Znachenie populyatsionnykh issledovaniy stabil'noy stenokardii v opredelenii riska neblagopriyatnogo prognoza, svyazannogos osobennostyami techeniya zabolevaniya

Full Text

В последнее время неуклонно возрастает интерес к эпидемиологическим исследованиям сердеч- но-сосудистых заболеваний, поскольку изучение структуры факторов риска (ФР), способствующих раз- витию и прогрессированию этой патологии, а также распределения разных вариантов течения ишемиче- ской болезни сердца (ИБС) позволяет с большей точ- ностью определить наиболее перспективные направ- ления в диагностике, лечении и профилактике заболе- вания. Большинство российских клинических иссле- дований ИБС и, в частности, стабильной стенокардии (СС) содержит значительную эпидемиологическую часть, которая официально указывается в протоколе исследования. Первым эпидемиологическим описани- ем популяции больных с СС были результаты прове- денного в 2001 г. международного исследования ATP Survey (Angina Treatment Parrent). В российском сег- менте этого исследования изучены течение, ФР и осо- бенности терапии у 1653 больных с СС [1, 2]. Именно тогда стало понятно, что популяция больных с СС весь- ма разнородна. Значительные различия в течении, структуре ФР, тяжести заболевания и организации ле- чебных мероприятий были отмечены у пациентов, проживающих в России, и у больных с СС других евро- пейских стран. Причина такой разнородности в боль- шей степени заключалась в существенной разнице ор- ганизационно-методических подходов к регистрации, наблюдению и лечению больных, обусловленной структурой системы здравоохранения в этих странах. Географический фактор не имел существенного значе- ния, поскольку изучалась популяция больных, прожи- вающих в Европе. В последующем довольно большое число исследователей обращались к изучению популя- ции больных с СС, в том числе с определением эпиде- миологических особенностей этой категории боль- ных [3-6]. Практически все исследования были про- спективными, некоторые имели ретроспективную часть, обусловленную поставленными задачами, в большинстве из них проводилась рандомизация для последующего клинического наблюдения за группами пациентов и получения определенных выводов о влиянии на течение и прогноз заболевания при использо- вании того или иного вида терапии. Исследования в большинстве были клиническими и содержали развер- нутую клинико-эпидемилогическую характеристику изучаемой популяции, полученную на этапе скрининга [4, 5, 7-9]. Однако попытки проанализировать полу- ченные результаты единичны, сравнению подвергают- ся данные двух, иногда трех эпидемиологических ис- следований, что не позволяет обрисовать общую кар- тину. Одним из инструментов, дающих возможность оценить эпидемиологическую характеристику популя- ции пациентов с той или иной патологией и качество проводимой терапии, является регистр - организован- ная система сбора информации об определенной кате- гории пациентов. С учетом согласованного мнения экспертов-кардиологов в 2010 г. стартовал всемирный регистр больных со стабильной ИБС (The prospective observational LongitudinAL Registry oF patients with sta- ble coronary arterY disease - CLARIFY). Исследование яв- ляется проспективным, срок наблюдения составит 5 лет [10]. Тем не менее в настоящее время рекоменда- ции по диагностике, лечению и профилактике сердеч- но-сосудистых заболеваний базируются на положе- ниях, разработанных европейскими или американски- ми кардиологами с учетом особенностей структуры ФР и течения заболевания в европейской или американ- ской популяции больных. Совершенно очевидно, что экстраполировать эти данные на российскую популя- цию больных в полной мере невозможно, хотя бы из- за выраженной климатической гетерогенности. Мне- ния экспертов по этому поводу отсутствуют, исследо- ваний, связывающих целесообразность и эффектив- ность