Taktika vedeniya pozhilykh bol'nykh s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa. Aktsent na tsitoprotektsiyu

Full Text

Р аспространенность стенокардии, инфаркта мио- карда (ИМ), сердечной недостаточности, артери- альной гипертонии (АГ) и безболевой ишемии миокарда повышается с возрастом. Стабильная стено- кардия встречается у 15-25% людей старше 70 лет. По- казатели смертности при остром ИМ, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности и наруше- ниях ритма значительно выше в популяции пожилых людей. Более чем в 50% случаев смерть лиц после 65 лет наступает от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС). Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у людей по- жилого возраста протекают тяжелее, чаще ведут к осложнениям, смертельному исходу, в каждом после- дующем пятилетии возраста смертность увеличивается на 100 тыс. населения в 2-2,5 раза. При анализе симптомов заболеваний у лиц пожило- го возраста и оценке состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) необходимо учитывать большое коли- чество анатомических и физиологических изменений, возникающих в течение жизни. В процессе старения ССС претерпевает сложные морфофункциональные изменения. К возрастным из- менениям в ССС можно отнести снижение активности симпатоадреналовой системы, уменьшение чувстви- тельности β-адренорецепторов к симпатическим влия- ниям, морфологические изменения артериол с утол- щением их стенки и сужением просвета, увеличение соотношения коллагена к эластину в сосудистой стен- ке с увеличением их ригидности в миокарде с развити- ем диастолической дисфункции, снижение способно- сти сосудов к эндотелийзависимой релаксации, умень- шение сердечного выброса, метаболические измене- ния миокарда, уменьшение емкости сосудистого русла, объема циркулирующей крови. Течение ИБС у пожилых имеет свои особенности. Это большая распространенность нетипичных форм заболевания, высокая частота безболевой ишемии миокарда, сочетание с АГ, наличие сопутствующих за- болеваний - сахарного диабета (который имеет тен- денцию способствовать скрытому течению ишемии миокарда), анемии, гипотиреоза, хронической об- структивной болезни легких, деформирующего остео- артроза, - высокая частота поражения других сосуди- стых бассейнов (сонных артерий, сосудов нижних ко- нечностей и др.). Особенности диагностики При подозрении на ИБС (стенокардию) у пожилых пациентов особое значение приобретает тщательный сбор анамнеза, принимая во внимание нарушения па- мяти, трудности в общении, малоподвижность, повы- шенную распространенность атипичной формы сте- нокардии. Нередко эквивалентом стенокардии может быть одышка. Желательно знакомство с имеющейся медицинской документацией: амбулаторными карта- ми, выписками из истории болезни, предыдущими электрокардиограммами, а также с перечнем прини- маемых лекарственных средств. У лиц пожилого возраста при эхокардиографии важно оценить состояние клапанного аппарата, и прежде всего аортального кла- пана, так как аортальный стеноз значительно усугуб- ляет течение ИБС. Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у по- жилых ограничено. Во-первых, людям пожилого воз- раста из-за наличия сопутствующих заболеваний лег- ких, опорно-двигательного аппарата, детренирован- ности трудно выполнять физическую нагрузку (ФН) на тредмиле и велоэргометрическую пробу до субмакси- мальной частоты сердечных сокращений. Во-вторых, исходные изменения комплекса QRST у пожилых ино- гда затрудняют интерпретацию индуцированной ФН динамики электрокардиографии, например, на фоне длительного приема сердечных гликозидов. Поэтому, если опрос и физикальное обследование не позволяют со всей определенностью поставить пожилому челове- ку диагноз ИБС, целесообразно назначение нагрузоч- ных визуализирующих тестов: эхокардиографии с фармакологической пробой, чреcпищеводной элек- тростимуляции, сцинтиграфии миокарда, при кото- рых влияние гипервентиляции и ФН на опорно-двига- тельный аппарат минимально. При плановых инвазив- ных исследованиях риск осложнений у пожилых по- вышен незначительно, поэтому возраст не должен слу- жить препятствием для направления больного на ко- ронароангиографию. Ранее считалось, что влияние медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в пожилом возрас- те невелико и можно говорить лишь о симптоматиче- ском лечении ССЗ у пожилых и старых больных. Между тем крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют, что возраст больного не является препятствием к активному медикаментозному и хи- рургическому лечению многих ССЗ: ИБС, АГ, стенози- рующего атеросклероза магистральных артерий, нару- шений ритма сердца. Учитывая, что абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пожилых выше, лечение ССЗ у них даже эффективнее, чем у лиц молодого и среднего возраста. Выделяют две главные цели в лечении больных со стабильной стенокардией. Первая - это улучшение прогноза путем профилактики развития ИМ и смерти (снижение частоты острых тромботических событий и риска развития сердечной дисфункции). Вторая цель - минимизация или устранение симптомов бо- лезни (антиангинальная терапия и инвазивное лече- ние). Медикаментозная терапия ИБС включает в себя при- менение антитромбоцитарных препаратов, липидо- снижающих, антиангинальных (антиишемических) средств и миокардиальных цитопротекторов. