Mesto antioksidantov v lechenii diabeticheskoy polineyropatii

Full Text

Полинейропатии – множественные поражения периферической нервной системы разного генеза (метаболического, воспалительного, наследственного, токсического и др.). Существует много видов полинейропатий, но для нейрореабилитологов наибольший интерес представляет широко распространенная в популяции диабетическая полинейропатия (ДПН). Заболеваемость сахарным диабетом (СД) во всем мире приняла характер эпидемического бедствия. Это связано с улучшением питания (главным образом за счет калорийности пищи) в сочетании с малоподвижным образом жизни, постарением населения и повышением качества диагностики. СД в развитых странах страдают от 2 до 4% населения, а в возрасте старше 60 лет – 7–10% [1, 2]. По данным исследователей, в России СД страдают около 8 млн человек (4,2% населения), причем на долю СД типа 1 приходится 10–15% больных, а 85–90% случаев составляют пациенты с СД типа 2 [3]. Общая смертность больных СД в 2,3 раза выше смертности среди остального населения. При этом в 80% случаев смертность обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (в первую очередь инфарктом миокарда и инсультом), в то время как от самого СД (в первую очередь, от диабетических ком) умирают не более 1% больных [4]. Инвалидизация вследствие СД составляет 2,6% в структуре общей инвалидности. Затраты на лечение СД колоссальны. В большинстве европейских стран они составляют около 10% средств, отпускаемых на здравоохранение [4]. СД отрицательно влияет на качество жизни больных. При этом главным фактором, определяющим качество жизни больного, является степень поражения нервной системы. Считается, что при продолжительности СД свыше 20 лет признаки поражения нервной системы отмечаются у 40–80% больных [5]. Наиболее часто встречается диабетическая нейропатия [6, 7]. Патогенез диабетической нейропатии сложен и является результатом взаимодействия разных нарушений: генетических, сосудистых, аутоиммунных, метаболических и др. [5, 8, 9]. Постоянная гипергликемия активизирует полиоловый путь утилизации глюкозы, что приводит к накоплению в нервной ткани сорбитола, фруктозы и активизации протеинкиназы С, снижению активности Na/K-ATФазы. В результате снижается интраневральный кровоток, развиваются хроническая гипоксия и дегенерация периферических нервов. Гипергликемия и недостаточность инсулина при СД приводят к развитию оксидантного стресса, повышенному образованию свободных радикалов, которые оказывают токсическое действие на клеточные структуры и прежде всего на эндотелий, вызывая эндоневральную гипоксию и развитие нейропатии [10]. Активация прооксидантных систем организма сопровождается также активацией процессов атерогенеза, что приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В развитии диабетической нейропатии участвуют также простагландины, нарушение метаболизма которых приводит к сужению интраневральных сосудов, повышению агрегации тромбоцитов, нарастанию ишемии и гипоксии. Наиболее распространена следующая классификация диабетической нейропатии [6, 11, 12]: I. Центральная диабетическая нейропатия (энцефалопатия, миелопатия и др.). II. Периферическая диабетическая нейропатия. 1. Дистальные симметричные нейропатии: • с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма); • с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма); • с комбинированным поражением нервов (сенсомоторная форма); • проксимальная амиотрофия. 2. Диффузная автономная нейропатия: • сердечно-сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, нарушение ритма сердца); • желудочно-кишечного тракта (атония желудка, атония желчного пузыря, диабетическая энтеропатия – ночная диарея); • мочеполовой системы («нейрогенный мочевой пузырь», половая дисфункция); • других органов и систем (нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения, бессимптомная гипогликемия). III. Очаговая нейропатия: • краниальные нейропатии; • мононейропатия конечностей; • множественная мононейропатия; • полирадикулопатия; • плексопатия. Периферической ДПН, по данным разных авторов, страдают от 40 до 80% всех больных СД [5]. По мнению А.Н.Бегма, И.В.Бегма (2012 г.), к факторам риска развития ДПН относятся: длительность заболевания, уровень и значительность колебания уровня гликированного гемоглобина и дислипидемии в крови, высокий уровень массы тела, альбуминурия, артериальная гипертония, курение. Вероятность развития ДПН при СД 1 и 2 типа примерно одинакова. Первое место занимает дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия. Стадии Различают три стадии развития ДПН: • I стадия (субклиническая): для нее характерно отсутствие болей, изредка появление парестезий дистальных отделов ног. У части больных может выявиться небольшое снижение сухожильных рефлексов (чаще всего ахилловых). Диагноз ставится на основании данных электронейромиографии – ЭНМГ (отмечается уменьшение скорости распространения возбуждения по нервам). • II стадия: характеризуется