Arterial'naya gipertoniya i risk insul'ta

Full Text

А ртериальная гипертония (АГ) является главным фактором риска (ФР) развития как ишемическо- го, так и геморрагического инсульта. В Российской Федерации цереброваскулярные заболевания за- нимают 2-е место в структуре общей смертности насе- ления (23,4%). Кроме того, инсульт является лидирую- щей причиной инвалидизации населения, 1/3 пере- несших его больных нуждаются в посторонней помо- щи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельно- сти. К сожалению, показатель заболеваемости от ин- сульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличился за последние 10 лет более чем на 30%. Дан- ная проблема помимо медицинского аспекта имеет еще и социальное значение. Так, стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая ста- ционарное лечение, медико-социальную реабилита- цию и вторичную профилактику, составляет в нашей стране 127 тыс. руб. в 1 год, т.е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета: 499 тыс. случаев в 1 год) составляет 63,4 млрд руб. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере внутреннего валового продукта страны из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности насе- ления, составляют в России около 304 млрд руб. в 1 год. Поэтому вопросы профилактики инсульта являются важной медицинской и социальной задачей. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (4-я редакция, 2010 г.) подчеркивает- ся, что снижение артериального давления (АД) высокоэффективно как в первичной, так и во вто- ричной профилактике инсульта ишемического и геморрагического типов. Так, ретроспективный ана- лиз результатов 61 проспективного обсервационного исследования показал, что снижение систолического АД (САД) на 10 мм рт. ст. в долговременной перспективе способно снизить смертность от инсульта на 40%. У лю- дей среднего возраста снижение среднего САД даже на 2 мм рт. ст. может сопровождаться значительным сниже- нием смертности от инсульта (на 10%). При этом сниже- ние риска наблюдалось во всех возрастных группах, включенных в анализ, т.е. от 40 до 89 лет. Наименьший риск инсульта отмечается у больных, у которых удалось достигнуть и поддерживать целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт. ст. - для всех больных, менее 140/85 мм рт. ст. - для больных сахарным диабетом). Однако, если роль снижения АД не вызывает сомне- ний, то для уточнения способности разных классов ан- тигипертензивных препаратов (АГП) и их комбинаций снижать риск цереброваскулярных осложнений требу- ется проведение дальнейших исследований. В настоя- щее время внимание привлечено к двум из пяти основ- ных классов АГП как наиболее перспективным в плане профилактики инсультов - блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА) и дигидропиридиновым антаго- нистам кальция (АК). В частности, класс БРА в ряде ме- таанализов был достоверно лучше как «старых» клас- сов АГП (диуретиков и β-адреноблокаторов - β-АБ), так и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермен- та (ИАПФ) в плане профилактики цереброваскуляр- ных событий, притом что снижение АД было пример- но одинаковым на разных схемах лечения. Сходные данные получены и в отношении дигидропиридино- вых АК. Однако внутри других классов АГП есть отдель- ные представители с четко доказанным церебропротективным эффектом, например индапамид ретард среди диуретиков (исследование HYVET), периндо- прил и рамиприл среди ИАПФ (исследования PROGRESS и HYVET). В последние годы особое внимание привлечено к повышенной вариабельности АД, особенно долго- срочной, как дополнительного ФР развития инсульта у больных АГ. Так, в исследовании ASCOT-BPLA (Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure-Lo- wering Arm) было показано, что у пациентов с АГ ва- риабельность АД, прежде всего долгосрочная, является сильным предиктором инсульта (как ишемического, так и геморрагического) независимо от среднего уров- ня АД. При этом оказалось, что антигипертензивный эффект препаратов и их влияние на вариабельность АД не взаимосвязаны. В крупнейшем метаанализе (2010 г.) при сравнении влияния на долгосрочную ва- риабельность АД монотерапии соответствующим клас- сом АГП и плацебо обнаружено, что достоверно сни- жали вариабельность САД и диастолического АД между визитами только диуретики и АК. Однако, поскольку в настоящее время все приоритеты в отношении лече- ния АГ отданы комбинированной антигипертен- зивной терапии, гораздо больший интерес представ- ляет оценка влияния разных комбинаций АГП на дол- госрочную (visit-to-visit) вариабельность АД. При оцен- ке эффекта добавления АГП «B» к ранее назначенным любым другим антигипертензивным лекарственным средствам обнаружено, что только добавление дигид- ропиридиновых АК обеспечивает значительное и до- стоверное снижение вариабельности САД. Еще один важный дополнительный фактор, который повышает риск инсульта у больных АГ, - это пораже- ние органов-мишеней - ПОМ (сердца - гипертро- фия миокарда левого желудочка - ГМЛЖ, почек - мик- роальбуминурия - МАУ, сосудов - увеличение толщи- ны комплекса интима-медиа сонных артерий и др.). Так, известно, что у пациентов с эссенциальной АГ без исходных цереброваскулярных нарушений наличие ГМЛЖ, как по данным электрокардиографии, так и по данным эхокардиографии, значительно повышает риск цереброваскулярных событий (инсульта и тран- зиторных ишемических атак) вне зависимости от ве- личины АД и других ФР. При увеличении толщины комплекса интима-медиа сонных артерий риск ише- мических событий, как цереброваскулярных, так и ко- ронарных, в том числе смертельных, также возрастает. Риск инсульта достоверно выше у больных АГ с нали- чием МАУ по сравнению с пациентами без нее. Поэто- му в лечении больных АГ с ПОМ необходимо исполь- зовать АГП с органопротективными свойствами. По влиянию на регресс ГМЛЖ у трех классов АГП (ИАПФ, БРА и АК) выявлен так называемый класс-эф- фект. У диуретиков и β-АБ класс-эффект в отношении регресса ГМЛЖ отсутствует. Однако диуретик индапа- мид ретард имеет уникальный для этого класса АГП кардиопротективный эффект: он способен уменьшать ГМЛЖ. Липофильные β-АБ (бисопролол, небиволол, метопролол) также вызывают регресс ГМЛЖ, в отличие от гидрофильных (атенолол). По способности уменьшать МАУ в плане класс-эф- фекта нет равных ИАПФ и БРА. Однако нефропротек- тивный эффект выявлен у отдельных представителей других классов АГП, например у дигидропиридиново- го АК лерканидипина и диуретика индапамида ретард. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 1 | 5 В плане вазопротекции класс-эффект констатирован у АК и ИАПФ. Хотя имеется несколько небольших ис- следований о том, что целый ряд представителей клас- са сартанов (лозартан, валсартан, телмисартан, канде- сартан, олмесартан) обладает вазопротективными свойствами. Таковые свойства выявлены у высокосе- лективных β-АБ, например небиволола, метопролола сукцината, диуретика индапамида ретард. Все эти дан- ные нашли отражения в рекомендациях по лечению АГ, в которых подчеркивается важность правильного вы- бора АГП в лечении больных с наличием ПОМ. Еще одним важным дополнительным ФР развития инсульта является избыточный утренний подъем АД. В этой связи в последние годы особое внимание привлечено к АГП так называемой сверхпродолжи- тельности действия, т.е. тем, которые действуют более 24 ч. К ним относятся, например, диуретик индапамид ретард, ИАПФ периндоприл, БРА телмисартан и лозар- тан. Назначение этих препаратов позволяет более на- дежно контролировать АД в ранние утренние часы. В настоящее время все приоритеты в лечении АГ отданы комбинированной терапии. Согласно совре- менным подходам комбинированная терапия многим больным АГ показана уже на старте лечения. Комбина- цию двух АГП в низких дозах назначают пациентам с высоким или очень высоким риском сердечно-сосуди- стых осложнений, т.е. с наличием у них ПОМ, метабо- лического синдрома, сахарного диабета, ассоцииро- ванных клинических состояний, трех и более допол- нительных ФР (Российские рекомендации по диагно- стике и лечению АГ, 2010). При этом предпочтитель- ным является назначение фиксированных комбина- ций. К преимуществам комбинированной терапии, в том числе и на старте лечения, относят тот факт, что в большинстве случаев назначение препаратов с разны- ми механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД у большего числа больных, а с другой - минимизировать количество побочных эф- фектов. Комбинированная терапия также позволяет подавить контррегуляторные механизмы повышения АД, усилить органопротективные эффекты. Все это в совокупности способствует в большей степени сниже- нию риска осложнений, в том числе цереброваскуляр- ных. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению (на 24%, по данным соответствующего мета- анализа) и, следовательно, способствует более надеж- ному контролю АД в пределах целевых значений, что и обусловливает более низкую вероятность развития ин- сульта. Под «вторичной профилактикой» понимают профилактику повторного инсульта, если у пациента уже был ранее инсульт (ишемический или геморраги- ческий), или профилактику первого инсульта после транзиторной ишемической атаки (ТИА). Риск возник- новения ишемического инсульта после перенесенной ТИА в 12 раз выше по сравнению с пациентами того же пола и возраста без ТИА. Значение вторичной профи- лактики в последние годы значительно возросло, по- скольку в России достигнуты успехи в снижении смертности от инсульта и, следовательно, увеличилось число выживших больных, нуждающихся уже во вто- ричной профилактике. Роль снижения АД до целевого уровня во вторичной профилактике инсульта, как ишемического, так и ге- моррагического, в настоящее время не вызывает со- * мнений. Однако так же, как и для первичной профи- лактики инсульта, преимущества тех или иных классов АГП нуждаются в дальнейшем изучении. К сожалению, доказательная база, касающаяся профилактики по- вторного инсульта, очень мала и включает всего 5 ис- следований. В двух из них препаратом исследования был диуретик индапамид, и в них же получены впечат- ляющие результаты о снижении риска повторного ин- сульта. В исследовании PATS монотерапия индапами- дом 2,5 мг в течение двух лет против плацебо у пожи- лых пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе обес- печила достоверное снижение риска инсульта на 31%. В широко известном исследовании PROGRESS индапа- мид использовался как 2-й препарат в добавление к пе- риндоприлу. И если в общей группе (монотерапии пе- риндоприлом и комбинированной терапии периндо- прил + индапамид) снижение риска повторного ин- сульта составило 28%, то на фоне комбинированной терапии периндоприл + индапамид риск повторного инсульта снизился на 43%. Результаты этих двух иссле- дований легли в основу американских рекомендаций по вторичной профилактике инсульта 2011 г. В отли- чие от российских и европейских рекомендаций в них отмечено: «Имеющиеся данные указывают, что диуре- тики или их комбинация с ИАПФ являются предпочти- тельными во вторичной профилактике инсульта (класс I; уровень доказательности A)» . Таким образом, АГ является главным ФР развития как первого, так и повторного инсульта ишемического или геморрагического типа. Задача №1 в профилактике инсульта у больных АГ - это достижение целевого уровня АД. Большое значение имеет правильный вы- бор АГП с учетом его дополнительных свойств, в том числе органопротективных, способности снижать ва- риабельность АД, а также наличия доказательной базы в плане церебропротекции.

About the authors

O. D Ostroumova

V. M Fomina

References

Supplementary files