современных медикаментозных вмешательств в разных климатических зонах, нет. В связи с этим пред- ставляется актуальным проведение популяционных исследований на региональном уровне для выяснения особенностей течения заболевания с учетом климати- ческого фактора, что позволит учитывать его влияние на прогноз и, исходя из этого, максимально оптимизи- ровать лечебно-диагностические и профилактические мероприятия. Материалы и методы Проводимое нами эпидемиологическое исследова- ние было организовано для уточнения особенностей структуры ФР, течения и степени тяжести СС в опреде- ленной климатической зоне. Чтобы иметь полное пред- ставление об отличительных признаках изучаемой ко- горты больных, мы сочли необходимым сравнить полу- ченные данные с уже определенными и опубликован- ными представлениями об особенностях СС в России. Для получения максимально полной и достоверной ин- формации об эпидемиологической характеристике по- пуляции больных с СС был проведен систематический анализ исследований, содержащих клинико-демогра- фическую характеристику. В соответствии с методоло- гией проведения подобных анализов были решены сле- дующие неизбежно возникающие проблемы. Во-пер- вых, для получения статистически значимых выводов в анализ включены исследования, результаты которых опубликованы в научно-медицинских изданиях, т.е. публикационное смещение составило 100%. Во-вторых, для уменьшения клинической гетерогенности из анали- за были исключены исследования, включавшие опреде- ленный контингент больных. В частности, исследова- ние IQOLAN - российский сегмент, ставившее своей приоритетной задачей изучение влияния перехода от рутинной нитратной терапии к применению нитратов с оптимальным фармакокинетическим профилем [11]. В анализ не вошло исследование ПАРАЛЛЕЛЬ, включав- шее больных с СС только II и III функционального клас- са (ФК), с изначально низкой эффективностью терапии β-адреноблокаторами [7]. Крупное высокодоказатель- ное исследование BEAUTIFUL - российский сегмент, изучавшее влияние терапии инновационным препара- том ивабрадин на прогноз и выживаемость больных с ИБС и СС, также не могло быть использовано в нашем анализе, поскольку в нем изучался контингент больных с исходной клинически значимой дисфункцией мио- карда левого желудочка [12, 13]. Результаты ATP Survey (Angina Treatment Parrent), проведенного в 2001 г., не были использованы в силу его давности, тем более что исследование ПЕРСПЕКТИВА [6] в 2010 г. уже показало существенные различия в эпидемиологической харак- теристике популяции больных с СС, произошедшие за 9 лет. В оставшихся пяти исследованиях были незначи- тельные различия в методологии получения эпидемио- логических данных, тем не менее для проведения систе- матического анализа некоторая вариабельность каче- ства разработки и проведения исследований является допустимой. Таким образом, систематический анализ проведен по результатам многоцентровых ретроспек- тивных и проспективных исследований без значимых различий в их длительности с зарегистрированным эпидемиологическим протоколом [3, 5-7, 9, 14]. При из- учении географической составляющей выявлено, что подавляющее большинство городов, в которых прово- дился отбор больных, располагается в европейской ча- сти России, хотя и имеются единичные указания на го- рода Дальневосточного региона. Тем не менее климати- ческая гетерогенность исследуемой когорты остается неучтенной. Исследование региональной популяции проводи- лось на базе лечебных учреждений стационарного и амбулаторного типа с последовательным включением пациентов с верифицированным диагнозом СС. На каждого пациента заполнялась унифицированная ре- гистрационная форма, содержащая параметры, по ко- торым в дальнейшем предполагалось оценивать эпиде- миологические особенности данной когорты больных. На 647 (36,2%) пациентов карты были