Izmeneniya organov i tkaney polosti rta pri zabolevaniyakh serdechno-sosudistoy sistemy i soedinitel'noy tkanii ikh lekarstvennoy terapii

Abstract

Болезни сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани часто сопровождаются разными изменениями со стороны органов и тканей полости рта.Знание кардиологами, ревматологами и стоматологами изменений со стороны органов и тканей полости рта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани, а также возможного влияния лекарственной терапии этих заболеваний на состояние полости рта позволит улучшить качество оказания медицинской помощи, а следовательно, и жизни пациентов.

Full Text

В системе взаимоотношений врачей-интернистов, в том числе и кардиологов, с другими специали- стами наименее изученными являются аспекты Возможные изменения со стороны органов и тканей полости рта при разных заболеваниях При наличии артериальной гипертензии неих взаимодействия с врачами-стоматологами. Во-первых, это связано со структурным расположением го- родских и областных стоматологических клиник, изо- лированных от других лечебных учреждений. Во-вто- рых, следует отметить взаимную недооценку измене- ний со стороны органов и тканей полости рта при раз- ных заболеваниях внутренних органов и под влиянием лекарственной терапии этих заболеваний. Вместе с тем часто причиной обращения пациента к стоматологу является наличие соматической патоло- гии. С другой стороны, наличие определенных измене- ний со стороны органов и тканей полости рта и соот- ветствующая консультативная помощь стоматолога могут помочь интернисту в диагностике и адекватном лечении пациента. Болезни сердечно-сосудистой системы и соедини- тельной ткани часто сопровождаются разными изме- нениями со стороны органов и тканей полости рта. редко наблюдается возникновение геморрагических пузырей на слизистой оболочке (СО) полости рта. Пу- зыри разных размеров с геморрагическим содержи- мым чаще появляются на СО мягкого неба, боковых поверхностях языка, СО щек по линии смыкания зубов. Пузырь возникает внезапно вследствие разрыва мелко- го сосуда, часто во время еды, увеличивается в разме- рах, вскрывается - и остается эрозия, покрытая белова- тым налетом, располагающаяся на гиперемированном фоне СО. Эпителизация эрозии наступает спонтанно, в зависимости от ее размеров, через 3-7 дней. Среди других клинических проявлений в полости рта при ар- териальной гипертензии следует указать на отек языка и других участков СО. Может отмечаться цианоз СО губ, языка, щек, дна полости рта, нередко сопровож- дающийся чувством жжения. При ишемической болезни сердца часто отме- чаются цианоз СО полости рта, трещины, эрозии и даже язвы, иногда кровоизлияния, сухость и отек языка. Выявляются десквамативный глоссит, иногда - глубо- кие трещины, гиперплазия нитевидных и грибовид- ных сосочков, кровоизлияния в сосочках и сосочко- вых структурах языка. СО полости рта при хрониче- ской ишемической болезни сердца может быть блед- ной, сухой, истонченной и легко травмируется зубами или грубой пищей. В период острого инфаркта миокарда наряду с циа- нозом СО полости рта на ней обнаруживаются трещи- ны, эрозии и даже язвы, иногда кровоизлияния. Воз- можно наличие десквамативного глоссита, иногда имеются глубокие трещины, гиперплазия нитевидных и грибовидных сосочков. Язык может быть ярко-крас- ным или малиновым, могут появляться боль и жжение, что может вызывать дискомфорт при приеме пищи и разговоре. При мелкоочаговом инфаркте могут иметь место сухость языка, отек. При хронической сердечно-сосудистой недо- статочности СО полости рта бледная, сухая, истонче- на, легко травмируется зубами или грубой пищей. Па- циенты часто предъявляют жалобы на затрудненный прием пищи, мучительную боль во рту, жжение языка, появление язв. Язвенно-некротические изменения СО и подслизистой клетчатки характерны для хрониче- ской болезни сердца IIБ и III стадий. При осмотре в полости рта обычно определяются одна или несколько язв на разных участках (боковые поверхности языка, СО щек, дна полости рта, неба). Яз- вы имеют неровные края, дно покрыто серовато-бе- лым некротическим налетом. Характерно отсутствие выраженной воспалительной реакции в окружающей ткани. Отмечается десквамация нитевидных сосочков (полированный язык). Слюна вязкая, часто бывает не- приятный