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) Прием антитромбоцитарных средств является обя- зательным компонентом лечения ИБС. Основным ан- титромбоцитарным препаратом остается ацетилсали- циловая кислота (АСК), в основе антитромбоцитарного действия которой лежит ингибирование цикло- оксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбокса- на А2. Эффективность этого препарата доказана в мно- гочисленных многоцентровых исследованиях [1-3]. Доза АСК должна быть минимально эффективной, что- бы обеспечить баланс между терапевтическим дей- ствием и возможными желудочно-кишечными побоч- ными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75 мг/сут. Длительный регулярный прием АСК больны- ми со стенокардией, особенно перенесшими ИМ, сни- жает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. Препаратом, составляющим реальную альтернативу АСК, является блокатор рецепторов аденозиндифосфа- та тромбоцитов клопидогрел [4]. Для больных пожило- го возраста важен низкий риск развития кровотечений при приеме клопидогрела, поскольку распространен- ность ССЗ в этой возрастной группе в несколько раз превышает аналогичный показатель для среднего воз- раста, а риск развития побочных эффектов при дли- тельной терапии выше в несколько десятков раз [5, 6]. Вместе с тем, несмотря на наличие показаний к приме- нению и очевидные преимущества, применение кло- пидогрела в старшей возрастной группе ограничено. Гиполипидемические средства К настоящему времени нет сомнений в том, что сни- жение уровня холестерина (ХС) плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значитель- ным уменьшением риска ССО, в том числе фатальных, а также снижением общей смертности. Среди всех ме- тодов лекарственной терапии ингибиторы редуктазы гидроксиметил-глютарового кофермента А (статины) наиболее эффективно снижают как уровень ХС, так и риск ССО. Терапию статинами лучше начинать с дозы 5-20 мг/сут (в зависимости от выбранного статина) и титровать ее до той, при которой удается достичь целе- вого уровня ХС липопротеинов низкой плотности до 2,0-2,5 ммоль/л в зависимости от степени риска. Если статины плохо переносятся и не позволяют до- биться контроля уровня липидов, то возможно сниже- ние дозы и присоединение ингибитора всасывания ХС эзетимиба. В настоящее время известно, что приме- нение эзетимиба дает дополнительное снижение ХС липопротеинов низкой плотности, однако приводит ли это к снижению риска ССО, требует уточнения. Статины снижают частоту развития ИМ приблизи- тельно на 20% и частоту всех сосудистых событий, включая мозговые, - на 15-25%. Частота побочных явлений, вызываемых статинами, в пожилом возрас- те не увеличивается, однако, поскольку степень риска выше, польза профилактики ССЗ значительнее по сравнению с более молодым контингентом. Поэтому указания о лечении статинами распространяются на все возрастные группы, и следует добиваться сниже- ния концентраций ХС до уровней-целей также и у пожилых людей. В скандинавском исследовании 4S, которое включало свыше 4 тыс. больных, принимав- ших симвастатин, 1021 больной был в возрасте стар- ше 65 лет, т.е. пациенты этой возрастной группы со- ставляли 23% общего числа наблюдаемых. Лечение симвастатином получали 50% обследованных, остальные больные получали плацебо. Авторы иссле- дования выявили, что статины так же эффективны в лечении пациентов старше 65 лет, как и в лечении более молодых больных. Американское общество кардиологов рекомендовало проводить лечение по- жилых людей статинами, поскольку в их возрасте лечение, бесспорно, приносит более ощутимую пользу в сравнении с более молодыми возрастными группами. Однако положительное воздействие статинов у лиц старшего возраста снижением риска только коронар- ных событий не ограничивается. Анализ результатов крупных исследований (большинство из них ретро- спективные) показал, что эти средства способны уменьшить и риск возникновения цереброваскуляр- ных событий, в том числе инсультов. Как известно, на- ряду с ИБС эти события - важнейшая причина инвали- дизации пожилых людей [7]. Клинические показания к назначению статинов при стабильной ИБС: постинфарктный кардиосклероз, инсульт в анамнезе, сахарный