [14]. Сирдалуд в сочетании с сосудоактивными препаратами и ноотропами при рассеянном склерозе облегчает мочеиспускание, увеличивает объем движений. Включение Сирдалуда в комплексную терапию экстрапирамидных расстройств при паркинсонизме уменьшает дрожание, увеличивает двигательные возможности больных. Тяжелые болевые синдромы, характерные для повреждений крупных нервных стволов, требуют больших доз Сирдалуда и комбинированной терапии [14]. В этих случаях дозу препарата увеличивают до 8–12 мг/сут и комбинируют с НПВП. Установлено, что Сирдалуд уменьшает побочные эффекты НПВП и усиливает их обезболивающее действие. В некоторых случаях хронические болевые синдромы наряду с миорелаксантами требуют включения в схему лечения антидепрессантов. Цель лечения МФБС заключается в длительной релаксации пораженной мышцы с «разрушением» ТТ. При этом весьма оправдано назначение миорелаксирующих препаратов. Миорелаксирующие препараты снижают патологически повышенный мышечный тонус. Благодаря этому уменьшается боль (разрывается «порочный круг»: боль – мышечный спазм – боль), увеличивается объем активных движений. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавить мышцу не только от активных, но и от латентных ТТ, т.е. улучшает отдаленный прогноз, снижая рецидивирование МФБС [9]. Обычно используют баклофен, тизанидин, толперизон. Тизанидин обладает мягким седативным эффектом, который не всегда рассматривается как побочный. В некоторых случаях легкая седация позволяет справиться с мягкой тревогой без назначения психотропной терапии. Сроки терапии существенно снижаются при быстром и эффективном обезболивании пациента. Общепризнанным для МФБС является обезболивание с помощью НПВП. Поэтому практически стандартной при лечении МФБС стала комбинация НПВП и миорелаксантов (например, диклофенак натрия + тизанидин), позволяющая уменьшить сроки лечения [9]. Одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет снизить дозу последних и, следовательно, их побочные эффекты [6]. Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% пациентов с болями в спине) [11]. Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно-суставных структур позвоночника и обычно не сопровождаются неврологическими нарушениями. В таких случаях рано развивается мышечный спазм, который поначалу носит характер защитного физиологического феномена, повышая болевой порог и ограничивая подвижность заинтересованного отдела позвоночника. Спазмированные мышцы способствует развитию миофасциального синдрома. Препарат применяется внутрь (начальная дозировка – 2 мг 1 раз в сутки), при выраженной утренней скованности целесообразно назначение дополнительно 2 мг на ночь. При подборе дозы для достижения максимального эффекта возможно увеличение дозы до 2–4 мг 3 раза в сутки [11]. При повышении мышечного тонуса, связанного с дистоническими нарушениями, более целесообразно использование других средств (например, клоназепама). Опыт применения Сирдалуда в терапии больных с фокальной формой дистонии кисти (писчий спазм) показал его эффективность в режиме дозирования по 2 мг 3 раза в сутки, но не более 12 мг/сут, сроком не менее 1 года [15, 16]. Весьма успешно применение Сирдалуда у пациентов с клиническими проявлениями цервикогенных головных болей с характерным для них спазмом и напряжением перикраниальных мышц. После месячного курса терапии Сирдалудом улучшение состояния отмечалось у 90% больных. Причем в этом случае необходимо отметить значительный регресс психоневротических и вегетативных нарушений у большинства наблюдаемых больных – в виде уменьшения тревожно-депрессивных проявлений и нормализации ночного сна [17]. Курс лечения составляет от 2 до 6 нед, препарат обычно назначается в дозе от 3 до 6 мг/сут [18]. Назначение Сирдалуда включено в рекомендации Российского общества по изучению головной боли пациентам с выраженным напряжением перикраниальных мышц. Лечение рекомендуется начинать с малых доз: 2 мг/сут (на ночь) в течение первых 3 дней, затем постепенно повысить дозу до 2 мг 2 раза в сутки (утром и на ночь). При недостаточном эффекте доза может быть повышена до 6–8 мг/сут (по 2 мг 3 раза в сутки или по 2 мг утром и днем и 4 мг на ночь). Продолжительность лечения может составлять от 2 нед до 2 мес [19]. Сирдалуд также может назначаться в качестве средства симптоматической терапии для лечения болевого синдрома при диабетической нейропатии [20]. В данном случае используется центральный умеренно выраженный аналгезирующий эффект. Препарат назначается по 2–4 мг 3 раза в сутки (не более 36 мг/сут). Заключение Таким образом, в ряде исследований показано, что Сирдалуд эффективен как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального генеза. Показана эффективность препарата при разных заболеваниях, сопровождающихся нарушением мышечного тонуса. Предложены следующие схемы назначения Сирдалуда: 1) при болезненном мышечном спазме по 2 или 4 мг 3 раза в сутки; в тяжелых случаях на ночь дополнительно назначают 2 или 4 мг; 2) при спазме скелетных мышц, обусловленном неврологическими заболеваниями, дозу следует устанавливать индивидуально; начальная суточная доза не должна превышать 6 мг, разделенных на 3 приема; дозу можно повышать постепенно, на 2–4 мг, с интервалами от 3–4 до 7 дней; обычно оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг, распределенной на 3 или 4 приема через равные промежутки времени [12]; на фоне лечения Сирдалудом уменьшение спастичности отмечается у 60–82% больных [18]; 3) терапия мышечно-тонических и болевых проявлений: Сирдалуд назначается в дозе от 2 до 12 мг/сут, оптимальная доза 6–8 мг/сут; положительный эффект отмечается уже на 3-й день от начала лечения в виде уменьшения выраженности мышечного спазма, боли в покое, ночью и при движении; на фоне лечения Сирдалудом уменьшается необходимая доза НПВП [10]; 4) лечение цервикогенных болей: курс лечения составляет от 2 до 6 нед, в дозе от 3 до 6 мг/сут [18]; 5) лечение фокальной дистонии кисти (писчий спазм): по 2 мг 3 раза в сутки (но не более 12 мг/сут) длительностью до 1 года [15, 16]. Лечебное действие Сирдалуда является дозозависимым, и при его назначении эффективность постепенно нарастает, достигая своего максимума уже в первые 3 дня от начала терапии. При остро возникших болевых синдромах препарат назначается на 5–7 дней, а при наличии хронических болей, сопровождающихся спастичностью, длительность терапии определяется индивидуально. При воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника Сирдалуд должен назначаться одновременно с НПВП, а при МФБС с выраженными болями его обычно следует принимать в комбинации с анальгетиками, хотя в некоторых случаях он может быть использован и в качестве монотерапии [11]. Не следует назначать дозу Сирдалуда выше 36 мг/сут.