запах изо рта. В результате некротического распада возможно раз- витие тяжелых кровотечений. Появлению трофиче- ских язв способствуют травмы, причиненные зубами, протезами, таблетированными лекарственными пре- паратами. Описаны некротические изменения СО рта с поражением челюстных костей, образованием сквоз- ных дефектов щеки. При длительном существовании трофических язв существует риск их малигнизации. Острая ревматическая лихорадка часто сопро- вождается катаральным воспалением десен с их вали- кообразным утолщением и выраженным сосудистым рисунком. СО полости рта может быть бледной и ане- мичной, при наличии приобретенного порока сердца становится цианотичной. Характерно появление афт при хронических рецидивирующих афтозных стома- титах. Пораженность зубов отличается наличием пред- кариозных меловых пятен и множественного кариеса, чаще осложненного. При приобретенных пороках сердца часто вы- является цианоз СО в сочетании с синюшностью крас- ной каймы губ. Могут отмечаться жжение, сухость во рту, неприятные ощущения при приеме пищи. При врожденных пороках сердца во время осмотра паци- ента возможно выявление пороков развития органов и тканей полости рта. В состав малых клинических критериев инфек- ционного эндокардита входят геморрагические вы- сыпания (петехии) на коже и СО (симптом Лукина). Кроме того, на СО полости рта при инфекционном эн- докардите могут развиваться вирусные заболевания, язвенно-некротический стоматит Венсана, гнойнич- ковые заболевания, грибковые поражения. В основе диффузных заболеваний соедини- тельной ткани (ДЗСТ) лежит генерализованное по- ражение. Изменение кожи и СО полости рта имеется практически у всех пациентов и характеризуется тре- мя стадиями: отеком, уплотнением и атрофией. Отек СО полости рта наблюдается преимущественно в области языка и щек. СО белесоватая или может приобре- тать ярко-красный цвет. В стадии атрофии появляются новые местные симптомы склеродермии: СО атрофи- рована, истончена, бледна, легкоранима, отмечаются изъязвления. На языке - налет беловатого цвета, воз- можно укорочение языка, уменьшение его объема и ограничение подвижности. Симптом укорочения уз- дечки языка может иметь диагностическое значение на ранней стадии заболевания. Отмечается выраженная атрофия сосочков, и внешне язык приобретает вид лакированного. Типична для ДЗСТ мигрирующая форма десквамативного глоссита. На СО могут появляться длительно не заживающие эрозии и яз- вы. На лице, СО губ, иногда языка и твердого неба могут быть телеангиэктазии. В результате выраженных атро- фических явлений наблюдается резкое истончение губ. Кожа лица атрофична, возможны боли и дискомфорт в височно-нижнечелюстном суставе, ограничение откры- вания рта. Поражение твердых тканей зубов чаще бывает выражено клиновидными дефектами. При ДЗСТ частым симптомом является выраженная сухость во рту, что может даже затруднять речь, прием пищи, создавать условия для развития воспалительных изменений СО полости рта. При ДЗСТ возможно развитие синдрома Шегрена (Съегрена), или «сухого синдрома», при котором ха- рактерно аутоиммунное поражение слюнных желез. При морфологическом исследовании в слюнных желе- зах выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация паренхимы с исходом в атрофию. Параллельно разви- ваются фибриноидный некроз стенок мелких прото- ков, пролиферация и гипертрофия дуктального эпите- лия с образованием миоэпителиальных островков и облитерацией выводных протоков. Для распознавания синдрома Шегрена используют триаду признаков: сухой кератоконъюнктивит, ксеро- стомию и/или паренхиматозный паротит, наличие за- болевания, в патогенезе которого участвуют ауто- иммунные реакции. Присутствие первых двух призна- ков позволяет поставить диагноз «сухой синдром», «бо- лезнь Шегрена» (первичный синдром Шегрена), нали- чие всех трех признаков - «синдром Шегрена» (вто- ричный синдром Шегрена). Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) - хроническое воспалительное заболевание экзокрин- ных желез, прежде всего слюнных и слезных, с посте- пенным развитием их секреторной недостаточности в сочетании с разными системными проявлениями. Для клинической картины болезни Шегрена харак- терны следующие изменения со стороны органов и тка- ней полости рта: рецидивирующий паротит или посте- пенное увеличение слюнных желез, сухость СО полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пристеночного, кариеса зубов. Одним из ведущих симптомов является ксеростомия, проявляющаяся в первую очередь при жевании и гло- тании. Из-за отсутствия слюны с ее бактерицидным действием часто развиваются трещины губ, гингивит, язвенный стоматит, кариес зубов. К возможным ослож- нениям относятся инфицирование и развитие лимфо- саркомы слюнных желез. Увеличение околоушных слюнных желез (паренхи- матозный паротит) может сопровождаться болями, по- вышением температуры тела. Для диагностики воз- можно проведение сцинтиграфии слюнных желез и сиалографии (расширение выводных протоков, нали- чие полостей более 1 мм). Характерно снижение сек- реции слюны после стимуляции аскорбиновой кисло- той (или другими стимуляторами) менее 2,5 мл за 5 мин. В биоптатах слюнных желез нижней губы вы- являются очагово-диффузная или диффузная лимфо- плазмоклеточная инфильтрация в сочетании с атро- фией железистой ткани. В дебюте системной красной волчанки (СКВ) при наличии высокой активности процесса в полости рта возможно появление гиперемированных и отечных пя- тен, кровоизлияний, пузырных и пузырьковых высыпа- ний, которые достаточно быстро трансформируются в эрозии, покрытые фибринозным налетом. К характер- ным проявлениям СКВ относится энантема - резкая ги- перемия (огненно-красная) всей СО полости рта. При длительном течении СКВ наиболее характерным является поражение красной каймы губ. Выделяют 4 кли- нические формы поражения: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно-язвенную и глубокую. При типичной форме красная кайма губ инфильтри- рована, очагово или диффузно темно-красная. Очаги (овальные или в виде ленты) покрыты гиперкератоти- ческими плотно прикрепленными чешуйками. При по- пытке их удаления возникают боль и кровоточивость. В центре поражения отмечается атрофия. Форма поражения красной каймы губ без клинически выраженной атрофии характеризуется слабо выражен- ной инфильтрацией и наличием телеангиэктазий. Для эрозивно-язвенной формы характерны выра- женное воспаление, эрозии, язвы, трещины, участки гиперкератоза. При глубокой форме очаг поражения представляет собой узловатое образование, выступаю- щее над красной каймой, на его поверхности отме- чаются эритема и гиперкератоз. При длительном пора- жении красной каймы губ при СКВ существует риск развития рака губы (до 6% случаев). В полости рта возможно поражение СО щек по ли- нии смыкания зубов, реже развиваются изменения на небе, языке, других участках. На СО полости рта возможно появление очагов за- стойной гиперемии с явлениями гиперкератоза в виде помутнения эпителия. В центре очага - атрофированная поверхность, покрытая нежными белыми точками и по- лосками, нередко расположенными в виде частокола, по периферии очага отмечается ободок гиперкератоза. Позднее точки и полоски появляются и по периферии очага. При активном воспалении и травматизации воз- можно образование в центре очага эрозии или язвы. После их заживления могут оставаться атрофия и рубцы. Поражение твердых тканей зубов проявляется изме- нением цвета, тусклостью, меловыми пятнами, частым некрозом эмали с пигментацией от бледно-желтого до черного цвета с локализацией в пришеечной области. При внешнем осмотре типичным при СКВ является наличие «бабочки» на щеках и крыльях носа. Сыпь на скулах (фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению по направле- нию к носогубной зоне) и язвы в полости рта (изъ- язвления СО полости рта или носоглотки, обычно без- болезненные) относятся Американской ревматологи- ческой ассоциацией к диагностическим критериям СКВ. Нередко отмечается увеличение поднижнече- люстных лимфатических узлов. Во время внешнего осмотра пациента с системной склеродермией наблюдается маскообразность лица, первоначально за счет плотного отека, а затем индура- ции и частичной атрофии тканей: отмечаются кисето- образные морщины вокруг рта, уплотнение и натяже- ние кожи, амимичность лица, симптом кисета за счет стягивания ротового отверстия уплотненной кожей, заострение черт лица, неполное смыкание век. При хроническом течении системной склеродермии нередки телеангиэктазии, которые локализуются пре- имущественно на лице, СО губ, иногда языка и твердо- го неба, на груди, спине, конечностях. У некоторых больных наблюдается одновременное поражение СО (хронический конъюнктивит, атрофи- ческий или субатрофический ринит, стоматит, фарин- гит) и желез. Возможно сочетание системной склеро- дермии с синдромом Шегрена. При склеродермии особенности проведения стомато- логических манипуляций связаны с ограничением от- крывания рта в результате уплотнения тканей. При про- ведении анестезии необходимо учитывать степень скле- розирования СО и мышечной ткани и вводить препарат медленно, в небольших количествах - для предупрежде- ния разрывов тканей и отслоения надкостницы. Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими болезненными язвами на СО рта и половых органов, воспалительным поражением глаз (увеит). Первым и наиболее частым признаком является рецидивирую- щий афтозный стоматит. Крайне болезненные, обыч- но множественные афты локализуются на СО губ, щек, языка, глотки. Язва заживает в течение нескольких дней или недель без грубых рубцовых изменений. При ревматоидном артрите (РА) изменения со стороны органов и тканей полости рта могут быть схо- жи с изменениями при ДЗСТ. Может меняться цвет зу- бов, сквозь истонченную эмаль просвечивается дентин желтовато-белыми пятнами. Режущие края зубов под- вергаются разрушению и активному стиранию. В тол- ще СО полости рта могут возникнуть васкулиты, под- слизистые кровоизлияния с наличием прозрачной пленки (создается впечатление вскрывшегося пузыря), сквозь которую просвечивают петехии. Суставной синдром при РА может сопровождаться и поражением височно-нижнечелюстных суставов, которое сопро- вождается болью и неприятными ощущениями в обла- сти суставов, скованностью, ограничением раскрыва- ния рта, припухлостью и покраснением кожи над су- ставом. Часто при РА развивается синдром Шегрена. Развитию остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава могут способствовать неправильное зубо- протезирование, изменение состояния жева- тельной мускулатуры. Ведущим патогенетическим фактором является несоответствие между нагрузкой и выносливостью хрящевой ткани сустава. Появление краевых костных разрастаний (остеофиты и экзосто- зы) на головке нижней челюсти может сопровождать- ся появлением боли, которая усиливается при движе- нии нижней челюсти. Лечение поражений височно- нижнечелюстного сустава должно быть комплексным и неразрывным с лечением основного заболевания (РА, остеоартроз). Для дисплазии соединительной ткани характерны дисморфии челюстной лицевой области: аномалии при- куса, готическое небо, ассиметрия лица, гипотелоризм. Влияние лекарственной терапии Появление у пациента жалоб и изменений со стороны органов и тканей полости рта возможно и вследствие проводимой лекарственной терапии заболеваний сер- дечно-сосудистой системы и соединительной ткани. В первую очередь это относится к антигипертен- зивным препаратам. Так, наиболее серьезным осложнением применения ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента является возможность раз- вития ангионевротического отека лица, губ, языка. Среди других побочных эффектов у препаратов этой группы отмечаются сухость во рту, нарушение вкусо- вой чувствительности (периндоприл, моэксиприл, фо- зиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, бена- зеприл, лизиноприл), стоматит (каптоприл, энала- прил, рамиприл, зофеноприл, спираприл), глоссит (эналаприл, моэксиприл, зофеноприл), гиперплазия десен (каптоприл), повышенная чувствительность или воспаление СО щек (рамиприл). Сухость во рту и нарушения вкусовых ощущений от- носятся к нежелательным явлениям, не относящимся к серьезным. Однако при необходимости длительного приема препарата (например, антигипертензивного) и выраженности этих симптомов может потребоваться смена лекарственного средства. Рис. 1. Гипертрофический гингивит у пациента с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца на фоне приема антагонистов кальция. Рис. 2. Кровоточивость десен при длительном приеме НПВП. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, телмисартан, эпросартан, валсартан, кандесартан) и моноксидин также могут вызывать развитие ангионев- ротического отека лица, губ, языка. Прием диуретиков часто сопровождается сухостью во рту, а употребление гидрохлоротиазида может усугубиться еще и развити- ем сиалоденита. Прием β-адреноблокаторов может сопровождаться сухостью во рту и изменениями вкуса. Наиболее значимыми побочными эффектами селек- тивных блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, лацидипин, нимодипин, верапамил, дил- тиазем) являются гиперплазия десен (кровоточивость, болезненность, отечность) и гипертрофический гин- гивит (рис. 1). Также возможны сухость во рту, извра- щение вкуса или нарушение вкусовых ощущений (ам- лодипин, дилтиазем), стоматит (амлодипин). К побочным эффектам селективных агонистов ими- дазолиновых рецепторов (моноксидин и рилменидин) относятся сухость во рту и кожная сыпь. Появление вы- раженной сухости во рту характерно для клонидина (клофелина). Применение метилдопы может сопровождаться вос- палением слюнных желез, сухостью во рту, изъязвле- нием или почернением языка, развитием аллергиче- ских реакций вплоть до развития синдрома Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Коррекция дислипидемии также может сопровож- даться развитием побочных эффектов со стороны ор- ганов и тканей полости рта. Чаще всего эти изменения могут наблюдаться при назначении аторвастатина, к ним относятся сухость во рту, потеря вкусовых ощуще- ний, глоссит, хейлит, кровоточивость десен, эрозивно- язвенные поражения СО полости рта. При использова- нии других препаратов этой группы возможно появле- ние сухости во рту (ловастатин), нарушение вкусовых ощущений (симвастатин), развитие аллергических ре- акций (розувастатин) - ангионевротического отека и крапивницы. Применение нитратов сублингвально или в виде до- зированного спрея может сопровождаться сухостью во рту и ощущением жжения языка. Употребление нитра- тов внутрь также сопровождается сухостью во рту, воз- можны гиперемия лица и развитие кожных аллергиче- ских реакций. Повышенная кровоточивость десен, удлинение вре- мени кровотечения, а также развитие кровотечения после хирургического вмешательства отмечаются при использовании ацетилсалициловой кислоты, клопидо- грела, тиклопидина, варфарина, нефракционирован- ного гепарина, низкомолекулярных гепаринов (надро- парин кальция, далтепарин натрия, эноксапарин нат- рия, бемипарин натрия, репиварин натрия), фондапа- ринукса натрия, ривароксабана, дабигатрана этексила- та, абциксимаба и эптифибатида. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза, про- урокиназа) также может быть причиной развития дес- невых кровотечений. Применение амиодарона может сопровождаться на- рушением вкуса и металлическим привкусом во рту, при длительном приеме отмечается сероватая или го- лубоватая пигментация кожи, возможно развитие экс- фолиативного дерматита, фотодерматита, сенсорных периферических нейропатий и аллергических реак- ций. При развитии в результате длительного приема амиодарона нарушений функции щитовидной железы изменения со стороны органов и тканей полости рта могут соответствовать клинической картине, наблю- даемой при гипотиреозе или тиреотоксикозе. При приеме пропафенона возможно изменение вкуса, су- хость и горечь во рту. Следует помнить и о возможных побочных эффек- тах лекарственных препаратов, применяемых для лечения ДЗСТ и заболеваний суставов. Для иммуносу- прессоров (аминохинолиновые препараты, цитоста- тики) и глюкокортикостероидов характерно угнете- ние иммунитета, проявляющееся замедлением зажив- ления ран и снижением устойчивости к инфекциям. Возможна повышенная кровоточивость при длитель- ном приеме вследствие развития тромбоцитопении. Терапия цитостатиками (метотрексат, азатиоприн и др.) может сопровождаться развитием язвенного сто- матита и гингивита. При приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) отмечаются сухость во рту и сто- матит, возможна повышенная кровоточивость (удли- нено время кровотечения); рис. 2. Необходимо пом- нить, что применение местных форм НПВП, содержа- щих кетопрофен и диклофенак, может вызвать разви- тие у пациента фотодерматита на открытых участках тела, к которым относится и область височно-ниж- нечелюстного сустава. Знание кардиологами, ревматологами и стоматолога- ми изменений со стороны органов и тканей полости рта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и со- единительной ткани, а также возможного влияния ле- карственной терапии этих заболеваний на состояние полости рта позволит улучшить качество оказания меди- цинской помощи, а следовательно, и жизни пациентов.