диабет, атеросклероз периферических артерий, пожилой возраст. Больным со сниженным ХС липопротеинов высокой плотности, повышенным уровнем триглицеридов, имеющим сахарный диабет или метаболический син- дром, показано назначение фибратов. Возможно со- вместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом следует конт- ролировать уровень креатинфосфокиназы в крови. Возможно также использование другого гиполипиде- мического препарата - никотиновой кислоты замед- ленного высвобождения. У больных, перенесших ИМ, присоединение омега-3- полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) в дозе 1 г улучшает прогноз и снижает риск внезапной смерти. β-Адреноблокаторы В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы (β-АБ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β-АБ, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были по- лучены при использовании бисопролола, метопро- лола замедленного высвобождения, небиволола, кар- ведилола. Доказано, что повышенное артериальное давление увеличивает темпы развития атеросклероза, является одним из главных факторов риска ИБС, поэтому эти две нозологические формы часто протекают в виде со- путствующих заболеваний (стенокардия, ИМ, арит- мия), что повышает риск развития осложнений и ле- тального исхода. Для лечения больных с ИБС наиболее обоснован вы- бор кардиоселективных препаратов, которые в отли- чие от неселективных в меньшей степени усиливают периферический вазоспазм, преимущественно блоки- руя β1-адренорецепторы сердца. β-АБ достоверно уменьшают частоту и продолжительность «немых» и болевых эпизодов ишемии миокарда при ИБС. В многоцентровых контролируемых исследованиях доказан благоприятный эффект β-АБ и тиазидных ди- уретиков на выживаемость больных АГ старших воз- растных групп. Подтверждена способность этих пре- паратов тормозить развитие и даже вызывать регресс гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Признаки сердечной недостаточности или перене- сенный ИМ - абсолютные показания к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на блокаторы рецепторов ан- гиотензина. Международные контролируемые иссле- дования дали неоднозначные результаты: если в исследованиях HOPE и EUROPA, в которых использовали, со- ответственно, рамиприл и периндоприл, было доказа- но положительное влияние этих препаратов на веро- ятность возникновения ССО, то в исследованиях QUIET и PEACE, в которых использовали, соответствен- но, квинаприл и трандолаприл, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. По-ви- димому, профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все ИАПФ. Применение ИАПФ целесообразно у больных со сте- нокардией в сочетании с АГ, сахарным диабетом, сер- дечной недостаточностью, бессимптомной дисфунк- цией ЛЖ или перенесенным ИМ. При отсутствии по- следних следует взвешивать ожидаемую пользу лече- ния и затраты/риск побочных эффектов [8]. Антагонисты кальция В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние антагонистов кальция (АК) на прогноз у больных со стабильной ИБС, хотя препараты этой группы, снижающие частоту сердечных сокраще- ний (верапамил), могут быть альтернативой β-АБ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенес- ших ИМ и не имеющих дисфункции ЛЖ. Антианги- нальным действием обладают две подгруппы АК - ди- гидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). АК широко используются при стабильной стенокар- дии. Снижая частоту приступов стенокардии и повы- шая толерантность к нагрузкам, АК существенно улуч- шают качество жизни больных [9]. Нитраты В настоящее время применяют три препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изо- сорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонги- рованного действия (до 6 ч) и значительного про- лонгированного действия (от 6 до 16, иногда до 24 ч). Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере не уступающим другим классам антиангинальных средств), однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания или толе- рантности). Нитраты в клинической практике назна- чают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6-8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимо- сти). Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно про- лонгированного действия 1 раз в сутки утром или ле- карственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь. Нитратоподобным действием и, следовательно, ан- тиангинальным эффектом обладает молсидомин. Пре- парат может быть использован для профилактики при- ступов стенокардии. Представитель нового класса антиангинальных пре- паратов - ингибиторов If-каналов клеток синусового узла - ивабрадин показал достаточно выраженный ан- тиангинальный эффект. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к β-АБ или при невоз- можности их применения из-за побочных эффектов. Появились данные о возможном усилении антиише- мического эффекта при добавлении ивабрадина к β-АБ в случае безопасности этой комбинации. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или перевести больного в I функциональный класс из более высокого при сохранении хорошего качества жизни. Если лечение не позволяет добиться умень- шения симптомов, то целесообразно оценить воз- можность проведения реваскуляризации миокарда. Она также оправдана, если пациенты отдают пред- почтение активному вмешательству перед фармако- терапией. Миокардиальные цитопротекторы Применение традиционных антиишемических средств имеет определенные ограничения и противо- показания, а также побочные эффекты. По-видимому, это связано с тем, что возможности терапии по этому направлению ограничены условиями функционирова- ния миокарда при ишемии, наличием других адапта- ционно-дезадаптационных процессов, оказывающих существенное влияние на кардиомиоциты (КМЦ) и миокард в целом [10]. На биохимическом уровне ИБС представляет собой несоответствие между уровнем потребления миокар- дом кислорода (субстрат окислительного фосфори- лирования для образования аденозинтрифосфата - АТФ) и объемом его доставки коронарным кровото- ком, а также нарушением β-окисления свободных ЖК (СЖК) в митохондриях КМЦ. Дисбаланс между по- требностью кислорода при окислении глюкозы и СЖК в сторону последних приводит к накоплению в митохондриях КМЦ большого количества недоокис- ленных активных форм СЖК, в результате чего еще больше усугубляется разобщение окислительного фосфорилирования, формируется внутриклеточный ацидоз, увеличивается проницаемость клеточных мембран и, как следствие, нарушается сократимость сердечной мышцы. Если ишемия сохраняется более продолжительное время, то наступает повреждение митохондриальных мембран, активизация лизосо- мальных ферментов и гибель КМЦ. Особый интерес представляют лекарственные сред- ства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. В последнее время возрос интерес к метаболическо- му направлению в лечении стабильных форм ИБС. Ме- таболическая терапия направлена на улучшение эф- фективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического ме- таболизма в КМЦ является важным и перспективным подходом к лечению больных с ИБС. Цитопротекция может осуществляться по следую- щим направлениям: торможение окисления СЖК (триметазидин, рано- лазин); усиление поступления глюкозы в миокард (рас- твор глюкоза-натрий-инсулин); стимуляция окисления глюкозы (L-карнитин); восполнение запасов макроэргов (фосфокреатин); улучшение трансмиокардиального транспорта NAD+/NADH (аминокислоты); открытие К+-АТФ-каналов (никорандил). В настоящее время наиболее изученным из миокар- диальных цитопротекторов препаратом с доказан- ным антиангинальным и антиишемическим действи- ем является триметазидин, реализующий свое влия- ние на клеточном уровне и воздействующий непо- средственно на ишемизированные КМЦ. Высокая эф- фективность триметазидина в лечении ИБС объ- ясняется его прямым цитопротекторным антиише- мическим действием. Триметазидин входит в амери- канские, европейские и российские рекомендации по лечению пациентов со стабильной стенокардией. В 2007 г. препарат вошел в европейские рекоменда- ции по вторичной профилактике у пациентов, пере- несших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Механизм действия триметазидина связан: с ингибированием 3-кетоацил-коэнзим-А-тиолазы, приводящим к снижению β-окисления ЖК и стиму- ляции окисления глюкозы; с оптимизацией функции миокарда в условиях ишемии за счет снижения продукции протонов и ограничения внутриклеточного накопления Na+ и Ca2+; с ускорением обновления мембранных фосфолипидов и защитой мембран от повреждающего действия длинноцепочечных ацильных производных. Указанные процессы помогают сохранить в КМЦ не- обходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Таким образом, противоишемическое действие три- метазидина осуществляется на уровне миокардиаль- ной клетки за счет изменения метаболических превра- щений, что позволяет клетке повысить эффективность использования кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции КМЦ [11]. Триметазидин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии в составе комбинированной ан- тиангинальной терапии для усиления эффективности β-АБ, АК и нитратов у больных, имеющих: впервые выявленную стенокардию напряжения; дисфункцию ЛЖ; хроническую сердечную недостаточность (ХСН); сахарный диабет; синдром слабости синусового узла; выраженные побочные эффекты на фоне лечения антиангинальными препаратами; в случае, когда традиционные антиангинальные препараты вызывают побочные эффекты; при невозможности достичь терапевтического