Vol 16, No 1 (2014)

Фармакотерапия является важнейшей задачей в лечении больных артериальной гипертонией (АГ). Подбор эффективного антигипертензивного препарата (АГП) или комбинации препаратов направлен не только на достижение контроля за уровнем артериального давления (АД) - большое значение для выбора имеют органопротективные эффекты, направленные на предупреждение, замедление прогрессии или обратное развитие поражения органов-мишеней.Изучение органопротективных эффектов АГП продолжается на протяжении уже более двадцати лет, они включены в список суррогатных точек в клинических исследованиях (КИ), и этот список продолжает пополняться. Так, к суррогатным точкам в последние годы были добавлены метаболические эффекты АГП: влияние на показатели углеводного, липидного, пуринового обмена, которые относятся к факторам риска и неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).Важное место среди АГП занимают блокаторы ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (РААС). Активация РААС оказывает множественные эффекты на сердечно-сосудистую систему, включая вазоконстрикцию, дисфункцию эндотелия, ремоделирование сосудов, и в результате играет роль главного фактора риска развития кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, которые составляют кардиоваскулярный континуум. Блокада РААС позволяет устранять эффекты ангиотензина (АТ) II и прерывать развитие или прогрессирование заболеваний. В экспериментальных исследованиях и КИ доказано, что блокада РААС уменьшает оксидативный стресс, воспаление и дисфункцию эндотелия. В КИ показаны также преимущества блокады РААС для предупреждения поражения органов-мишеней сердечно - сосудистой системы и прогрессирования заболеваний почек. В результате уменьшаются кардиоваскулярный риск и смертность.Несмотря на то, что ведется активный поиск новых классов препаратов, воздействующих на РААС, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) остаются наиболее востребованными в клинической практике лечения ССЗ и почечных заболеваний и демонстрируют доказанные органопротективные эффекты.

За последние 15 лет в России был пройден серьезный путь в изучении кальциноза аортального клапана (АК) и развивающегося на его основе аортального стеноза (АС), что делает честь отечественной медицинской школе. Однако термин «атеросклеротический порок сердца» настолько прочно въелся в сознание наших врачей, что его продолжают использовать не только в амбулаторных картах и историях болезни, но и в выступлениях на высоких собраниях, и в научных статьях. Между тем за рубежом атеросклеротическая гипотеза не только не поднимается, но никогда и не обсуждалась всерьез, за исключением редких случаев поражения АК у пациентов с тяжелой семейной гиперхолестеринемией. Там даже имеет хождение термин «кальцинирующая болезнь АК», континуум которой - от бессимптомного склероза створок до манифестного кальцинированного аортального стеноза (КАС) - постоянно изучается. Другими словами, советская концепция патогенеза не подтвердилась, и необходимо настроить российских кардиологов и терапевтов на современное понимание этой проблемы.В 2004 г. нами были опубликованы юбилейные статьи, посвященные столетию первой научной публикации об этом заболевании. Спустя десятилетие хотелось бы освежить знания о сенильном АС, но начать следует хотя бы с краткого напоминания о том, кем был первооткрыватель этого патологического процесса.

Ишемический инсульт (ИИ) является сложным многофакторным заболеванием с возможным наследственным компонентом. Эпидемиологические исследования показали, что в развитии ИИ важную роль также играют наследственные генетические факторы. Показана ассоциация полиморфных вариантов генов с риском развития инсульта в разных популяциях, в том числе в России. Многие исследования были сосредоточены на потенциальных генетических эффектах полиморфизмов генов аполипопротеина Е (АпоЕ) и метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) на риск возникновения ИИ. Тем не менее все еще существуют несоответствия полученных данных в разных популяциях по ассоциации полиморфизма генов АпоЕ и MTHFR с риском возникновения первого ИИ. В отличие от других регионов России московская популяция не была ранее изучена на предмет данных ассоциации и оценки шансов развития первого ИИ.Целью настоящего исследования было изучение распространенности разных вариантов полиморфизмов генов АпоЕ и MTHFR в московской популяции, а также ассоциации с развитием ИИ. Результаты нашего исследования свидетельствуют о возможно более выраженном влиянии на риск развития ИИ традиционных модифицируемых факторов риска, что делает еще более значимым контроль за уровнем артериального давления, холестерина и массой тела пациента. Также требуется проведение дальнейших исследований по выявлению значимых ассоциаций других факторов риска с генетическими детерминантами ИИ.

Современную кардиологическую практику трудно представить без ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Этот класс препаратов продемонстрировал свою эффективность на всех этапах развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - от артериальной гипертонии (АГ) до хронической сердечной недостаточности (ХСН). И это вполне естественно, поскольку ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в развитии ССЗ. На протяжении последнего десятилетия проведены многочисленные исследования, в которых изучалась клиническая эффективность ИАПФ при разных ССЗ. Результаты этих исследований нашли отражение в современных рекомендациях, согласно которым ИАПФ рекомендовано применять в лечении пациентов с АГ, диабетической нефропатией, стабильно текущей ишемической болезнью сердца (ИБС), острым и перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), ХСН. Вместе с тем практикующему врачу важно знать особенности отдельных представителей ИАПФ: опыт клинических исследований свидетельствует о предпочтительном назначении тех или иных ИАПФ в зависимости от клинической ситуации. Для решения данного вопроса необходимо опираться на доказательную базу. Одним из самых изученных в разных клинических ситуациях ИАПФ в России является представитель последнего (III) поколения данного класса - фозиноприл (Моноприл).