заполнены во время их пребывания в стационаре, 63,8% всех карт за- регистрировано на амбулаторном приеме. Всего было заполнено 1789 регистрационных карт, в статистиче- скую обработку вошли 1345. Диагноз СС в подавляю- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 1 щем большинстве случаев (95,1%) был установлен на основании типичного болевого синдрома разной сте- пени выраженности. Признаки безболевой ишемии на электрокардиограмме или в результате суточного мо- ниторинга сердечного ритма дополнительно были вы- явлены у 37,9% включенных в исследование пациентов. Средний возраст исследуемой когорты составил 65,6±3,5 года, минимальный возраст - 47 лет, макси- мальный - 82 года. Незначительное преимущество в распределении по половому признаку было у мужчин: 57,2%, женщины составили 42,4%. Стоит отметить, что довольно значительное число участников исследова- ния находились в возрастном коридоре от 51 до 60 лет (29%). Данное обстоятельство имеет значение с эконо- мической точки зрения: так как это работающий кон- тингент, затраты на лечение и реабилитацию таких па- циентов будут более существенными. В целом же рабо- тающий контингент составил 19,1%. Среди обследо- ванных преимущество составили лица пенсионного возраста (51,2%), при этом работающих пенсионеров было 399 (29,7%) человек. Данный факт учитывался также с позиций экономической целесообразности, поскольку в этом случае общее число работающих лиц как пенсионного, так и непенсионного возраста со- ставляет 48,8%. Инвалидность по поводу сердечно-со- судистой патологии имели 333 (24,6%) человека. В це- лом данные по социальному статусу пациентов, вклю- ченных в наше исследование, не имели существенных отличий от данных, полученных в других исследова- ниях. Исключение составляют лишь показатели инва- лидности, которые в нашем исследовании были значи- тельно ниже (24,6% vs 39,2% в исследовании АЛЬТЕРНАТИВА [11]; 24,6% vs 60,9% в исследовании ПЕРСПЕКТИВА [9]). Причины такого распределения установить достаточно сложно, однако можно предпо- ложить, что это связано с несвоевременным обраще- нием пациентов за медицинской помощью, недоста- точной оценкой степени тяжести заболевания леча- щими врачами, издержками диспансерного наблюде- ния за данной категорией больных. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica for Windows и Statistica v.6. Для проведения метаанализа использованы возможности компьютерной програм- мы Review Manager v. 5.1. Исследование одобрено неза- висимым междисциплинарным Комитетом по этиче- ской экспертизе ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государст- венный медицинский университет» Минздрава России. Результаты и обсуждение Сравнительная оценка клинико-демографической характеристики больных с СС, полученная в результате систематического анализа и собственного эпидемио- логического исследования, представлена в табл. 1. Средний возраст больных с СС в европейской популя- ции не имеет достоверных отличий от среднего воз- раста пациентов, проживающих в Приморском крае (62,4±0,61 vs 65,6±3,5). Обращает на себя внимание, что длительность заболевания также практически одина- кова: 7,3±0,42 года в первом и 7,3±0,1 во втором случае. Что касается ФК СС, то здесь распределение больных имеет существенные различия. Так, I ФК СС, по данным анализа, встречается несколько чаще, чем в нашем ис- следовании (5,5% vs 2,1%). II ФК, по данным анализа, ди- агностирован у 64,1% больных, а по данным нашего ис- следования - у 27,2% (р=0,001). С такой же достовер- ностью различается и частота встречаемости III ФК СС: 27,2% vs 52,1%. Так же достоверно различалась частота встречаемости IV ФК - по данным анализа, она соста- вила 12,5%, а по данным нашего исследования - 1,5% (р=0,01). В целом течение СС в популяции больных Приморского края характеризуется большей тя- жестью, поскольку более