эф- фекта гемодинамическими антиангинальными препаратами, - а также у лиц пожилого возраста. Важными моментами являются отсутствие противо- показаний, лекарственной несовместимости, а также хорошая переносимость препарата. Нежелательные реакции возникают очень редко и всегда слабо выра- жены. Это позволяет применять триметазидин лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний [11]. Нормализация энергетического метаболизма в КМЦ также является чрезвычайно важным и перспективным подходом к лечению больных с ИБС, осложнившейся развитием ХСН. Добавление к традиционной терапии больных с ХСН метаболического препарата тримета- зидина позволяет добиться более выраженной дина- мики клинических проявлений заболевания и явного улучшения морфофункциональных параметров серд- ца. Наряду с антиангинальными и антиишемическими эффектами триметазидин оказывает положительное влияние на сократительную функцию миокарда ЛЖ и снижает эктопическую активность сердца за счет уменьшения электрической нестабильности ишемизи- рованного миокарда [11]. Исследование ТРИМИ показало, что лечение триме- тазидином (Тримектал) приводит к уменьшению вы- раженности совокупности ишемических расстройств (кардиальных и экстракардиальных) у больных с рас- пространенными и клинически выраженными про- явлениями атеросклероза в большинстве случаев. Следует подчеркнуть дополнительные преимущества изучавшегося препарата: он хорошо переносится, в том числе в составе разнообразных лекарственных комбинаций, и благоприятно влияет на качество жиз- ни больных. Исследование ТРИМИ носило пилотный, открытый характер, в нем отсутствовала контрольная группа пациентов. Тем не менее оно выявило перспек- тивность применения препарата Тримектал (триме- тазидин) для коррекции множественных ишемиче- Механизм действия препарата Тримектал® МВ ских синдромов, в том числе и экстракардиальных (в частности, дисциркуляторной энцефалопатии) [12]. Механизм действия препарата Тримектал МВ приведен на рисунке. В ряде работ указывались данные о благоприятном воздействии препарата в случае ишемии головного мозга. Симптом головокружения часто встречается у больных пожилого и старческого возраста и может проявляться при целом ряде заболеваний и патологи- ческих состояний, таких как АГ, атеросклероз и др. На практике головокружение чаще всего бывает об- условлено периферическим и центральным кохлеове- стибулярным синдромом ишемического характера, т.е. острой или хронической ишемией разных отделов большого мозга, мозжечка, ствола мозга или лабирин- та (внутреннего уха). Ишемия головного мозга и лаби- ринта чаще возникает вследствие гемодинамической недостаточности кровообращения в вертебрально-ба- зилярной системе у пациентов с АГ и атеросклерозом, патологией брахиоцефальных и интракраниальных артерий [13]. Так, например, применение Тримектала с оценкой динамики субъективных симптомов, неврологической симптоматики при дисциркуляторной энцефалопатии показало достоверное положительное влияние на ре- гресс таких симптомов, как головная боль, общая сла- бость, нарушение сна, снижение работоспособности, утомляемость. Кроме того, 16 (57,1%) больных отмеча- ли стабильную нормализацию цифр артериального давления на фоне сочетанной с Тримекталом гипотен- зивной терапии. Препарат также способствовал вос- становлению гемодинамики с регрессом артериаль- ной и венозной дисциркуляции. Полученные данные позволяют рекомендовать этот препарат с целью лече- ния и профилактики развития хронической недоста- точности мозгового кровообращения [14]. Опыт применения Тримектала у больных с кохлеове- стибулярными синдромами продемонстрировал от- четливый положительный клинический эффект: уменьшилась выраженность головокружения, обусловленного ишемическими кохлеовестибулярными син- дромами центрального и периферического характера. При этом субъективные ощущения больных подкреп- лялись положительной динамикой состояния вестибу- лярной функции, выявляемой при повторном отонев- рологическом обследовании. Благоприятное терапев- тическое действие препарата, наиболее вероятно, об- условлено улучшением микроциркуляции внутренне- го уха на фоне стабилизации параметров центральной гемодинамики. Полученный исследователями опыт позволяет рекомендовать Тримектал для широкого применения у больных с головокружениями сосуди- стого генеза в госпитальной и амбулаторной практике [13, 15]. Таким образом, четкое представление о патофизио- логических механизмах повреждения миокардиаль- ных клеток в условиях ишемии и гипоксии, в основе которых лежат метаболические нарушения, обуслов- ливают необходимость включения антиоксидантов и антигипоксантов в комплексную терапию стабильных форм ИБС.

About the authors

I. A Komissarenko

O. M Mikheeva

References

Supplementary files