появлением выраженных клинических симптомов. Чаще всего это хронический болевой синдром, более выраженный в дистальных отделах нижних конечностей. Боли часто усиливаются в ночное время, вызывая нарушение сна, нередко сочетаются с болезненными тоническими судорогами в икроножных мышцах (крампи). Отмечается также снижение болевой, температурной, вибрационной чувствительности в дистальных отделах ног. На этой стадии развиваются амиотрофии, отмечается выпадение сухожильных рефлексов. • III стадия: присоединение осложнений в виде диабетической стопы (развивается у 10% пациентов с СД), при отсутствии адекватного лечения возможно развитие трофических язв стопы и даже гангрены. Основными симптомами сенсорной ДПН (при которой поражаются «тонкие» волокна) являются невропатические боли и жжение в дистальных отделах конечностей, гипералгезия, парестезии, которые особенно мучительны для больных, снижение болевой (по типу «носков» и «перчаток») и температурной чувствительности, снижение или выпадение сухожильных рефлексов [13]. При поражении сенсорных «толстых» волокон развивается сенсорная «безболевая» форма ДПН, проявляющаяся нарушением тактильной и вибрационной чувствительности, снижением рефлексов, развитием грубых трофических нарушений, которые являются одним из факторов развития синдрома диабетической стопы [14]. При сенсомоторной ДПН к описанным выше симптомам присоединяется слабость нижних конечностей, в основном в перонеальной мышечной группе (больные не могут стоять на пятках). Симптомы другой формы ДПН – вегетативной – несколько иные, и в клинической картине лидируют расстройства со стороны вегетативной нервной системы. Больные жалуются на тахикардию в покое (часто фиксированный пульс), постуральную гипотензию, сухость кожи, вариабельность сердечного ритма, частые приступы аритмии, удлинение интервала Q–T на электрокардиограмме, нарушения со стороны тазовых функций в виде нарушения мочеиспускания (от учащения до нарушения контроля за мочеиспусканием), нарушения дефекации (диарея, нарушение контроля за дефекацией). К осложнениям ДПН относят развитие импотенции, которая встречается более чем у 90% больных СД и проявляется нарушением эрекции и эякуляции. Кроме того, в качестве осложнения рассматриваются и диабетическая стопа, деструкция костей и суставов стопы, деформация стопы, в основе развития которой лежат нейропатия и сопутствующая микроангиопатия. В дальнейшем могут развиться гнойно-некротические поражения стоп, остеомиелит, сформироваться незаживающие раны, свищи и секвестры. Основные реабилитационные мероприятия при ДПН [15]: 1. Компенсация СД. 2. Медикаментозная терапия. 3. Физиотерапия. 4. Санаторно-курортное лечение. Компенсация СД Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, приводящих к развитию ДПН. Поэтому важнейшей задачей профилактики и лечения ДПН является контроль уровня сахара в крови. Доказано, что поддержание нормальных показателей гликемии значительно уменьшает риск развития диабетической нейропатии у больных СД типа 1. В случаях СД типа 2 контроль показателей гликемии существенно не влияет на развитие и прогрессирование диабетической нейропатии. Наиболее рациональным являются поддержание показателей углеводного обмена на уровне эугликемии и предотвращение их колебаний в течение суток [3]. Медикаментозная терапия В связи с установленной ролью оксидантного стресса хорошо зарекомендовали себя антиоксиданты, и прежде всего a-липоевая кислота. Она позволяет нейтрализовать действие окислительного стресса, который играет важную роль в развитии диабетических осложнений, и сбалансировать нарушенные окислительные и антиоксидантные процессы в организме. a-Липоевая кислота усиливает эндоневральный кровоток, предотвращает ингибирование NO-синтетазы и таким образом предупреждает ишемическое повреждение нервной ткани [16], стимулирует синтез фактора роста нервов, усиливает регенерацию нервных волокон и коллатеральный спраутинг, уменьшает концентрацию жирных кислот и общего холестерина в крови [17]; влияет на энергетический метаболизм посредством нормализации активности Na/K-ATФазы [10]. К основным биологическим свойствам a-липоевой кислоты относят: улучшение трансмембранного транспорта глюкозы с активацией процессов окисления глюкозы, снижение интенсивности процессов гликозилирования белков, снижение концентрации жирных кислот в плазме, содержания общего холестерина и его эфиров в крови, повышение устойчивости клеток к гипоксии, предупреждение ингибирования активности NO, антиоксидантный эффект [7]. В России препарат a-липоевой кислоты Берлитион® (производства фармацевтической компании «Берлин-Хеми», Германия) широко используется в терапии ДПН. Исследования проводились в 3 центрах (ЭНЦ РАМН, кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО). В.Н.Храмилин, Т.Е.