высокий III ФК встречается чаще, а наиболее благоприятный I ФК - существенно Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей эпидемиологических исследований Показатель Данные анализа исследований, % (n=9543) Данные собственного исследования, % (n=1345) Достоверность различий, p Возраст, лет 62,4±0,61 65,6±3,5 0,11 Длительность ИБС, годы 7,3±0,42 7,3±0,1 н/д ФК СС I 5,55 2,1 0,08 II 64,1 27,2 0,001 III 27,5 52,1 0,001 IV 12,05 1,5 0,01 ФК ХСН по NYHA I 21,2 21,05 н/д II 52,9 42,4 0,04 III 23,5 37,5 0,06 IV 3,86 1,009 0,02 ИМ в анамнезе 48,5 39,7 0,06 АГ 85,6 67,4 0,01 СД 17,01 14,9 0,31 Курение 19,36 18,01 0,68 Индекс массы тела, значение 28,2±0,3 27,1±0,9 0,61 реже, чем у больных с СС европейской части России. Степень сопутствующих функциональных нарушений, выраженная в дисфункции миокарда левого желудоч- ка, определяемая как хроническая сердечная недоста- точность (ХСН), в популяции больных Приморского края не имеет достоверных отличий от данных, полу- ченных в систематическом анализе. Практически с одинаковой частотой встречаются бессимптомная дисфункция миокарда или I ФК ХСН по NYHA (New York Heart Association): 21,2% vs 21,05%. Немного чаще в европейской популяции больных встречается II ФК ХСН по NYHA - 52,9%, в нашем иссле- довании эту степень функциональных нарушений имеют 42,4% (р=0,04). III ФК ХСН по NYHA чаще диагно- стирован в популяции больных с СС Приморского края - в 37,5%, а по данным анализа - в 23,5%, однако разница недостоверна (н/д); р=0,06. IV ФК ХСН по NYHA среди пациентов европейской части России встречался у 3,86%, в нашем исследовании - у 1,009% (р=0,02). Таким образом, большую степень функцио- нальных нарушений, вызванных хроническим течени- ем СС, имеют больные европейской части России, по- скольку высокие III и IV ФК ХСН у них встречаются значительно чаще. Указание на инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, по данным систематического анализа, зарегистрировано у 48,5%, в то время как в нашем ис- следовании больных, перенесших ИМ, было 39,7%, од- нако эта разница хоть и существенна, но недостаточно достоверна (р=0,06). Тем не менее это не позволяет кон- статировать, что острая коронарная патология у паци- ентов в Приморском крае встречается несколько реже, чем в европейской популяции, так как нет возможности сравнить давность перенесенного ИМ. При анализе ФР, имеющих существенное влияние на течение и прогноз СС, выявлено, что они встречаются практически с одинаковой частотой. Так, по данным анализа, сахарный диабет (СД) диагностирован у 17,01% пациентов, а в нашем исследовании таких боль- ных было 14,9% (р=0,31). Более 2/3 больных имели из- быточную массу тела, при этом индекс массы тела как в европейской популяции, так и среди больных в При- Попу ляционные исследования Таблица 2. Риск неблагоприятного прогноза, связанный с особенностями течения стабильной стенокардии в модели фиксированного эффекта Мантеля-Гензеля Собственные данные Данные анализа Относительный риск Относительный риск Подгруппы Cобытия Всего Cобытия Всего Доля, % M-Г, фикс. эффект, 95% ДИ M-Г, фикс. эффект, 95% ДИ I ФК ХСН по NYHA 283 1345 2923 9543 10,2 0,60 (0,53-0,69) 0,05 0,2Влияние меньше 1 5 20Влияние больше I ФК СС 28 1345 529 9543 2,3 0,36 (0,25-0,53) II ФК СС 365 1345 6117 9543 19,6 0,21 (0,18-0,24) II ФК ХСН по NYHA 570 1345 5048 9543 12,8 0,65 (0,58-0,74) III ФК СС 700 1345 2624 9543 5,5 2,86 (2,55-3,21) III ФК ХСН по NYHA 504 1345 2242 9543 6,2 1,95 (1,73-2,20) IV ФК СС 20 1345 1149 9543 5,0 0,11 (0,07-0,17) IV ФК ХСН по NYHA 14 1345 368 9543 1,6 0,26 (0,15-0,45) АГ 906 1345 8168 9543 11,7 0,35 (0,31-0,39) ИМ в анамнезе 533 1345 4621 9543 12,3 0,70 (0,62-0,79) Курение 242 1345 1847 9543 6,7 0,91 (0,79-1,06) СД 200 1345 1623 9543 6,1 0,85 (0,73-1,00) Всего (95% ДИ) 16 140 114 516 100 0,72 (0,69-0,75) Всего событий 4365 37259 