В последние годы пристальное внимание исследователей в разных областях клинической медицины привлечено к проблеме дефицита магния и его роли в формировании различных патологических состояний человеческого организма. Недостаток магния в организме человека сопровождает многие сердечно-сосудистые заболевания. С ним связывают дисфункцию эндотелия и дефицит эндотелиального оксида азота, которые способствуют развитию гиперхолестеринемии и атеросклероза сосудов, приводящих к развитию ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Препараты магния играют важную роль в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией, прежде всего благодаря их способности благоприятно влиять на имеющиеся факторы риска и снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний. При дефиците магния обеспечить его необходимое поступление только за счет изменения пищевого рациона невозможно, необходимо использование препаратов магния. По мере накопления знаний и проведения дополнительных мировых исследований спектр применения препаратов магния, без сомнения, будет существенно расширен.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) остается приоритетным направлением современной кардиологии. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении и профилактике, ОКС продолжает сегодня ассоциироваться с высоким уровнем инвалидизации и смертности. Смертность от сердечно-сосудистых причин сохраняет свои позиции как ведущей среди других причин смерти в индустриально развитых странах и, как ожидается, к 2020 г. станет основной причиной смерти и в большинстве развивающихся стран. В патогенезе развития ОКС ведущая роль принадлежит активации тромбоцитов. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии, включающей в себя ацетилсалициловую кислоту (АСК) и ингибитор P2Y12-рецепторов (как правило, клопидогрел), признано обязательным у больных с ОКС как в случаях проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧККВ), так и при консервативной тактике лечения. Вместе с тем у значительного числа больных, несмотря на регулярный прием данной комбинации антитромбоцитарных препаратов, отмечается отсутствие ожидаемого эффекта по предотвращению развития тромботических осложнений. Кроме того, назначение двойной антитромбоцитарной терапии сопряжено с риском геморрагических осложнений. Поиск новых антитромбоцитарных препаратов, способных оптимизировать терапию больных с ОКС путем повышения ее эффективности и безопасности, остается важнейшей задачей современной кардиологии. Несмотря на имеющиеся расхождения в экспертных оценках, можно с уверенностью сказать, что тикагрелор подтвердил свои позиции препарата выбора при лечении больных с ОКС как при инвазивной, так и при консервативной стратегии. Возможно, результаты новых исследований, проведенных у разных пациентов высокого риска сосудистых осложнений, расширят показания к применению тикагрелора и еще более укрепят его позиции как эффективного и современного антитромбоцитарного препарата.

Длительное время основной акцент в управлении СД делался на активном контроле показателей гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и гликированного гемоглобина (HbA1c). Однако в последние годы наряду с контролем стандартных показателей углеводного обмена особое внимание уделяется выраженности колебаний уровня глюкозы крови как фактору, ведущему к ухудшению прогноза СД. В настоящее время хорошо изучены механизмы отрицательного воздействия выраженной вариабельности гликемии на возникновение и прогрессирование осложнений. Многие из исследований показали, что сосудистые осложнения в основном или частично зависят от нарушений уровня гликемии, состоящих из 2 компонентов:хронической длительной гипергликемии;острой гипергликемии в виде пиков, сопровождающихся резкими падениями уровня сахара в крови. Результаты крупных исследований (DCCT, UKPDS) показывают, что мониторирование гликемии - важнейший инструмент управления лечением СД, позволяющий индивидуализировать терапию. Способ мониторирования уровня глюкозы также должен подбираться индивидуально.Индивидуальный подбор глюкометра, грамотность пациента в том, что касается целей самоконтроля, умения интерпретировать полученные результаты, тактики поведения в тех или иных ситуациях, - залог контролируемости текущего состояния больного и возможности прогнозирования течения заболевания.

В настоящее время мировая популяция переживает«неинфекционную эпидемию болезней цивилизации» XXI в., среди которых наибольшую тревогу вызывает прогрессирующий рост частоты гормонально-метаболических и психосоматических нарушений у современных мужчин (ожирение, сахарный диабет - СД типа 2, метаболический синдром - МС, дефицит гормона D, гипотиреоз, депрессии, хроническая боль, эректильная дисфункция - ЭД и т.д.). При этом все указанные заболевания, как правило, имеют выраженную тенденцию к прогрессированию при увеличении возраста мужчины и усилении его коморбидной отягощенности, что также является неотъемлемым атрибутом старения человека. С горечью следует признать, что современный человек стал стареть быстрее в среднем на 10-15 лет Ускоренное старение населения и приобретаемый с возрастом неблагоприятный коморбидный фон достоверно повышают риск развития у современных мужчин ЭД, которая сегодня рассматривается как клинический симптом, а не самостоятельное заболевание с доказанной общностью патогенеза с кардиоваскулярной патологией. В свою очередь, современная высокая распространенность кардиоваскулярных заболеваний, рост частоты ЭД, социальный и психологический дискомфорт современного мира обозначили эту Mutually reinforcing triad (взаимно потенцирующую триаду) главной проблемой здоровья мужчин в XXI в.