Чазова (2001 г.) наблюдали 24 пациента в возрасте от 28 до 72 лет с ДПН, развившейся на фоне СД типа 1 или 2. Все больные в течение 3 нед получали Берлитион® 600 мг внутривенно капельно, затем в течение 1 мес Берлитион® 600 мг/сут per os. Оценка состояния больных проводилась до курса лечения, после завершения капельниц и в конце курса лечения. Лечение считалось эффективным при уменьшении проявлений симптоматики по TSS (общая шкала симптомов) на 30% и более. При внутривенном введении уменьшение интенсивности симптомов наблюдалось после 12–15 инъекций, что проявлялось в уменьшении болевого синдрома, нормализации сна, отказе от приема анальгетиков. После курса лечения значительный эффект отмечен у 95,5% больных, лишь у 1 больной не было положительной динамики. Улучшение наблюдалось не только при оценке субъективных ощущений, но и при оценке вибрационной чувствительности. Препарат хорошо переносился, лишь у 1 больной отмечена кожная аллергическая реакция. А.В.Великий, О.Г.Николаев, Н.И.Солодин (2001 г.) применяли Берлитион® у 27 больных (22 женщины и 5 мужчин) в возрасте от 25 до 65 лет, страдающих СД в течение 7–15 лет; 24 пациента имели СД типа 2, 3 пациента – типа 1. Все пациенты получали Берлитион® в дозе 600 мг/сут внутривенно капельно в течение 14 дней, затем в течение 2 мес в дозе 600 мг/сут per os. После курса лечения отмечено уменьшение на 10% уровня гликемии, на 8% – гликированного гемоглобина, на 7,5% – триглицеридов, на 6% – общего холестерина. По данным ЭНМГ, у 6 больных нормализовалась скорость проведения нервных импульсов, у 17 пациентов увеличилась скорость распространения возбуждения, лишь у 4 – скорость проведения импульсов не изменилась. У 100% пациентов отмечено значительное уменьшение нейропатических симптомов, у 2 пациентов произошло заживление язв. М.Х.Аль-Замиль, Е.В.Брежнева (2008 г.) обследовали 28 пациентов (17 женщин и 11 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст 55,8±1,7 года) с диагнозом «дистальная сенсомоторная ДПН нижних конечностей». Все пациенты страдали СД типа 2. Длительность заболевания (с момента манифестации) в среднем 13±1,4 года. Все больные получали Берлитион® 600 мг/сут в течение 3 мес. После курса лечения отмечено уменьшение степени выраженности нарушений всех видов чувствительности (причем более выраженный эффект наблюдался в ноцицептивной системе), снизилась выраженность моторного дефицита, наблюдался также регресс нейрофизиологических нарушений (по ЭНМГ). Е.А.Ковражкина (2012 г.) наблюдала 40 больных с ДПН, причем у 11 из них был демиелинизирующий патогенетический вариант заболевания. Всем больным назначались внутривенные капельные инфузии Берлитиона по 600 мг/сут в течение 14 дней. Эффективность лечения оценивалась по клиническим и ЭНМГ-данным. После проведения курса лечения отмечено достоверное улучшение состояния, а на ЭНМГ выявлена тенденция к улучшению в виде некоторого нарастания скорости распространения возбуждения и амплитуды М-ответов. Переносимость препарата Берлитион® была хорошей, ни в одном случае не было выявлено нежелательных реакций [21]. Для купирования болевого синдрома применяют антидепрессанты (прежде всего антидепрессант с выраженной антиноцицептивной активностью – амитриптилин) и некоторые антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин, габапентин) [22]. Для улучшения проводимости по нервным волокнам рекомендованы витамины группы В в виде биодоступных форм. При ортостатической гипотензии средствами выбора являются минералокортикоиды – флудрокортизон в дозе 0,1–0,2 мг 1–2 раза в день и стимулятор a-адренорецепторов мидодрин – средняя доза 2,5 мг 3 раза в день. Физиотерапия Цель физиотерапии заключается в уменьшении выраженности болевого синдрома, чувствительных, вегетативных расстройств, улучшении трофических процессов и кровообращения, проводимости нервов [15]. Применяются: • лечебная гимнастика (пассивная, активная); • при двигательных нарушениях – электростимуляция паретичных мышц, массаж, озокеритовые, парафиновые аппликации, грязелечение; • электрическое поле высокой частоты паравертебрально на область шейно-грудного или поясничного отделов позвоночника (курс лечения – 8–10 процедур); • лазеротерапия на болевые точки по ходу пораженных нервов (курс лечения – 10–12 процедур через день); • интерференционные токи на сегментарные зоны и конечности (курс лечения – 15–20 процедур); • ультразвук или ультрафонофорез (анальгина, гидрокортизона, эуфиллина) паравертебрально или по ходу пораженных нервов (курс лечения – 8–10 процедур); • бегущее магнитное поле на конечности (курс лечения – 10–15 процедур); • транскраниальная электростимуляция (курс лечения – 10–15 процедур); • при наличии вегетативных расстройств в конечностях применяют ванны (общие или местные вихревые). Санаторно-курортное лечение Проводится с учетом тяжести заболевания, хронизации процесса. При наличии двигательных и чувствительных нарушений больных целесообразно направлять на грязевые и бальнеогрязевые курорты, при преобладании в клинике болевого синдрома – на курорты с радиоактивными водами.

About the authors

N. V Shakhparonova

A. S Kadykov

References

Supplementary files