Гетерогенность между группами = 1413,92, df=11 (p<0,00001), точность измерений = 99% Тест для предельного эффекта: Z=15,57 (p=0,00001) морском крае достоверно не различался (28,2±0,3 vs 27,1±0,9). Курение как ФР, по данным систематического анализа, зарегистрировано у 19,36%, а в нашем исследо- вании - у 18,01% без достоверных различий (р=0,61). Следует отметить, что сочетание СС и артериальной ги- пертензии (АГ) значительно чаще встречалось у паци- ентов европейской части России (85,5%), в то время как у больных в Приморском крае СС сочеталась с АГ у 67,4%, что достоверно ниже (р=0,01). В этом плане си- туация в Приморском крае выглядит более благопри- ятной, так как коморбидная патология является суще- ственным фактором, обусловливающим как тяжесть за- болевания, так и большую частоту сердечно-сосуди- стых катастроф и фатальных кардиоваскулярных собы- тий. Однако, с другой стороны, довольно низкая часто- та встречаемости АГ у больных с СС может свидетель- ствовать о недостаточном и несвоевременном выявле- нии этой сопутствующей патологии, что, в свою оче- редь, требует большей активности врачей в диагности- ке повышенного артериального давления. Как известно, частота встречаемости более высокого ФК СС и сопутствующей дисфункции миокарда вместе со значительной распространенностью ФР сопряжена с неблагоприятным влиянием на прогноз этого забо- левания. При проведении метаанализа может быть определен относительный риск (ОР) негативного влияния тех или иных факторов на прогноз жизни. В основу представленного метаанализа положено сравнение суммарных данных некоторых параметров, взятых в пяти изученных нами исследованиях, и дан- ных, полученных в собственном когортном исследова- нии (табл. 2). В соответствии с представленным прото- колом в региональной популяции больных с СС опре- деляется более благоприятная ситуация по влиянию исследуемых параметров на прогноз заболевания, свя- занный с их распространением. Частота регистрируе- мых сопутствующих функциональных нарушений I, II и IV ФК ХСН в модели фиксированного эффекта Ман- теля-Гензеля (М-Г) связана со снижением ОР для ис- следуемой когорты пациентов с СС. ОР негативного прогноза, обусловленный частотой встречаемости I, II и IV ФК СС, также ниже в собственном исследовании. ОР, связанный с частотой встречаемости сопутствую- щей АГ в региональной популяции больных, состав- ляет 0,35 (0,31-0,39), СД - 0,85 (0,75-1,0), анамнестического ИМ - 0,7 (0,62-0,89). Частота встречаемости III ФК СС и ХСН связана с большим ОР для изучаемого контингента: 2,86 (2,55-3,21) и 1,95 (1,73-2,2) соответственно. Таким об- разом, они оказывают наиболее существенное нега- тивное воздействие и увеличивают суммарный риск влияния совокупности исследуемых параметров на прогноз в региональной и общероссийской популя- ции больных. Выводы Популяция больных с СС в Приморском крае харак- теризуется большей тяжестью патологического про- цесса и меньшей коморбидностью. Степень выражен- ности функциональных нарушений и распространен- ность ФР значительных отличий от европейской по- пуляции больных не имеют. Выявленная в нашем ис- следовании значительная распространенность ФР, влияющих на прогноз, в некоторой степени свидетель- ствует о недостаточном внимании к их адекватной коррекции. Распространенность основных парамет- ров тяжести и течения СС ассоциируется с риском не- благоприятного прогноза, что необходимо учитывать при разработке стандартов лечения и профилактики. Популяционные исследования позволяют получать до- стоверную информацию о степени тяжести СС, рас- пространенности наиболее значимых ФР, особенно- стях течения этого заболевания, что позволит оптими- зировать диагностический процесс, программы лече- ния и профилактики.

About the authors

E. V Solyanik

E. V Eliseeva

B. I Gel'tser

E. V Efitsenko

References

Supplementary files